脑血管病病房的诊断和治疗ppt课件

病房的诊断和治疗病房治疗的组织和实施 完整的治疗必须包括 3个环节 急性期治疗是挽救生命，最大限度减少由于处理不当或因为合并症所带来的不利后果； 功能康复，原则上应尽早进行，达到使功能恢复到最佳状态； 二级预防，针对不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗，防止复发。上述 3个环节，互为因果，构成一个环形连锁，缺一不可。住院的目的快速确诊详细评价早期康复适当治疗防治并发症出院计划持续随访、监测心理调整急性期治疗的临床评价 建议急性脑血管病的病人评价应包括内科和神经科、危险因素、合并症和影响出院决定的社会家庭因素。每一方面的内容全部应当在病历中注明。 短暂性脑缺血发作（ TIA） TIA应该作为急症处理，早期治疗以防发展为脑卒中。持续服药仍发生 TIA或轻微缺血性卒中的人群，往往更容易复发卒中。TIA患者在一些情况下很有可能复发，包括：高度狭窄的血管供血区与症状相符、症状反复出现。在此情况下，需快速评估、合理治疗。 TIA的发作时间颈内动脉系统 TIA平均发作 14分钟椎基底动脉系统 TIA平均发作 8分钟多在 1小时内缓解，最长不超过 24小时 寻找 TIA的病因，制定预防方案 测双上肢血压，除外血液动力学病因颈动脉超声：除外颈动脉病变。心电图：除外心源性原因。颈椎影象学检查：除外颈椎病变对椎动脉的压迫。凝血及纤溶功能检查。血脂和血糖检查。血液流变学检查。 治疗 去除危险因素 药物治疗 介入治疗去除危险因素积极治疗高血压积极纠正血液动力学异常，包括低血压停止吸烟合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病禁止过度饮酒治疗高脂血症脑供血动脉狭窄的治疗 药物治疗抗血小板药物 抗凝药 抗血小板药物使用抗血小板制剂能预防动脉粥样硬化所致的血栓性 TIA进一步发展为卒中。 首选阿斯匹林，开始每日 300mg， 2周后改为每日 80mg。 阿斯匹林对血小板的作用取决于药物的吸收率。出现下列两种情况改为每日氯吡格雷 75mg， 或每日抵克力得 250mg： 服用阿斯匹林过程中仍有发作；因消化道不良反应，病人不能耐受。抵克力得或氯吡格雷抑制血小板凝聚的作用需数天后才能达到全效，除非加量用药。 抗凝药 不主张常规抗凝治疗 TIA。 在以下疾病伴发 TIA时可考虑使用抗凝剂：进展的基底动脉血栓非瓣膜（病）性房颤新近发生的心梗血管造影发现颅外供脑动脉内血栓等抗凝药（二）其他对抗凝治疗反应良好的 TIA病因有：颅外颈内动脉内膜剥脱，严重的颈内动脉狭窄需行内膜剥脱术，抗磷脂抗体综合征，脑静脉窦血栓形成。 此时在全部检查过程完成前应使用抗凝治疗。 不同类型 TIA的治疗 大动脉低血流量 v特征：刻板性、反复性、短暂性、数分钟。强烈提示颈内动脉系统严重狭窄。v治疗：去除病因，改善脑血流量。 栓塞性vA 动脉 动脉栓塞v特征：较少刻板性、稀疏性、常 1h。B 心源性栓塞v诊断：症状不局限于某一个血管支配区，可能伴有其他部位的栓塞的表现，心脏检查提示有栓子的来源。 不同类型 TIA的治疗腔隙性v特征：刻板性、反复性、局限性、短暂性。需除外大动脉低血流量性 TIA。 其他病因v包括非动脉粥样硬化性和血液系统异常 (包括血液高凝状态 )。以下标准提示抗心磷脂抗体综合征： (1) 2次检查，每次检查相隔至少 3个月，抗心磷脂抗体 20GPL单位 (2)抗核抗体阴性 (3)缺乏心源性栓塞和大动脉粥样硬化的证据 不同类型 TIA的治疗不明原因v包括以下可能： (1)通过详细检查未发现可能的病因， (2)未发现可能病因但检查欠详细，和 (3)病人可能存在 2种以上病因，入病人有房颤和 同侧明显颈动脉狭窄。 脑梗死 血流减少 80% 会发生脑缺血v其中心源性梗死占 2030%v动脉硬化性梗死占 1440%v腔隙性脑梗死占 1530%v其他为血液动力学（分水岭）梗死及其他原因等 脑梗死的时间概况按发病后随时间演变的规律，脑梗死分为三型：可逆性缺血性神经功能缺损（ RIND）： 发病后症状逐渐好转，在 3周内症状完全消失。完全性卒中：发病后 6小时内症状达高峰，症状持续一段时间不变。进展性卒中：发病后 24小时症状仍不断加重。脑梗死的空间概念按影象上病灶大小、分布和形态，分为以下四型：动脉主干梗死：半球大片状低密度，甚至是整个半球的低密度。皮层支梗死：内小外大的三角形病灶。分水岭梗死：指在大脑前动脉、中动脉和后动脉交界区的低密度，多表现为长条状梗死。腔隙性脑梗死：脑深部的小圆形病灶，病灶直径不超过 15毫米。脑梗死的病因诊断 栓塞性梗死 血栓形成性梗死腔隙性梗死 分水岭梗死 其他病因 原因不明 栓塞性梗死栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。诊断线索包括：v突然起病，症状迅速达到高峰；v病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史；v心电图表明有心房纤颤；v颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块；vTCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在。 血栓形成性梗死诊断线索为：发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压发病前可有 TIA安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状症状多在几小时或更长时间内逐渐加重多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显脑脊液多正常CT检查早期多正常， 2448小时后出现低密度灶腔隙性梗死 CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断， CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在。 CT的阳性检出率平均为 50%左右，它主要取决于3个因素：1. 腔隙灶的部位，凡内囊、丘脑区者易于显示，而桥脑区不易显示。2. 腔隙灶的大小，有症状者腔隙灶直径一般都大于 0.71cm， 而无症状者一般都小于 0.63cm。3. 扫描时间，超早期软化的脑组织对 X线的吸收率与正常脑组织差别不大， CT难以分辨。过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆。以十天左右进行 CT扫描其检出的阳性率与准确率最高（超过 58%）。 分水岭梗死 临床诊断线索包括：病史中有全身血压下降的佐证；由坐位或卧位变为直立位使起病；病史中反复一过性黑朦；颈动脉检查发现有高度狭窄；影象学上发现符合分水岭梗死的表现。 其他病因 动脉壁的炎症，如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 原因不明 有些脑血管病原因不明。 病房辅助检查 寻找颈动脉狭窄的证据，须进行的检查包括颈部 B超、 MRA或 DSA及 TCD。CT显示不清的病灶必须行头部 MRI检查。必须行危险因素检查，如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸检查。怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源。入院时测一次双上肢血压。梗死面积可用 CT的 ASPECT评分分水岭梗死可用相应的 CT和 MRI模板 一般治疗 保持呼吸道通畅：通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给与吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。 合理使用降压药：在发病 3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：1. 平均动脉压大于 130mmHg2. 出