医疗保险办公室的工作总结

医疗保险办公室工作总结在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下，XX 区医保办在确保重点、做好常规的基础上，较好地完成了各项医保工作，具体如下：一、做好医保预算管理工作1、积极争取费用指标为满足我区参保人员基本医疗需求，我办积极争取费用指标，主动与市医保办沟通，反映我区因人口导入、保障政策调整、医疗机构发展、医疗资源配置等因素导致的费用缺口情况。此外，还通过市人大代表途径，提出了取消市郊差别，同等测算市郊同类同级医院均次费用标准的意见，并予以了解决。今年市医保办下达我区指标亿元，比去年增加 亿元，增幅达%，增幅居全市各区县前列。2、科学制定分配方案为公平、公正做好 XX 年度医保预算费用分配工作，以市医保办测算的费用基数为依据，我办在调研、听取建议、分析数据的基础上，结合医院类别、基本药品零差价、晚期肿瘤舒缓疗护、联合举报投诉、不合理费用追回、11 年考核成绩等因素，制定了 XX 年度医保预算分配方案，同时预留了部分费用于年末费用调整。3、合理调整年末费用根据各医疗机构 1-9 月费用运行情况，结合保障政策调整后续影响、生育高峰、新增医保联网点等特殊因素，分析费用缺口，我办与市医保办沟通，争取缺口指标，并结合考核成绩，在征求医疗机构、卫生局意见的基础上，我办制定了XX 年 XX 区医保预算经费年末考核调整方案 ，调整工作正在落实中。4、按月汇总费用执行情况为及时掌握全区费用动态，我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况，并按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-10 月份，全区实际申报费用 亿元，超去年同期 %。二、做好医保定点医药机构监管1、完善定点医疗机构 XX 年考核办法为进一步加强医疗机构管理，在考核成绩与费用分配调整挂钩的前提下，我办完善了 XX 年定点医疗机构考核办法，完善之处是：一是取消了门诊均次费用、复诊率、住院均次费用的考核内容，保证参保人员基本医疗需求;二是调整增加结算管理项目考核分值，体现医保精细化管理的趋势。7-10月，根据考核办法，通过医保专家组平台，对医疗机构予以了考核，共计追回不合理费用为 万元，下发 29 份整改告知单，促进医疗机构加强自身管理。2、加强定点零售药店检查和指导工作按照医保定点零售药店管理办法，上半年我办对辖区内 41 家医保零售药店的合理售药、执业药师、购药登记、值班登记等管理制度和医保服务设施予以了实地检查和指导，并追款万元。针对查出的问题，我办予以了指出，确保医保药店运行的有序性和规范性。3、协助市医保部门完成专项检查根据要求，我办协助市医保监督所完成了医疗机构“重复住院”和“诊疗项目”的专项检查。根据专项检查查出的问题，结合我办对辖区内医药机构常规检查查出的不合理费用，我办及时汇总分析，并以XX 区医疗保险监督管理专刊的形式，向定点医药机构通报违规情况和不合理费用，对医药机构起到了引以为戒的作用。今年，我办共发行XX 区医疗保险监督管理专刊8 期。4、继续做好计算机审核软件维护工作在去年创新运用计算机科技手段进行医药机构费用审核的基础上，我办总结了去年研发药品库的工作经验，继续完善计算机审核软件，今年增加了诊疗项目库和一次性材料库的审核操作系统，经多次测试，效果明显，进一步提高了审核效率，体现了医保监管的科学性和实用性。二、 继续深化平安建设实事项目1、打击和防范医保诈骗非法行为3 月份，针对参保人员反映的医保声讯电话诈骗情况，我办第一时间向市医保部门汇报，通过医院院长例会、社区接待咨询等形式开展“防范骗保贩药”的宣传，并在 105 家医药机构、1100 多家居委会和村委会张贴防范医保声讯电话诈骗宣传海报。同时通过电视媒体，播放“电信诈骗盯上医保”的专题节目，提醒参保人员加强防范意识。此外与区综治办联系，在公安部门的支持下，将“医保声讯诈骗电话”作为预防声讯诈骗的一项新内容。