脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展

脑膜白血病的中枢神经系统损害及治疗进展 齐鲁医院神经内科刘淑萍l 白血病中枢神经系统 (CNS)损害即中枢神经系统白血病 (CNSL)是指白血病细胞浸润脑膜、脑实质、脊髓等神经系统并产生临床症状和体征。 l CNSL的发病率为 14.8 75% 。l 急性白血病 (AL)的发病率远较慢性白血病高， AL中又以急性淋巴细胞白血病(ALL)为最高，为 20% 8O% 。其次为急性髓细胞白血病 (AML) 。慢性粒细胞白血病 (CML)并发 CNSL较为少见 。病理及发病机制l 脑脊液中叶酸盐较血浆高 3倍，有利于白血病细胞的生长，故中枢神经系统成为白血病细胞的庇护所及白血病复发的策源地。 l 白血病细胞浸润血管及在小血管内瘀滞、聚集形成血栓，导致局部脑组织缺血、缺氧。镜下脑膜及脑实质内白血病细胞灶性或弥漫性浸润，白质疏松、水肿、出血灶，神经元变性坏死、神经胶质细胞弥漫性增生。 侵入途径l 血源播散：白血病细胞通过表浅蛛网膜、静脉壁内膜移入 CNS； l 直接播散：颅骨的骨髓细胞通过桥静脉的外膜或硬膜下间隙的神经束迁移到脑膜内； l 淋巴途径传播。 血源播散和直接播散是最重要的途径。临床表现 l CNSL多表现为颅内压增高、脑膜刺激征。l CNSL临床表现轻重不一，相当一部分无症状或仅表现为乏力、疲倦、纳差等非特异性症状。l 当 CNS内白血病细胞增值到 1O以上时即可出现临床症状 。l CNSL以蛛网膜及硬脑膜浸润最多，分别为 82%及 78.6 ，其次为脑实质 62%、脉络丛 42%、颅神经 22及脊髓损害。 脑损害 -颅内出血l 颅内出血 是白血病脑损害的主要表现，尸检率为 49.0% 51.6%。l 颅内出血以脑出血多见，蛛网膜下腔出血次之。l 有文献报道蛛网膜下腔出血和硬膜下出血是白血病颅内出血的特征。l 血小板减少、高白细胞血症为颅内出血的主要因素。 l Nowacki等 认为白细胞 WBC 100106/L和血小板 PLT 0.02 kPa或200mm H20)。 WBC0.01109 L。 涂片见到白血病细胞。 蛋白 450mg L，或潘氏试验 (+)。(3)排除其他原因造成的 CNS或 CSF相似的改变。诊断l 符合 (3)及 (2)中任何一项者为可疑 CNSL；符合 (3)及 (2)中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断 CNSL。l 无症状，但有 CSF改变，可诊断 CNSL。 预防及治疗 l CNSL发生后治疗效果远不如预防性治疗，且预后差。 l 目前多采用鞘内注射、全身化疗、头颅或和脊髓放疗 3种治疗方法，可单独或联合应用，其中头颅放疗疗效最肯定。鞘内化疗l (1)鞘内注射化疗l 鞘内注射氨甲蝶呤 (MTX)(二联 )： MTX是目前最常用、效果最肯定的鞘内注射用药。常用MTX 7.5 12 mgm次，加地塞米松 2 5mg，生理盐水溶解后边稀释边缓慢注射于鞘内，每周 1 2次，共 5次，此后每 2个月 1次，持续 2年。l 鞘内注射阿糖胞苷 (Ara-C)：可作为鞘内注射的二线用药，主要用于 MTX无效或对其过敏、 AML、高危 ALL等患者。可单用或联合 (三联 )、交替使用 Ara-C 30 50mgm-2次 )，应用方法及疗程同 MTX。放疗l (2)放疗一般鞘内注射使 CSF正常后立即行颅脑放疗，总剂量 (根据年龄及病情而定 )： 1224GY(分 14 15次， 2.5 3周内完成。放疗间歇期为 8周，放疗过程中，鞘内注射继续。必要时加用脊髓放疗 (6 12GY)。l 因白血病患者放疗可并发第二肿瘤，故放疗仅用于高危患者和鞘注不理想的患者。目前多主张低剂量颅脑放射治疗，通常认为最佳控制量和治疗量发生最小不良反应剂量点在 18GY。l 有条件者可应用三维适形放疗，可更加准确对整个脑膜放疗。 全身化疗l (3)全身用药 由于血脑屏障的存在，常规剂量的全身用药多不能在 CSF中达到足够的药物浓度，无法发挥预防和治疗 CNSL的作用。故应使用易透过血脑屏障的药物，并采用高剂量给药。l MTX是目前最常用的全身用药。采用中剂量 (5001 500 mgm )或高剂量 (1500 2500 mgm )。 全身化疗l 中、高剂量 Ara-C亦是常用有效的全身用药。l 常规剂量左旋门冬酰胺酶 (AsP)对 CNSL亦有预防作用。l 卡氮芥 (BCNU)、环已亚硝脲 (CCNU)亦可用于CNSL的预防性治疗。l 原则上，一旦确诊即应开始治疗。 CSF中找到白血