第八社会医疗保险的医疗服务管理

第八章 社会医疗保险的医疗服务管理本章主要学习内容：一、政府在社会医疗保险中的作用二、社会医疗保险的 医疗服务管理* 1第八章 社会医疗保险的医疗服务管理本章重点和难点：o 重点： “三个目录 ”、 “两个定点 ”、“一个结算办法 ”的主要内容。o 难点： 医疗费用报销的计算。 Date 2第八章 社会医疗保险的医疗服务管理一、医疗保险市场存在的问题二、政府在医疗保险中的职能和作用三、政府对社会医疗保险的管制第一节 政府在医疗保险市场中的作用（ P40）Date 3第八章 社会医疗保险的医疗服务管理一、医疗保险市场存在的问题1、医疗市场存在的问题（不完全竞争） 卖方垄断权力的存在 信息严重不对称 （医生和病人之间、医院和政府、社保部门之间） 第三方付费， 病人的费用意识不强 弱可替代性 无形资产的高含量Date 4第八章 社会医疗保险的医疗服务管理2、医疗保险市场存在的问题o 逆向选择o “道德损害 ”下的医疗保险需求o 风险选择o 三角交换关系Date 5第八章 社会医疗保险的医疗服务管理（ 1）制定医疗保险政策（ 2）筹集和分配医疗保险基金（ 3）组织医疗保险工作（ 4）设计和规范医疗保险市场n 建立医疗保险制度n 确定全民保障水平n 决定医疗保险市场采纳的模式n 确定医疗保险的规模、发展速度二、政府在社会医疗保险市场中的作用Date 6第八章 社会医疗保险的医疗服务管理（ 5）促进和协调医疗保险市场的发展 被保险人 医生、医院 社保部门（ 6）监督和控制医疗保险市场的运行（ 7）参与和弥补医疗保险市场的不足（ 8）医疗保险基金的保值与增值（ 9）立法工作Date 7第八章 社会医疗保险的医疗服务管理三、政府对社会医疗保险的管制1、政府管制的内容（ 1）对参保人的管理（ 2）对 医生的管理医生职业和职责的特点： 医生与病人的信息非对称问题 病人与医生间的委托 代理关系 医生诱导需求 医生行业的自我管理结构Date 8第八章 社会医疗保险的医疗服务管理（ 3）对 医院的管理 质量管制：营业执照的发放、政府的确认、中介机构的鉴定， 医疗设施和服务项目的管制 医院的服务价格管制 服务利用的审查制度Date 9第八章 社会医疗保险的医疗服务管理（ 4）对医疗保险诊疗项目管理（ 5）对药品的管理n 制定 国家基本医疗保险药品目录 n 限定药品价格Date 10第八章 社会医疗保险的医疗服务管理政府管制的内容（ 6）对医疗保险定点零售药店的管理（ 7）对医疗保险基金的管制（ 8）对医疗保险费用结算的管理 （ 9）对医疗保险业务的管理（ 10）对医疗保险信息系统的管理Date 11第八章 社会医疗保险的医疗服务管理2. 政府管制的方法（ 1）强制计划避免 “ 逆选择 ” ，遵循 “ 大数原理 ”（ 2） 公共提供（ 3） 价格补贴直接财政补贴、税收优惠、免税（ 4） 特许投标制度控制成本、提高效率Date 12第八章 社会医疗保险的医疗服务管理3.政府管制需达到的目标（ 1）提高全民医疗保障水平；（ 2）提高医疗质量、控制医疗价格；（ 3） 提高医疗资源的利用率；（ 4） 保证医疗公平和均衡发展；（ 5） 实行国民收入再分配 ,降低贫富差距。Date 13第八章 社会医疗保险的医疗服务管理4. 政府管制改革的措施和发展方向（ 1）转变政府职能，加强公共卫生管理；（ 2）发展社区卫生服务，提高疾病预防水平；（ 3） 保障卫生投入，确定政府法定卫生投入水平； （ 4）由当地政府主管部门实施行业监管；（ 5）把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、维护群众利益作为医院管理的核心内容；（ 6）规范医疗秩序，强化质量评价。Date 14第八章 社会医疗保险的医疗服务管理o 基本医疗保障简介o 政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理o 政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围、费用结算的管理o 政府对社区卫生服务管理o 社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）第二节 社会医疗保险的医疗服务管理Date 15第八章 社会医疗保险的医疗服务管理一、基本医疗保障简介1.基本医疗保障的定义是指在一定历史条件下，国家或地区根据生产力发展水平和各方面的承受能力，从 卫生资源的实际拥有状况 和增进目标人群的健康状况出发，在确定的基本健康保障原则和范围内， 尽最大能力为全体目标人群提供基础性医疗保健服务 。Date 16第八章 社会医疗保险的医疗服务管理2.基本医疗保障界定的原则o 公平性原则o 经济可供原则根据当地经济水平， “量入为出 ”o 适宜性原则（ 1）与国家的医学科技水平相适应（ 2）与人们的基本医疗需求相适应o 成本 效益原则预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯Date 17第八章 社会医疗保险的医疗服务管理3.基本医疗保障的范围和内容o 基本医疗范围： 基本的用药、技术、服务o 基本医疗具体内容：（ 1）国家基本医疗保险药品目录；（ 2）基本医疗保险诊疗项目范围；（ 3）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准。