2、开展大型宣传活动8 月份，为让参保人员进一步认识出借、冒用医保卡册、卖药等违法行为的严重性和危害性，我办在五院、区中心医院、华漕社区卫生服务中心开展平安建设大型宣传活动，围绕XX 市基本医疗保险监督管理办法 ，以案例宣传版面、发放宣传折页、电子屏幕、现场咨询等形式，向参保人员做好加强自我防范、管好医保卡的宣传，向执业医师做好加强源头防范、遵循“因病施治”诊疗行为的宣传。期间，共制作宣传标语和展板 20 余幅，发放宣传折页 5000 余份，接受咨询 380 余人次。此外，还通过电视媒体予以了专题报道，扩大了影响面，提高了知晓度。四、做好老年护理保障计划试点调研根据市人保局开展老年护理保障计划试点工作要求，我区江川街道、莘庄镇作为全市 3 个区的 6个街道(镇)试点范围。为做好试点，我办对 2 个试点区域现有的民政居家养老、一级医院家庭病床予以了调研，比较了老年护理保障计划、居家养老、家庭病床的适用对象、享受待遇、操作流程，提出了我区老年护理保障试点工作评估机构、护理服务机构、费用结算操作等设想。针对存在的待遇重复、操作环节等问题，我办向市人保局提出了建设性意见。目前该政策正在继续完善中。五、妥善解决参保人员投诉针对参保人员对医疗机构“用自费药” 、 “假出院” 、 “门诊限方”等不合理医疗行为的投诉，根据市医保办要求，我办安排专人接听投诉电话，了解实际情况。经汇总，参保人员投诉我区医疗机构的主要问题是限制门诊次均费用、医院不能保证部分慢性病常用药。针对问题，我办及时与医院沟通，妥善解决问题，化解矛盾，缓解群众看病就医的突出问题，维护参保人员基本利益，规范医疗机构医疗行为。六、做好医保专家组改选工作根据XX 区医疗保险监督管理专家组章程 ，今年 6 月我区第一届区医保监管专家组已经届满到期。我办在总结第一届专家组工作经验的基础上，结合 XX 区医疗机构实际情况，对专家组予以了改选，重新聘任了 19 名专家，新选举了专家组组长，进一步凸显了专家组的专业性和权威性。做好常规工作1、完成医保定点和医保联网初审工作1-10 月，我办对 40 余家单位提出的医保定点、联网、移址等申请予以了资质初审和实地核实，并向市医保办提交了初审意见。经同意，新虹社区卫生服务中心、区牙防所第二执业点、颛桥社区卫生服务君莲分中心、江川汽轮服务站、马桥旗忠卫生服务站被批准纳入医保定点联网，浦江社区卫生服务中心被批准医保联网移址。2、做好门诊“两个异常”和高额费用审核工作1-10 月，共审核“两个异常”153 人次，发现违规 91 人次，违规率占%，追回违规费用为万元。同时按月做好“住院、门诊大病及家庭病床、计划生育”等高额费用审核及“甲、乙类药品支付错误”、 “药品代码失效”核查比对工作，共计审核各类费用为万元，扣除不合理费用 万元。3、落实保障政策调整业务培训工作今年市人保局对城保人员门诊待遇、被征地人员门诊待遇政策予以了完善和调整。按要求，我办及时召开了医药机构负责人和经办人员会议，培训了相关政策，要求各单位做好医保网络计算机维护，确保参保人员基本医疗需求。4、做好公务员医疗费补助及武警官兵医疗费审核工作1-10 月，我办审核公务员医疗补助费用万元，共 401 人次，其中住院 万元、门诊大病 万元。此外，我办年初核验区武警官兵就医证 220 人，审核医疗费用 万元。5、完成市民帮困、居民医保区级财政预算绩效评估工作按照区财政局要求，在第三方中介机构的协助下，经汇总分析，我办按时完成了 XX 年度市民帮困、居民医保财政预算项目支出绩效跟踪和 XX 年度市民帮困绩效预算前评价工作，保证了财政资金的使用效益。在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下，XX 区医保办在确保重点、做好常规的基础上，较好地完成了各项医保工作，具体如下：一、做好医保预算管理工作1、积极争取费用指标为满足我区参保人员基本医疗需求，我办积极争取费用指标，主动与市医保办沟通，反映我区因人口导入、保障政策调整、医疗机构发展、医疗资源配置等因素导致的费用缺口情况。