住院病历书写规范及范例

住院病历书写规范及范例篇一：病历书写规范范文住院病历书写范本 医院 入院记录（表格式） 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx 市 x 县 xx 村人 性别男 现 住 址 xx 市 xx 县 xx 村人 年龄 65 工作单位 xx 市 xx 县 xx 村 婚姻 已婚 入院时间 XX 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 XX 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者患者本人与患者的关系 主诉：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天。现病史：患者缘于 1 年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于 xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10 天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 34 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。 既往史：既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。 婚姻史：23 岁结婚，爱人体健。 家族史：父亲于 60 岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70岁去世，死于“脑溢血” 。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体格检查 T 37 P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。 肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76 次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。 腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3 次分） 。 肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。 神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧 Kernig 征、Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出。 辅助检查情况 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27%。 初步诊断 1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名 医院 入 院 记 录（非表格式，仅供参考） 患者 xxx，男性，65 岁，汉族，已婚，农民，xx 市xx 县 xx 村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：XX-9-1 16:00；记录日期：XX-9-1 18:00。 主诉 腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天。现病史 患者缘于 1 年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片” 、 “食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8 个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于 xx 市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳” ，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期” 。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近 10 天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日 34 次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3 天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。 患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。 既往史 既往体健， “无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23 岁结婚，爱人体健。 家族史 父亲于 60 岁去世，死于“肝病” ，母亲于 70岁去世，死于“脑溢血” 。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 37 P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率 76 次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（3 次分） 。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形， 第 1 页 活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧 Kernig 征、Babinski 征及 Hoffmann 征均未引出。辅 助 检 查 血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 109/L，中性粒细胞 83%，淋巴细胞 27%。 尿常规： 初步诊断 1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期） 主治医师审签/住院医师签名 首 次 病 程 记 录XX-9-115：30 患者 XXX，男性，65 岁，农民，XX 市 XX 县人。主因：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天，于 XX-9-1 16:00 入院。病例特点：老年男性 慢性起病，病史 1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。8 个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。近 10 天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。扑翼样震颤阳性。血白细胞计数（WBC 109/L，N 83%） 。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：有肝硬化病史；腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；肝功受损的表现；有感染诱因（腹膜炎） ；近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝） ；扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过 50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划： 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B 型超声波、肝 CT 和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。予内科级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵 S；利尿药用氨体舒通 40mg，3 次/日；抗生素 XX 和 XXX主任医师指示选用头孢曲松 2g 静点 2 次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。 住院医师或值班医师签全名 篇二：住院病历书写规范及范例住院病历书写规范及范例 一、病历的组成 （一） 、病历包括门（急）诊病历和住院病历。 完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。 1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。 （二） 、门诊病历有以下内容组成： 1、门诊病历首页； 2、门（急）诊病历记录。 3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。 （三） 、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序） ； 1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。 2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历） 。 3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等） 。 4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。 5、化验及其他辅助检查报告单。 6、体温单。 7、医嘱单。 8、护理记录。 9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。 二、病历书写注意事项 （一） 、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字） 。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。对上级医师查房记录要求有明显标示。 （二） 、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。 （三） 、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。 （四） 、入院记录或住院病历应在病人入院后 24 小时内完成。对多次住本院病人可写第 X 次入院记录；对入院不到 24 小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病 程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。（五） 、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格） ；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。 （六） 、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。 （七） 、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。 （八） 、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。 （九） 、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。科内要有存底备查。 （十） 、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。 （十一） 、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。 篇三：完整住院病历范文 2? ? ?住院号：XX007814 姓名:何远大? ? ? ? ? 姓名： 何远大性别： 男 年龄： 71 岁 民族： 汉族 婚姻： 已婚 出生地： 职业： 入院日期: 记录日期：湖南衡阳祁东 务农 XX-07-29 16:00 XX-07-29 17:30 病史陈述者： 病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详） ，症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核“等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染(来自: 小龙 文档 网:住院病历书写规范及范例)、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 ? ? ?住院号：XX007814 姓名:何远大? ? ? ? ?关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，育有 2 子 1 女，配偶及子女均体健。 家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查 P92 次/分 R25 次/分 BP120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。 皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。 淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。 头部及器官 头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约 3mm,直接间接对光反射灵敏。 耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。 鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。 口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。 肺脏 视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约 25 次/分，节律规整。 触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第 6 肋间，左右腋中线第 8 肋间，左右肩胛下角第 10 肋间，双肺移动度约6cm。 ? ? ?住院号：XX007814 姓名:何远大? ? ? ? ?听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外 1cm 处，搏动范围直径约 1cm，剑突下无异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。 锁骨中线距前正中线 11cm,心界向左下扩大。 听诊：心率 P92 次/分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动有力，节律整