重点企业作业场所职业危害调查表

重点企业作业场所职业危害调查表中国安全生产科学研究院二 七年十一月前言各有关生产经营单位： 为提高我国职业危害预防和控制水平，经国家科技部和国家安全生产监督管理总局批准， 职业危害预防关键技术及装备研究已列入国家“十一五 ”科技支撑 计划重点项目。 为保障项目研究成果的科学性和实用性，拟对我国职业危害现状开展有关调查工作，望有关生产经营单位积极支持和配合。本次调研所获得的数据仅限于本项目课题组内部进行统计和分析用，其中所涉及的具体地区和单位名称等详细信息不予公开，请各有关单位据实填写。中国安全生产科学研究院二 OO 七年十一月目 录表 1 企业基本信息1表 2 企业职业卫生管理现状2表 3 企业职业危害总体情况3表 4 作业场所职业危害现状4表 5 急性职业中毒事故应急管理现状5表 6 作业岗位（工种）历年职业危害监测及作业人员情况7表 7 企业职业中毒事故应急救援情况详表11附件 1 职业危害因素名称 15附件 2 职业病目录（2002 年）17联系人：任智刚E-mail: 联系电话13911503719地址：北京市朝阳区惠新西街 3 号中安科邮政编码：100029请调查企业在填写调查表的同时，提交以下材料：1、20022007 年作业场所职业病危害检测报告（复印件）；2、20022007 年职业健康体检报告汇总表（复印件）；3、20022007 年职业病诊断证明书（复印件）。- 1 -表 1 企业基本信息填表单位（公章） 单位编码(A1)： （调研人员填写）单位名称 成立日期 A2通信地址 省 （直 辖 市 ） 市 县 （区 ） 填表人 联系电话 A3邮政编码 A4 传真电话 A5登记注册类型 A61、国有企 业 2、集体企 业 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限责任公司 6、股份有限公司 7、民营企业 8、港澳台商投 资企业 9、外商投 资企业 10、其他 主要业务活动或生产经营范围 A7所属行业 A81煤炭开采和洗选业 2石油和天然气开采业 3金属非金属矿采选业4食品饮料制造 业5印刷业和记录 媒介的复制6烟草制品业7纺织服装、鞋、帽制造业8非金属矿物制品 业9黑色或有色金属冶炼及压 延加工业10金属制品业 11交通运输设备 制造业12通用或专用 设备制造业13电气机械及器材制造 业14通信设备、计算机及其他电子设备制造业15仪器仪表及文化、办公用机械制造业16工艺品及其他制造 业17废弃资源和 废旧材料回收加工 业18电力、燃气及水的生产和供应业19建筑业20交通运输、仓储和邮政业21石油加工、炼焦及核燃料加工业 22皮革、毛皮、羽绒及其制品业 23化学原料及化学制品制造业24木材加工及家具制造 业 25医药制造业 26造纸及纸制品 业 27化学纤维制造 业28橡胶和塑料制品 29其它（请注明 ）2006 年资产总额（万元）A92006 年销 售额（万元）A10目前在岗职工数 1（人）A11其中农民工 2人数（人）A12注：1目前在岗职工数：指调查时企业在岗职工的总数。2农民工：指户籍在农村，主要从事非农产业的产业工人。3本套表格中的各个项目都应填写，否则应根据具体情况，填写不详、无或 0。