此外，还通过市人大代表途径，提出了取消市郊差别，同等测算市郊同类同级医院均次费用标准的意见，并予以了解决。今年市医保办下达我区指标亿元，比去年增加 亿元，增幅达%，增幅居全市各区县前列。2、科学制定分配方案为公平、公正做好 XX 年度医保预算费用分配工作，以市医保办测算的费用基数为依据，我办在调研、听取建议、分析数据的基础上，结合医院类别、基本药品零差价、晚期肿瘤舒缓疗护、联合举报投诉、不合理费用追回、11 年考核成绩等因素，制定了 XX 年度医保预算分配方案，同时预留了部分费用于年末费用调整。3、合理调整年末费用根据各医疗机构 1-9 月费用运行情况，结合保障政策调整后续影响、生育高峰、新增医保联网点等特殊因素，分析费用缺口，我办与市医保办沟通，争取缺口指标，并结合考核成绩，在征求医疗机构、卫生局意见的基础上，我办制定了XX 年 XX 区医保预算经费年末考核调整方案 ，调整工作正在落实中。4、按月汇总费用执行情况为及时掌握全区费用动态，我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况，并按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-10 月份，全区实际申报费用 亿元，超去年同期 %。二、做好医保定点医药机构监管1、完善定点医疗机构 XX 年考核办法为进一步加强医疗机构管理，在考核成绩与费用分配调整挂钩的前提下，我办完善了 XX 年定点医疗机构考核办法，完善之处是：一是取消了门诊均次费用、复诊率、住院均次费用的考核内容，保证参保人员基本医疗需求;二是调整增加结算管理项目考核分值，体现医保精细化管理的趋势。7-10月，根据考核办法，通过医保专家组平台，对医疗机构予以了考核，共计追回不合理费用为 万元，下发 29 份整改告知单，促进医疗机构加强自身管理。2、加强定点零售药店检查和指导工作按照医保定点零售药店管理办法，上半年我办对辖区内 41 家医保零售药店的合理售药、执业药师、购药登记、值班登记等管理制度和医保服务设施予以了实地检查和指导，并追款万元。针对查出的问题，我办予以了指出，确保医保药店运行的有序性和规范性。3、协助市医保部门完成专项检查根据要求，我办协助市医保监督所完成了医疗机构“重复住院”和“诊疗项目”的专项检查。根据专项检查查出的问题，结合我办对辖区内医药机构常规检查查出的不合理费用，我办及时汇总分析，并以XX 区医疗保险监督管理专刊的形式，向定点医药机构通报违规情况和不合理费用，对医药机构起到了引以为戒的作用。今年，我办共发行XX 区医疗保险监督管理专刊8 期。4、继续做好计算机审核软件维护工作在去年创新运用计算机科技手段进行医药机构费用审核的基础上，我办总结了去年研发药品库的工作经验，继续完善计算机审核软件，今年增加了诊疗项目库和一次性材料库的审核操作系统，经多次测试，效果明显，进一步提高了审核效率，体现了医保监管的科学性和实用性。二、 继续深化平安建设实事项目1、打击和防范医保诈骗非法行为3 月份，针对参保人员反映的医保声讯电话诈骗情况，我办第一时间向市医保部门汇报，通过医院院长例会、社区接待咨询等形式开展“防范骗保贩药”的宣传，并在 105 家医药机构、1100 多家居委会和村委会张贴防范医保声讯电话诈骗宣传海报。同时通过电视媒体，播放“电信诈骗盯上医保”的专题节目，提醒参保人员加强防范意识。此外与区综治办联系，在公安部门的支持下，将“医保声讯诈骗电话”作为预防声讯诈骗的一项新内容。2、开展大型宣传活动8 月份，为让参保人员进一步认识出借、冒用医保卡册、卖药等违法行为的严重性和危害性，我办在五院、区中心医院、华漕社区卫生服务中心开展平安建设大型宣传活动，围绕XX 市基本医疗保险监督管理办法 ，以案例宣传版面、发放宣传折页、电子屏幕、现场咨询等形式，向参保人员做好加强自我防范、管好医保卡的宣传，向执业医师做好加强源头防范、遵循“因病施治”诊疗行为的宣传。期间，共制作宣传标语和展板 20 余幅，发放宣传折页 5000 余份，接受咨询 380 余人次。