臂丛神经损伤的诊治

臂丛神经损伤的诊治Diagnosis and treatment of Brachial Plexus安徽省红十字铜陵医院骨科江建平2007春一 .臂丛 N的功能解剖临床可简单地归纳为三 “5”法则 ,即五个神经根 ,有五部分行程 ,最后分出五大分支。臂丛由 C5 C8及 T1的前支构成，有时C4或 T2亦参与其构成而称为前置型（Prefixed)或后置型 (Postfixed)。臂丛神经在锁骨中点后方比较集中。根 干 股 束56781中下外内后肌皮正中尺桡腋（ C5,6）（ C5-T1）（ C8,T1）（ C5,6）C6C8T1C7C5三 5 法 则上支（ C5-T1）胸长 N前锯肌肩胛上 N冈上冈下胸前外侧 N胸前内侧 N臂内侧皮 N胸背 N背阔肌 C7 前臂内侧皮 N五大神经的功能M S R肌皮 N 三肱（喙肱、肱二 头 肌、肱肌）屈肘前臂 桡侧 桡 骨膜（ C78）肱二 头 肌（ C56）正中 N 前臂以下屈肌（除尺 侧 腕屈肌）、拇短屈肌的浅 头 及第 1， 2引状肌 屈腕 桡侧 三个半手指食中指中末 节尺 N 手的内在肌 、拇短屈肌的深 头、 环 小指的屈指深肌、尺 侧 腕屈肌手背尺 侧 、 环 小指掌 侧 一个半 、前臂内 侧 （腕上 5CM以下 )桡 N 伸肌群（伸肘、腕、指） 前臂后 侧 、手背的桡侧虎口区肱三 头 肌（ C67)腋 N 三角肌（肩外展） 肩部（三角肌表浅区 ）以下的臂外 侧二 .臂丛神经损伤的诊断分四个步骤判断有无臂丛神经损伤 通常所指臂丛神经损伤是指闭合性损伤 ,除外切割伤。 符合以下条件之一者 ,可以诊断臂丛神经损伤 :A:出现五大神经中任何两支及以上 N损伤。B:出现五大神经中任何一支合并前臂内侧 皮神经损伤者。（由于该神经起点位置较高所决定）确定损伤位于锁骨上 or下 肩胛上 N是上干的最高分支，支配冈上、冈下肌，是区分臂丛根和干的标志，如果出现该 N损伤，那定位一定在锁骨上。 前锯肌是由 C5-C7发出分支共同组成的胸长 N支配的，所以如果临床检查发现有 ”翼状肩胛 ”，则一定是锁骨上臂丛损伤。 由外侧束发出的胸前外侧 N支配胸大肌的锁骨头（ C5/6)，由内侧束发出的胸前内侧 N支配胸大肌的肋胸头（C8/T1） ,由后束发出的胸背 N支配背阔肌。此三个神经分支均起点较高，若临床出现背阔肌和胸大肌收缩无力，肌萎缩则判断损伤位于锁骨上。组合定位诊断要以优势 N为基础 ,确定根干束支的具体位置 肌皮 N: 肌皮 +正中 外侧束 正中 N: 正中 +桡 N C8根 桡 N: 桡 N+腋 N 后束 腋 N: 腋 N+肌皮 上干 尺 N: 尺 N+桡 N T1根根性撕脱伤的鉴别诊断神经的电生理检查肌电图（ EMG）是将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图，来判断 N、 M所处的功能状态。有四种图形。 电静息 ：正常肌松弛状态没有兴奋，不产 生电位，描记图形呈一直线，称。 单纯相 ：肌肉轻收缩时，呈单个或多个运动单位电位，称。 混合相 ：中度收缩时，有些电位相互重叠干扰，有些仍可见清晰的单个电位，称。 干扰相 ：最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱，互相干扰，称。 神经损伤 3W后， EMG呈现失神经支配的纤颤、正相电位。神经损伤修复后随着神经功能的逐渐恢复，纤颤和正相电位逐渐减少甚至消失，并出现新生电位，逐渐转为复合电位，直到恢复为混合相和干扰相肌电图。 另外 EMG还可通过测定 N传导速度（单位时间内传导神经冲动的距离）。正常四肢周围神经传导速度一般为每秒 40 70m，而神经损伤时， N传导速度减慢，甚至在 N断裂时为 0。SEP（体感诱发电位）刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态。如臂丛 N损伤， EMG测定感觉 N传导速度比较困难，可以从头部记录诱发电位，以提高诊断的准确性。根性撕脱伤伤情严重 ,修复困难,预后不佳 ,其特点如下 有昏迷史 剧痛 可伴有锁骨或其他上肢带骨骨折 出现 Horner氏征，提示下干根性撕脱伤 前锯肌、菱形肌麻痹 特殊检查 :(a)神经轴突反射（血管扩张反应） (b)组胺反应 (c)颈髓造影 (d)EMG:体感诱发电位 SEP（ ）和感觉神经动作电位 SNAP（ +）提示有根性撕脱伤。三 .治疗原则臂丛神经损伤后观察病情最长可为 1.5-2年 ,若无恢复迹象 ,要考虑进行显微外科治疗。节后损伤短缩 2-5CM可直接吻合短缩 5CM以上需做游离 N移植短缩 5-8CM做神经移植可不带血管短缩 8CM以上需用带血管的 N移植节前损伤需行 N移位术人体可供移位的 N有 :膈 N颈丛运动支副 N肋间 N（ 345）对侧的 C7根不可逆损伤进行晚期功能重建可供移植的神经有：腓肠 N前臂内侧皮 N 颈丛感觉支尺 N四 .分娩性臂丛 N损伤（产瘫）诊断 高龄产妇 有难产史 巨大胎儿