镇静镇痛ppt课件(1)

ICU镇静镇痛 解读临床实践指南： ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium (IPAD)n 镇痛 和镇静在重症加强治疗病房（ ICU） 患者治疗 具有 重要 地位n 国外调查 表明，离开 ICU的患者中，约有 50对其在 ICU的 经历保有痛苦的记忆， 70以上的患者在 ICU期间存在着焦虑与 躁动环 境因素恐惧自身 严重疾病的影响隐 匿性疼痛对 未来命运的忧虑无助概述概述ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括 ：n 自身 严重疾病的影响 ：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的 疼痛n 环境因素 ：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世 等n 隐匿 性疼痛 ：气管插管及其他各种插管，长时间 卧床n 对 未来命运的忧虑 ：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 等焦虑、烦躁的后果应 激反 应 增 强 高血糖、心动过 速和代 谢 增加、耗氧量增加干 扰 疾病的 诊 断、治 疗 不配合增加患者自残 发 生率 意外拔管概述n 镇静与镇痛治疗是特指应用药物手段以消除病人痛苦，减轻病人焦虑和激惹，催眠并诱导遗忘的治疗n 镇痛与镇静治疗并不等同， 镇痛治疗是基础，镇静必须是在充分镇痛的基础之上帮助病人克服焦虑，增加睡眠和以往的进一步治疗 ，同时还可以减少或消除患者对于在 ICU治疗期间的痛苦记忆，减少甚至消除谵妄的发生，以减少患者因耗氧量增加而造成的器官代谢负担的增加n 有研究显示，以镇痛为基础的镇静治疗与传统意义的镇静治疗相比较，前者 显著降低 28d住院费用概述n ICU镇痛镇静治疗最核心的问题是 制订个体化的镇痛、镇静计划 ，通过实时监测镇痛镇静深度，调节药物用量，维持患者处于适度的镇痛、镇静状态概述n 研究表明，不适当的镇痛镇静治疗在临床上非常常见n 一方面，镇痛镇静不足，疼痛会使患者产生心理和生理的应激反应，导致耗氧增加，应激性溃疡，高凝状态等，对 ICU患者恢复极为不利nPayen研究表明，机械通气患者随着机械通气时间延长，疼痛评分逐渐增高，表明患者对于疼痛的不良感受越来越强烈n Robbinson研究了髋部骨折镇痛不足与谵妄之间的关系，研究纳入了术后发生谵妄、无谵妄各 43例，无谵妄组镇痛有效性 48.21%，谵妄组仅为 26.14%。镇痛不足可导致谵妄发生率增加n 同样 ，对我国部分三级甲等教学 医院 的调查 发现，近 37.4%的 ICU重症患者未给予任何镇静治疗，而接受镇静治疗的仅仅占不到 15%镇静镇痛不足n 无论 在休息抑或接受常规治疗期间，内科 ICU、外科 ICU和创伤 ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)n 心脏 外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛 (B)n 操作 相关的疼痛也很普遍 (B)镇静镇痛不足 临床 实践指南： ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)n Jecson所做的一项 meta分析表明，过度镇静发生率从 2.8%-44%。n Payen研究表明，法国 44个中心参与的随机、对照、双盲实验中显示， 41%-57%患者发生过度镇静导致严重的苏醒延迟。n 研究表明，过度镇静会导致患者机械通气时间延长、 VAP发生率上升、深静脉血栓形成、住院花费及病死率增加n Bray研究了 18例儿童病例后提出了 “ 丙泊酚输注综合症 ” （PRIS）的概念，指长期大剂量应用丙泊酚引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心衰伴肝脏肿大 i并最终导致死亡的综合症。镇静过度程序化 镇痛镇静n 程序化镇痛镇静（ Procedural Sedation and Analgesia， PSA）是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想的个体化策略，是 ICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证程序化 镇痛镇静n PSA并未得到有效、彻底地贯彻，在欧美发达国家的社区和教学医院，ICU开展 PSA治疗比例仅为 20%-40%。有调查发现，在中国 31家三级甲等教学医院 ICU，该比例更低（ 14.7%），而且有 37.4%的患者未给予任何镇痛、镇静治疗，远远低于认同其重要的 70.0%的比例。这种认知多，而实践少的现状显示了实施上存在着诸多障碍n 既往的研究报道了镇痛、镇静药物的选择，镇痛、镇静评估监测及并发症的观察要点等，对于如何在护理实践中安全有效地落实 PSA鲜于报道ICU程序化镇痛镇静方案的构建建立镇静镇痛管理小组 ,明确责任与分工制订程式化的镇静镇痛管理方案评价与反馈一、建立镇静镇痛管理小组 明确责任与分工n 成立了 ICU镇静镇痛管理小组n 科主任或高年资医生担任组长，负责镇静镇痛管理方案的制定与全局把控。护士长任副组长，主要负责教育培训和具体操作流程的制定， ICU专科护士任质控组长，具体督促方案的落实。n小组成员包括全体医生和护士。二、制订 程式化的镇静镇痛管理 方案n 镇静 镇痛小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际情况，共同制定了镇静镇痛安全管理目标，安全管理目标根据 3“C”原则制定，包括患者安静 (calm)，舒适（ comfortable）及合作（ collaborative）。安静Calm舒适Comfortable合作collaborative选择科学的评估工具人员培训、教育与考核制定程序化镇痛镇静操作流程落实镇静镇痛健康教育阶段总结与改进二、制订 程式化的镇静镇痛管理 方案1.选择科学的评估工具n 镇静评估选用 RASS镇静评分n 镇痛采用重症监护疼痛观察工具 (critical-care pain observation tool,CPOT)n 对于所有成年 ICU患者，推荐常规进行 疼痛监测 (+1B)n 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科 ICU、术后或创伤的成年 ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表 (Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具 (Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。 