此外，还通过电视媒体予以了专题报道，扩大了影响面，提高了知晓度。四、做好老年护理保障计划试点调研根据市人保局开展老年护理保障计划试点工作要求，我区江川街道、莘庄镇作为全市 3 个区的 6个街道(镇)试点范围。为做好试点，我办对 2 个试点区域现有的民政居家养老、一级医院家庭病床予以了调研，比较了老年护理保障计划、居家养老、家庭病床的适用对象、享受待遇、操作流程，提出了我区老年护理保障试点工作评估机构、护理服务机构、费用结算操作等设想。针对存在的待遇重复、操作环节等问题，我办向市人保局提出了建设性意见。目前该政策正在继续完善中。五、妥善解决参保人员投诉针对参保人员对医疗机构“用自费药” 、 “假出院” 、 “门诊限方”等不合理医疗行为的投诉，根据市医保办要求，我办安排专人接听投诉电话，了解实际情况。经汇总，参保人员投诉我区医疗机构的主要问题是限制门诊次均费用、医院不能保证部分慢性病常用药。针对问题，我办及时与医院沟通，妥善解决问题，化解矛盾，缓解群众看病就医的突出问题，维护参保人员基本利益，规范医疗机构医疗行为。六、做好医保专家组改选工作根据XX 区医疗保险监督管理专家组章程 ，今年 6 月我区第一届区医保监管专家组已经届满到期。我办在总结第一届专家组工作经验的基础上，结合 XX 区医疗机构实际情况，对专家组予以了改选，重新聘任了 19 名专家，新选举了专家组组长，进一步凸显了专家组的专业性和权威性。做好常规工作1、完成医保定点和医保联网初审工作1-10 月，我办对 40 余家单位提出的医保定点、联网、移址等申请予以了资质初审和实地核实，并向市医保办提交了初审意见。经同意，新虹社区卫生服务中心、区牙防所第二执业点、颛桥社区卫生服务君莲分中心、江川汽轮服务站、马桥旗忠卫生服务站被批准纳入医保定点联网，浦江社区卫生服务中心被批准医保联网移址。2、做好门诊“两个异常”和高额费用审核工作1-10 月，共审核“两个异常”153 人次，发现违规 91 人次，违规率占%，追回违规费用为万元。同时按月做好“住院、门诊大病及家庭病床、计划生育”等高额费用审核及“甲、乙类药品支付错误”、 “药品代码失效”核查比对工作，共计审核各类费用为万元，扣除不合理费用 万元。3、落实保障政策调整业务培训工作今年市人保局对城保人员门诊待遇、被征地人员门诊待遇政策予以了完善和调整。按要求，我办及时召开了医药机构负责人和经办人员会议，培训了相关政策，要求各单位做好医保网络计算机维护，确保参保人员基本医疗需求。4、做好公务员医疗费补助及武警官兵医疗费审核工作1-10 月，我办审核公务员医疗补助费用万元，共 401 人次，其中住院 万元、门诊大病 万元。此外，我办年初核验区武警官兵就医证 220 人，审核医疗费用 万元。5、完成市民帮困、居民医保区级财政预算绩效评估工作按照区财政局要求，在第三方中介机构的协助下，经汇总分析，我办按时完成了 XX 年度市民帮困、居民医保财政预算项目支出绩效跟踪和 XX 年度市民帮困绩效预算前评价工作，保证了财政资金的使用效益。在区人保局的正确领导及各定点医药机构的大力支持下，XX 区医保办在确保重点、做好常规的基础上，较好地完成了各项医保工作，具体如下：一、做好医保预算管理工作1、积极争取费用指标为满足我区参保人员基本医疗需求，我办积极争取费用指标，主动与市医保办沟通，反映我区因人口导入、保障政策调整、医疗机构发展、医疗资源配置等因素导致的费用缺口情况。此外，还通过市人大代表途径，提出了取消市郊差别，同等测算市郊同类同级医院均次费用标准的意见，并予以了解决。今年市医保办下达我区指标亿元，比去年增加 亿元，增幅达%，增幅居全市各区县前列。2、科学制定分配方案为公平、公正做好 XX 年度医保预算费用分配工作，以市医保办测算的费用基数为依据，我办在调研、听取建议、分析数据的基础上，结合医院类别、基本药品零差价、晚期肿瘤舒缓疗护、联合举报投诉、不合理费用追回、11 年考核成绩等因素，制定了 XX 年度医保预算分配方案，同时预留了部分费用于年末费用调整。