Date 18第八章 社会医疗保险的医疗服务管理二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理（一）定点医疗机构的审定与管理1.法制法规 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知 劳社部发 1999 14号Date 19第八章 社会医疗保险的医疗服务管理2.定点医疗机构的定义定点医疗机构 是指 经统筹地区劳动保障行政部门资格审定 ，并经社会保险经办机构确定，与社会保险经办机构签订合同，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。Date 20第八章 社会医疗保险的医疗服务管理3.定点医疗机构审查和确定的原则o 方便参保人员就医并便于管理；o 兼顾专科与综合、中医与西医；o 注重发挥社区卫生服务机构的作用；o 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；o 合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。Date 21第八章 社会医疗保险的医疗服务管理4.可以申请定点资格的医疗机构o 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；o 中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；o 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；o 诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；o 专科疾病防治院（所、站）；o 经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。Date 22第八章 社会医疗保险的医疗服务管理5.定点医疗机构应具备的条件o 符合区域医疗机构设置规划；o 符合医疗机构评审标准；o 遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；o 严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；o 严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。Date 23第八章 社会医疗保险的医疗服务管理6.申请定点医疗机构需提供的材料（ 1）执业许可证副本；（ 2）大型医疗设备清单；（ 3）上一年度业务情况；（ 4）符合医疗机构评审标准的证明材料；（ 5） 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（ 6）劳动行政部门规定的其他材料。Date 24第八章 社会医疗保险的医疗服务管理7.定点医疗机构与社保经办机构的协议内容o 服务人群、服务范围、服务内容、质量；o 医疗费用结算方法；o 医疗费用支付标准；o 医疗费用审核与控制；o 协议期限 一般为 1年；o 任何一方违反协议， 对方均有权解除协议，但须提前 3个月通知对方和有关参保人 ，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。 Date 25第八章 社会医疗保险的医疗服务管理8.其他条款o 第七条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。o 第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。Date 26第八章 社会医疗保险的医疗服务管理o 第九条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择 3至 5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括 1至 2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。 Date 27第八章 社会医疗保险的医疗服务管理o 第十条 参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定 1年后提出更改要求， 由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。o 第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。 Date 28第八章 社会医疗保险的医疗服务管理o 第十三条 参保人员在 不同等级 的定点医疗机构就医， 个人负担比例可有所差别 ， 以鼓励参保人员到基层就医。 参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。 o 第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。 定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