填表日期： 年 月 日- 2 -表 2 企业职业卫生管理现状职业卫生专门管理机构 B1 1有 2无职业卫生管理人员 B2 1有 2无 （专职： 人，兼职 人）职业病危害评价与检测制度 B3 1有 2无职业健康体检制度 B4 1有 2无职业健康监护档案 B5 1有 2无劳动保护用品发放制度 B6 1有 2无职业危害事故应急救援预案 B7 1有 2无职业卫生培训制度 B8 1有 2无职业危害申报情况 B9 1已向当地安监部门申报 2 无作业场所职业病危害警示标识 B10 1有 2无是否为每位职工缴纳工伤保险 B11 1全部 2部分 3无企业职业卫生管理部门是否配备了计算机 B12 1有 2无企业职业卫生管理部门计算机是否能够上网 B13 1能 2不能企业职业卫生管理部门目前是否使用专门软件进行职业卫生管理 B14 1是 2否当地政府安全生产监管部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次 B15 2006 年 次当地政府卫生行政部门对本企业进行职业卫生现场监管的频次 B16 2006 年 次是否向当地安全生产监管部门上报生产安全事故统计报表 B17 1是 2否上报生产安全事故统计报表手段 B18 1纸制文件 2网络 3电话 4其它 职业危害工程防护设施运行、维护投入 1（万元）B19 . 职业卫生宣传教育培训投入 2（万元）B20 . 个体劳动保护用品投入 3（万元）B21 . 2006 年职业卫生投入情况职业危害因素检测评价和职业 健康体检投入（万元）B22 . 注：1职业危害工程防护设施投入：指生产经营单位作业场所用于新增、维修、维护、更新各类职业危害工程防护设施（如吸尘罩、除尘器、隔声罩、通风设施等）的资金投入情况。2职业卫生宣传教育培训投入：指生产经营单位用于作业 人员的职业卫生防护知识、法律法规、作业规程等方面培训的费用（包括培训产生的差旅、食宿等 费用），以及作业场所职业危害宣传教育（如警示标识、公告栏、书籍、手册等）的资金投入情况。3个体防护用品投入：指用于防尘口罩、防尘面罩、防毒口罩、防毒面具、耳塞、耳罩等职业病危害个体防护用品的资金投入。- 3 -表 3 企业职业危害总体情况职业危害因素 1 2006 年检测情况 2006 年接触职业危害人数 2006 年新增 职业病 6编号C1 名称应检作业点数 2C2实检作业点数 3C3合格作业点数 4C4男C5女C62004-2006 年职业健康体检人数 5C72004-2006 年职业健康体检异常人数C8 编号 C9 名称 人数 C102004-2006年因职业病损失工作日数 7C112004-2006 年因职业病治疗、康复等支出（万元）C12企业建成以来累计接触职业危害人数C13企业建成以来累计职业病人数C14合计 （页面不够请另附页）注：1职业危害因素：在生产过程中、劳动过程中、作业环境中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中 产生的危害劳动者健康、能导致职业病的有害因素（详见附件 1）。2应检作业点数：即生产经营单位作业场所接触职业病危害因素的所有作 业点数。3实检作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构 对作业场所接触职业危害因素作业点实际进行检测的点数。4合格作业点数：生产经营单位或职业卫生技术服务机构 对作业场所接触职业危害因素的作业点进行检测，检测结果在国家相关职业卫生标准限值之内的点数。5职业健康体检人数：指按职业健康监护管理办法规定，2004 年至 2006 年生产经营单位实际进行职业健康体检人数（包括上岗前、在岗期间和离岗）。6职业病：指生产经营单位劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。目前我国法定职业病是卫生部与劳动和社会保障部于 2002 年 4 月 18 日印发的职业病目录中列的 10 大类115 种职业病（详见附件 2）。7职业危害损失工作日：生产经营单位经职业病诊断机构确 诊的职业病病人休工、休病假等导致的工作日损失情况。