3、合理调整年末费用根据各医疗机构 1-9 月费用运行情况，结合保障政策调整后续影响、生育高峰、新增医保联网点等特殊因素，分析费用缺口，我办与市医保办沟通，争取缺口指标，并结合考核成绩，在征求医疗机构、卫生局意见的基础上，我办制定了XX 年 XX 区医保预算经费年末考核调整方案 ，调整工作正在落实中。4、按月汇总费用执行情况为及时掌握全区费用动态，我办按月汇总各定点医疗机构费用申报情况，并按月完成预付制单位费用拨款初审和上报工作。1-10 月份，全区实际申报费用 亿元，超去年同期 %。二、做好医保定点医药机构监管1、完善定点医疗机构 XX 年考核办法为进一步加强医疗机构管理，在考核成绩与费用分配调整挂钩的前提下，我办完善了 XX 年定点医疗机构考核办法，完善之处是：一是取消了门诊均次费用、复诊率、住院均次费用的考核内容，保证参保人员基本医疗需求;二是调整增加结算管理项目考核分值，体现医保精细化管理的趋势。7-10月，根据考核办法，通过医保专家组平台，对医疗机构予以了考核，共计追回不合理费用为 万元，下发 29 份整改告知单，促进医疗机构加强自身管理。2、加强定点零售药店检查和指导工作按照医保定点零售药店管理办法，上半年我办对辖区内 41 家医保零售药店的合理售药、执业药师、购药登记、值班登记等管理制度和医保服务设施予以了实地检查和指导，并追款万元。针对查出的问题，我办予以了指出，确保医保药店运行的有序性和规范性。3、协助市医保部门完成专项检查根据要求，我办协助市医保监督所完成了医疗机构“重复住院”和“诊疗项目”的专项检查。根据专项检查查出的问题，结合我办对辖区内医药机构常规检查查出的不合理费用，我办及时汇总分析，并以XX 区医疗保险监督管理专刊的形式，向定点医药机构通报违规情况和不合理费用，对医药机构起到了引以为戒的作用。今年，我办共发行XX 区医疗保险监督管理专刊8 期。4、继续做好计算机审核软件维护工作在去年创新运用计算机科技手段进行医药机构费用审核的基础上，我办总结了去年研发药品库的工作经验，继续完善计算机审核软件，今年增加了诊疗项目库和一次性材料库的审核操作系统，经多次测试，效果明显，进一步提高了审核效率，体现了医保监管的科学性和实用性。二、 继续深化平安建设实事项目1、打击和防范医保诈骗非法行为3 月份，针对参保人员反映的医保声讯电话诈骗情况，我办第一时间向市医保部门汇报，通过医院院长例会、社区接待咨询等形式开展“防范骗保贩药”的宣传，并在 105 家医药机构、1100 多家居委会和村委会张贴防范医保声讯电话诈骗宣传海报。同时通过电视媒体，播放“电信诈骗盯上医保”的专题节目，提醒参保人员加强防范意识。此外与区综治办联系，在公安部门的支持下，将“医保声讯诈骗电话”作为预防声讯诈骗的一项新内容。2、开展大型宣传活动8 月份，为让参保人员进一步认识出借、冒用医保卡册、卖药等违法行为的严重性和危害性，我办在五院、区中心医院、华漕社区卫生服务中心开展平安建设大型宣传活动，围绕XX 市基本医疗保险监督管理办法 ，以案例宣传版面、发放宣传折页、电子屏幕、现场咨询等形式，向参保人员做好加强自我防范、管好医保卡的宣传，向执业医师做好加强源头防范、遵循“因病施治”诊疗行为的宣传。期间，共制作宣传标语和展板 20 余幅，发放宣传折页 5000 余份，接受咨询 380 余人次。此外，还通过电视媒体予以了专题报道，扩大了影响面，提高了知晓度。四、做好老年护理保障计划试点调研根据市人保局开展老年护理保障计划试点工作要求，我区江川街道、莘庄镇作为全市 3 个区的 6个街道(镇)试点范围。为做好试点，我办对 2 个试点区域现有的民政居家养老、一级医院家庭病床予以了调研，比较了老年护理保障计划、居家养老、家庭病床的适用对象、享受待遇、操作流程，提出了我区老年护理保障试点工作评估机构、护理服务机构、费用结算操作等设想。针对存在的待遇重复、操作环节等问题，我办向市人保局提出了建设性意见。目前该政策正在继续完善中。五、妥善解决参保人员投诉针对参保人员对医疗机构“用自费药” 、 “假出院” 、 “门诊限方”等不合理医疗行为的投诉，根据市医保办要求，我办安排专人接听投诉电话，了解