在其他 ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实 (B)。镇痛CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )包括 面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者 )或者脱机患者的语言发生情况 .每一项都分为 0-2级 .指标 描述 分值（ 08）面部表情 无明显面部肌肉紧张 放松、自然 0皱眉、眉头降低、眼眶紧绷、提上睑肌收缩 紧张 1以上所有的面部动作加上眼睑紧闭 痛苦 2肢体运动 无运动（并不意味着没有疼痛） 无运动 0缓慢、谨慎移动，触碰痛处，通过运动寻求关注 防护 1拔管、试图坐起，挥臂，不听指令，反馈，试图爬起 坐立不安 2肢体紧张度(上肢被动屈曲和伸展 )被动运动无抵抗 放松 0被动运动有抵抗 紧张、僵直 1被动运动强烈抵抗，无法完成 非常紧张、僵直 2插管患者的依从性通气正常，无报警 可耐受操作 0报警自发终止 咳嗽但可耐受 1异步：通气中断，频繁报警 抗拒、挣脱 2或拔管患者的发声情况交谈正常、语调正常或不出声 发声正常或不发声 0叹息、呻吟 叹息、呻吟 1尖叫、哭泣 尖叫、哭泣 2CPOT疼痛评估表镇静镇静目标明确为轻度镇静 ，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标n 对于成年 ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及 ICU住院日LOS） (B)。n 维持 轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率 (B)。n 上述 患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确 (C)。n 除非 存在禁忌症，推荐成年 ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静 (+1B)。n Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年 ICU患者 镇静质量与深度最为有效和可靠的工具 (B)n 既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表n 新 指南仅推荐使用 SAS或 RASS躁动与 镇静+4 有攻击性 有暴力行为+3 非常躁动 试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动0 清醒平静 清醒自然状态-1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒-3 中度镇静 对声音有反应-4 重度镇静 对身体刺激有反应-5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应RASS镇静躁动评估表躁动 与镇静n 对于接受机械通气的成年 ICU患者，建议使用非苯二氮卓类 (镇静药物（异丙酚 propofol或右美托咪定 dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类 (benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮 lorazepam），以改善临床预后 (+1A)。n 既往 指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶指南推荐 处理策略n 对于 接受机械通气的成年 ICU患者， 推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标 (+1B)n 对于 接受机械通气的成年 ICU患者， 建议镇静治疗前优先进行镇痛 (+2B)n 每日 中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静n推荐采用多种方法促进成年 ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。 对于接受机械通气的成年 ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐 (0, No Evidence)。n推荐 采用多学科的 ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及 ICU质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人 ICU的实施 (+1B)。指南推荐 处理策略n 分析患者烦躁原因 ,切忌一烦躁就给 镇静药n 在 对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良 刺激n 基础 治疗 :l 患者的体位、姿势的变化l 各种导合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的管的固定 和家属 探视制度 指南推荐 处理策略n 对 躁动不安的病人 ,应注意保护安全 , 必要时加以床栏 , 予约束带绑住其手或肩部 , 防止坠床 ,防私自拔出各种管道和 自伤n 给 药方式 ：n 以 持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静 目标n 经 肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的 睡眠n 间断 静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需 频繁用药的病人指南推荐 处理策略2.人员培训、教育与考核n 对所有的医护人员进行相关培训，明确 ICU镇静镇痛的目的。对 RASS评分和 CPOT的工具的评估方法、注意事项进行培训。镇静镇痛药物知识以及给药方法、不良反应观察等进行培训n 培训完后进行预实验，床旁护士首先单独对 RASS评分和 CPOT评分进行评价，采用评定者间信度。信度不佳，进一步培训与再教育，并进行考核n 有 疼痛因素包括：术后、机械通气、癌痛患者 等n 昏迷 病人不 评估n 无 疼痛患者只进行镇静计划，无镇痛 计划n CPOT评分要求： RASS评分为 0分n 每日 唤醒观察要点：每 10分钟评价 RASS，观察患者神志、瞳孔、肢体活动度、循环情况（心率、血压），安全护理（防止跌倒坠床）、各种管路护理4