- 4 -表 4 作业场所职业危害现状（本表中所需检测数据，如无特别说明，填写最近一次检测结果即可）存在的职业危害因素 作业场所环境条件 3粉尘 毒物 只针对热害矿井个体防护用品发放和使用情况部门 /车间 岗位/工种 作业地点 1作业人数（人）每天接触时间（小时）产生职业危害因素的工艺或设备名称 粉尘种类 游离 SiO2含量（）时间加权平均浓度（TWA）（mg/m3）毒物名称时间加权平均浓度（TWA）（mg/m3）最高浓度（MC）(mg/m3)短时间接触浓度(STEL)（mg/m3）噪声（dB）干球温度（）湿球温度（）黑球温度（）WBGT 指数（） 距离井口深度（m） 围岩表面温度（）风速（m/s）检测单位 4工程防护措施 5种 类和型号 6 发放率 （） 佩戴率 （）（页面不够请另附页）注：1、作业地点指作业人员接触的职业危害种类相同、暴露水平基本一致的某个工作区域。若不能细分到作业地点填写相关数据， 则按照作业岗位/ 工种或部门/车间名称填写即可。2、工种：参照 2000 年国家经贸委文件劳动防护用品配备标准（试行）中 116 个典型工种及相近工种对照表选择。3、干、湿球温度填写夏季最高 3 天平均值。4、填写代码：1、企业自测；2、资质机构检测；3、 调研机构检测。5、填写代码：1、无；2、湿式作业；3、 喷雾降尘；4、自然通风；5、局部机械通风；6、全面机械通风；7、密 闭通风净化 8、其他（请在表格内注明具体名称）。6、如果没有配备个体防护用品，请填写“无”；如果有，请填写具体内容。- 5 -表 5 急性职业中毒事故应急管理现状1、企业生产、储存或使用的危害物质情况：(未列出物质，可在空格行 E8、E9 中填写。)具体危害物质（源）接触危害物质作业场所/岗位名称个体防护设施（名称） 工程防护设施（名称）氯 E1氨 E2硫化氢 E3苯及其同系物 E4一氧化碳 E5胺 E6光气 E7E8E92、企业周 围 5 公里范围内( 或 20 分钟之内能到达)是否有医院 E10： 有 无3、企业周围 5 公里范围内( 或 20 分钟之内能到达)是否有消防机构 E11 有 无4、近五年内企业是否发生过表 E1-7 列出的物质急性中毒事故 E12： 是（物质名称 ） 否5、近五年内是否发生过有职工死亡或需住院治 疗的急性职业 中毒事故 E13？（如果有请另加附页说明）是（最多 人/次） 否6、近五年内是否发生过密闭空 间作业（出口小、空气不流通导致乏氧或中毒的作业环境，如管道维修作业）中毒或窒息事故 E14： 有 无7、企业有无明确的专兼职事故应急机构或管理人员 E15： 有 无8、企业是否有专兼职应急人员 E16： 是 否9、是否有急性职业中毒事故应急设备和物资 E17： 是 否10、应急设备、物资是否定期 检查、 维护并更换 E18： 是 否11、是否设有专项应急资金 E19： 是（每年投入 元） 否12、企业安全管理人员 是否知道安全生产法、 职业病防治法、 危险化学品安全管理条例 等相关规定 E20： 是 否13、企业安全管理人员是否知道 国家突发公共卫生事件应 急预案、 中华人民共和国突发事件应对法等应急方面相关规定 E21： 是 否- 6 -14、企 业员工是否知情本 单位可能发生的职业中毒事故风险种类 E22： 是 否15、企 业是否对全体员工进行过急性职业中毒应急响应 （包括应急设备、设施 使用知识）等方面的培 训 E23：（如果有请另加附 页说明） 是 否16、是否对员工进行过心肺复苏、人工呼吸等基本医疗急救常识的培训 E24： 是 否17、企 业是否建立可引起急性 职业中毒事故危化品管理制度 E25： 有 无18、对于危化品的管理，企业有没有危化品安全说明书（MSDS）E26： 有 无19、企业是否建立有对应急设备、设施定期检查、维护的制度或规定，以保证其有效 E27： 有 无20、企业是否有 专职医疗救护人员（含职业卫生和职业病防治人员）E28： 有 无21、企业是否有应急救助站、气防站或 卫生室等医疗部门 E29： 有 无22、企业 是否编制了专项 或专门的急性职业中毒事故应急预案 E30？ 是 否23、您所在的企业是否与可提供 应急资源、物资或协助（如消防）等机构签订 互助协议，或建立合作伙伴关系 E31？： 是 否24、是否建立了明确的急性职业中毒事故应急响应和事故现场处置方案 E32： 有 无25、企业是否有内部事故报告、应急信息通告与报警有关的规定（内部制度）E33： 有 无26、是否 针对急性职业 中毒事故应急预案或应急响应定期进行过桌面或现场演练 E34： 是 否27、对 急性职业中毒事故 应急演习的效果是否进行过总结 E35： 是 否28、企 业员工是否知情事故 现场的警示标识或警戒标志 E36 ： 是 否29、一旦发生急性职业中毒事故，企业是否可以进行危险区域管制（划分灾区、除污区和支援区） E37： 是 否30、如果发生急性职业中毒事故，企 业员工是否明确疏散路线 E38： 是 否31、现场应 急人员是否配 备有效的应急防护装备 E39： 是 否32、是否指定 专门的事故信息 发布组或发言人 E40： 是 否33、企 业应急指挥部与地方政府部 门是否进行事故报告等联系 E41： 是 否34、事故应急救援过程中，是否能随时跟踪事态发展 E42： 是 否35、发生事故后，是否 对企业直接经济损失和人员的中毒状况进行定性或定量评估 E43： 是 否36、发生事故后，是否对受到事故影响的相关人员进行过缓 解心理压力或痛苦等方面的心理干预工作 E44： 是 否37、事故应急 结束，是否总结事故和应急救援的经验教训，对预案进行评审和改进 E45： 是 否38、您认为急性职业中毒事故 应急响应过程中，存在的 问题 有哪些 E46？ - 7 -表 6 作业岗位（工种）历年职业 危害监测及作业人员情况 1一、自设岗以来的历年 监测情况职业危害因素种类及程度 2毒物 4粉尘种类：尘毒物 1 的名称：毒物 2 的名称：毒物 3 的名称：噪声 高温浓度 3（mg/m3）年份游离SiO2含量（） 总尘 呼尘浓度 3（mg/m3）浓度 3（mg/m3） 浓度 3（mg/m3）强度（dB（A）温度（）每天暴露时间（小时）（页面不够请另附页）注：1选择职业危害较严重、历年累计职业病患者较多的主要作业岗位（工种）填写，每个作业岗位（工种）填写一份表格。2对于粉尘或毒物的浓度，默认为短时间接触浓度（瞬时浓度）（STEL）；若为时间加权平均浓度，请在所填数据后加 TWA 表示，若为 最高浓度， 请在所填数据后加 MC 表示。3粉尘、毒物的浓度填写相应的年度数据算术平均值即可。- 8 -4对于作业岗位（工种）接触多种毒物的情况，填写危害较大的前三种主要毒物。- 9 -二、自设岗以来的所有作业人员个体情况（含患职业病、退休及死亡人员） 1是否患职业病 3是患职业病种类序号 姓名性别出生日期在本岗位开始工作日期离开本岗位日期 2确诊日期 尘肺慢性职业中毒中暑噪声聋其它否 备注 41234567891011121314151617181920212223242526注：1填写在本岗位（工种）工作过的所有人员。2若目前还在本岗位工作， 则填写填表日期即可。3请选择该作业人员是否患职业病，如果“是” ，填写确诊日期，并在对应的职业病种类栏目中划“”；若为“其它”， 请注明具体名称。4如果该作业人员从事过其它工作，请注明其以前的工种（时间）及接触过的职业危害因素的种类。- 10 -（续上表）是否患职业病 3是患职业病种类序号 姓名性别出生日期在本岗位开始工作日期离开本岗位日期 2确诊日期 尘肺慢性职业中毒中暑噪声聋其它否 备注 4- 11 -（续上表）是否患职业病 3是患职业病种类序号 姓名性别出生日期在本岗位开始工作日期离开本岗位日期 2确诊日期 尘肺慢性职业中毒中暑噪声聋其它否 备注 4（页面不够请另附页）- 12 -表 7 企业职业中毒事故应急救援情况详表一、应急救援队伍基本情况调查表救援队伍 专职（组建时间 ） 兼职（组建时间 ）专兼职皆有 无有无值班电话有无救援队伍人数总共： 人。其中：专职人员 人；兼职人员 人，医 疗救护员 或卫生员 人。小于 25 岁人数 初中生人数2535 岁人数 高中、中专人数3645 岁人数 大专以上人数专兼职救援队伍年龄分布大于 45 岁人数专兼职救援队伍文化程度情况工程师职称（含）以上人数二、企业应急救援设备、设施情况调查表（一）应急防护装备情况序号应急防护装备名称 型号 防护物质种类 储备数量更换周期（年）存放场所备注直接式防毒面具导管式防毒面具过滤式防毒面具电动送风呼吸护具过滤式自救器净气式呼吸防护供气式呼吸护具氧气呼吸器空气呼吸器生氧面具隔绝式自救器携气式呼吸护具1隔绝（供气）式呼吸防护2 防护眼镜/眼罩/护目镜阻燃防护服隔绝式防护服防化服3防护服4 防护靴5 防护手套- 13 -二、 企业应急救援设备、设施情况调查表（三）泄露物控制、 喷淋、洗消设施情况序号 名称 储备数量 存放位置或场所 备注1 吸油毡2 吸附棉3 洗眼器4 洗消处理器5 安全喷淋器6 生石灰7 活性炭8 有毒物质密封桶9其他（请标明名称）1011（二）、医 疗防 护设施情况序号 名称 型号或名称 储备数量 更换周期（年） 备注1 救护车 2 抢救担架、救护床 3 氧气 钢瓶/氧气袋 4 绷带/止血带 5 人员急救药品6其他（请注明名称）789- 14 -二、企业应急救援设备、设施情况调查表（四）消防、报警、警戒、堵漏设施情况序号 名称 储备数量 设置（存放）位置或场所 备注1 灭火器2 消防水栓（消防水系统）3 化学侦检器4 监测报警仪5 手动报警器6 管道封堵设备7 带压封堵工具8 堵漏密封胶9 消防车10 分区标识（警示带和警示线）11 路障12 警告提示标识13其它器材（请标明名称）- 15 -三、2006 年度急性职业中毒事故应急演练、应急互助情况调查表（一）急性职业中毒事故应急演练情况项目演练时间（月）演练级别（厂级 部门级车间级岗位级）书面文字记录有 无（原因）参加单位或人员 效果评价有 无（原因）1、全面演练消防演练医疗救援演练疏散演练2、功能演练 其他功能演练（写名称）3、桌面演练（二）应急互助协议（合作伙伴关系）情况部 门/人 员 建立联系或签订互助协议 是 否 距企业的距离 认为是否有必要建立联系 是 否 有无联系方式有 无（原因）当地的急救医疗部门/人员地方突发事件管理部门/人员相邻有救助能力的企业安全生产部门/专家媒体其他（请标明名称）- 16 -附件 1 职业危害因素名称编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称FC 粉尘 HX9 铀及其化合物 HX32 磷化氢（膦）FC1 矽尘 HX10 铬及其化合物 HX33 一氧化碳FC2 煤尘（游离 SiO2含量10%） HX11 镍及其化物（不含羰基镍） HX34 砷化三氢（胂）FC3 石墨尘 HX12 四乙基铅 HX35 氰化氢FC4 炭黑尘 HX13 羰基镍 HX36 氟化氢FC5 石棉尘 HX14 氧化锌 HX37 硫酸FC6 滑石尘 HX15 有机锡 HX38 硝酸FC7 水泥尘（游离 SiO2含量10%） HX16 磷及其化合物(磷化氢、磷化锌、磷化 铝除外) HX39 盐酸FC8 云母尘 HX17 磷化锌 HX40 氢氧化钠FC9 陶瓷尘 HX18 磷化铝 HX41 苯 FC10 铝尘（铝、氧化铝、铝合金粉尘） HX19 氰化钠、氰化钾 HX42 甲苯FC11 电焊烟尘 HX20 砷及其化合物（不含砷化氢） HX43 二甲苯FC12 铸造粉尘 HX21 氟及其化合物(不含氟化氢) HX44 正己烷FC13 其他粉尘 HX22 甲醛 HX45 汽油HX 化学毒物 HX23 氮氧化合物 HX46 二硫化碳HX1 铅及其化合物（不含四乙基铅） HX24 碳酰氯（光气） HX47 二氯乙烷HX2 汞及其化合物 HX25 二氧化硫 HX48 三氯甲烷（氯仿）HX3 锰及其化合物 HX26 氨气 HX49 氯乙烯HX4 镉及其化合物 HX27 氯气 HX50 氯丙烯HX5 铍及其化合物 HX28 硫酸二甲酯 HX51 三氯乙烯HX6 铊及其可溶性化合物 HX29 甲苯-2,4-二异 氰酸酯(TDI) HX52 氯丁二烯HX7 钡及其化合物 HX30 一甲胺 HX53 四氯化碳HX8 钒及其化合物 HX31 硫化氢 HX54 苯胺 - 17 -编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称 编码 职业危害因素名称HX55 N-甲基苯胺 HX81 荧光素 HX107肼类化合物（含肼）HX56 N-异丙基苯胺 HX82 荧光增白剂 HX108二甲基甲酰胺HX57 对硝基苯胺 HX83 油彩 HX109 沥青HX58 对硝基氯苯/二硝基氯苯 HX84 柴油 HX110 焦炉逸散物HX59 二苯胺 HX85 煤油 HX111 肥皂添加剂HX60 二甲基苯胺 HX86 蒽油 HX112 合成清洁剂HX61 联苯胺 HX87 木酚油 WL 物理因素HX62 硝基苯 HX88 松节油 WL1 高温HX63 二硝基苯(全部异构体) HX89 润滑油 WL2 噪声HX64 二硝基甲苯 HX90 焦油 WL3 局部振动HX65 三硝基甲苯 HX91 环氧树脂 WL4 高气压HX66 苯酚 HX92 尿醛树脂 WL5 低气压HX67 对苯二酚 HX93 酚醛树脂 WL6 高湿HX68 多氯酚（含五氯酚） HX94 有机磷类农药 WL7 紫外线HX69 硫氯酚 HX95 氨基甲酸酯类农药 WL8 激光HX7 甲醇 HX96 拟除虫菊酯类农药 WL9 电离辐射（、 射线等,包括放射性物 质可能产生的各种射线）- 18 -0HX71乙醇 HX97 杀虫脒 WL10 电磁辐射HX72醚类化合物 HX98 溴甲烷 WL11 非电离辐射（a 紫外 线、b 激光、c 微波辐射、d 射频辐射、 e 工频电场辐射、f 工频磁场辐射）HX73 氯甲醚 HX99 六氯苯 QT 其他职业危害因素HX74 多氯联苯 HX100 氯丙嗪 QT1 棉尘HX75 氯化萘 HX101 氯噻嗪 QT2 嗜热性放线菌HX76 多氯萘 HX102 酚噻嗪 QT3 不良作业条件（压迫及摩擦）HX77 醌 HX103 异丙嗪 QT4 炭疽杆菌HX78 蒽醌 HX104 聚氯乙烯 QT5 森林脑炎病毒HX79 吖啶 HX105 丙烯酰胺 QT6 布氏杆菌HX80 菲 HX106 丙烯腈- 19 -附件 2 职业病目录（2002 年） 编码 职业病名称 编码 职业病名称 编码 职业病名称CF 尘肺 FS8 放射性甲状腺疾病 ZD18 氮氧化合物中毒CF1 矽肺 FS9 放射性性腺疾病 ZD19 一氧化碳中毒CF2 煤工尘肺 FS10 放射复合伤 ZD20 二硫化碳中毒CF3 石墨尘肺 FS11 其他放射性损伤 ZD21 硫化氢中毒CF4 碳黑尘肺 ZD 职业中毒 ZD22 磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒CF5 石棉肺 ZD1 铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅） ZD23 工业性氟病CF6 滑石尘肺 ZD2 汞及其化合物中毒 ZD24 氰及腈类化合物中毒CF7 水泥尘肺 ZD3 锰及其化合物中毒 ZD25 四乙基铅中毒CF8 云母尘肺 ZD4 镉及其化合物中毒 ZD26 有机锡中毒CF9