金黄色葡萄球菌感染防治策略3

金黄色葡萄球菌感染防治策略中南大学湘雅雅医院 黄晓元人体是金黄色葡萄球菌的自然宿主金黄色葡萄球菌的无症状寄殖远比感染多见出生后不久鼻咽部、会阴部或皮肤就开始有金黄色葡萄球菌寄殖 .破损的皮肤易被金葡菌寄殖如果家庭中有一个寄殖了金葡菌，那么其家庭成员也可能携带金葡菌人体的寄殖可以是一过性的，也可持续多年整个生命的过程中随时都有可能被金葡萄寄殖大量的抗生素的应用MRSA烧伤病房，检测率高达 70 80%湘雅医院 1999年 3月 1999年 5月对 41例烧伤患者的创面，分离 MRSA的人数分别为重度 9人（ 81.8），中度 11（ 68.8%）轻度 2人（ 14.3%） 。不同病房中的 MRSA的检出率（ 1995 2006 25374株金葡菌 MRSA检出率 65.3%）检出率（%）MRSA 在中国，上海在中国，上海MRSA在全球广泛流行 11. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32. 全球全球 MRSA菌血症的比例不断增高菌血症的比例不断增高 2意大利意大利 : 50%希腊希腊 : 34%英国英国 : 27%法国法国 : 21%西班牙西班牙 : 19% 香港香港 : 74% 日本日本 : 72%新加坡新加坡 : 62%台湾台湾 : 61% 澳大利亚澳大利亚 : 24% 南非南非 : 42%美国美国 : 34%阿根廷阿根廷 : 43%智力智力 : 45%巴西巴西 : 34%墨西哥墨西哥 : 11%我国？我国？MRSA耐药性金葡菌产生青霉素酶 青霉素60年代，发明了对青霉素酶稳定的甲氧西林很快就产生了 MRSA 多重耐药性 MRSAMRSA耐药机制MRSA染色体上的 MecA基因编码的一种青霉素结合蛋白 PBP2a为主要的耐药机制。金葡菌细胞膜上有四种青霉素结合蛋白（ PBPS）其作用是维持细菌形态、生长繁殖和正常生理功能。MRSA细胞膜上有一种 PBP2a的青霉素结合蛋白，它与 类酰胺类抗生素结合力低。亲和力高的 PBPS被 -内酰胺类抗生素结合失活后，PBP2a可取代正常 PBPS参与细胞壁的合成，使之成为耐药菌株。2、 MRSA由质粒介导产生大量的 -内酰胺酶 -内酰胺酶，是细菌产生破坏 -内酰胺类抗生素使之失去抗菌作用的酶。3、 MRSA对氨基糖甙类的耐药机制为细菌产生多种灭活酶使药物失效。4、对喹诺酮类的耐药机制主要是细胞 DNA旋转酶 A或 B亚单位改变及细胞膜转运蛋白减少，使细菌细胞膜对药物的通透性下降。 MRSA的检测1. 标准方法分纸片法 琼脂稀释法 肉汤稀释法苯唑西林代替甲氧西林抑菌圈直径 10mmMIC4ug/mlMRSA2.分子生物学方法PCR MecA基因检测PBP2aMRSAMRSA血浆凝固酶 .溶血素白细胞素 .透明质酸酶蛋白酶中毒性休克综合毒素肠毒素及红疹毒素等毒素单核细胞 /巨噬细胞和淋巴细胞炎症介质的大量合成与释放脓毒症，最终导致 MODS诊 断临床特征高热、皮疹、呕吐中毒性休克MODS细菌检测普通培养 高渗培养 厌氧培养电镜检查防 治（一）加强消毒隔离措施湘雅医院 1999年 3月 5月烧伤病房经检测调查患者的创面，医护人员鼻前庭，手，各种环境标本 :床架、床单、推车、门把手、一次性手套等，共收集标本 504份，共分离出金黄色葡萄球菌 101株，其中 MRSA58株（ 57.4%） 经基因组 DNA重复序列 PCR扩增产物电泳图谱证实，有 2位患者创面分离出同源菌，3位患者的创面分离的 MRSA分别与各自的输液架、床架分离的 MRSA相同的 rep-PCR电泳图谱，1位患者创面与工作人员的手套，门把手具有相同的电泳图谱。部分患者的创面及工作人员的手，鼻前庭有相同的 rep-PCR扩增产物电泳图谱。上述调查结果显示在烧伤病区如果不加强消毒隔离，有可能发生 MRSA爆发感染。抗生素应用的选择糖肽类用于治疗严重 MRSA感染存在局限性n 潜在的毒副作用 1n 须胃肠外给药 (无口服剂型 )1n 新近出现了万古霉素耐药金葡菌 (VRSA)2,31. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:165-77. 2. Hiramatsu K. Lancet Infect Dis. 2001;1:147-55. 3. Pfeltz RF, et al. Curr Drug Targets Infect Disord. 2004;4:273-94. 4. Nathwani D, et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4.吴安华吴安华 :湘雅医院湘雅医院 2007年年 1-9月份细菌抗菌药物药敏试验报告月份细菌抗菌药物药敏试验报告Jones RN, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:279-87.利奈唑胺 体外抗菌谱 *病原菌 MIC90(g/mL) MIC范 围 (g/mL) 敏感率 (% )金黄色葡萄球菌 2 0.12-4 100.0凝固 酶 阴性葡萄球菌 1 0.25-2 100.0肠 球菌 2 0.5 - 2 100.0肺炎 链 球菌 1 0.12 - 2 100.0-溶血性 链 球菌 1 0.25 - 2 100.0草 绿 色 链 球菌 1 0.12 - 2 100.0* 体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系体外抗菌活性与临床疗效之间无必然联系 MIC:最低抑菌浓度最低抑菌浓度1. Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. 斯沃治疗 MRSA所致呼吸机相关性 (VAP)肺炎的临床治愈率显著优于万古霉素两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示 1万古霉素万古霉素P = 0.07 P = 0.02 P = 0.06(n = 434) (n = 214) (n = 179) (n = 70)P = 0.01斯沃斯沃斯沃治疗院内 MRSA肺炎的疗效显著优于万古霉素1. Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97.P = NS临床治愈率临床治愈率(%)P = NS P 0.01(221/417)(202/387) (47/92)(39/90) (22/62)所有患者所有患者 金葡菌肺炎金葡菌肺炎 MRSA肺炎肺炎两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示两项随机双盲研究的回顾性分析结果显示 1(36/61)P = 0.0073 P = 0.0022 P = NS(41/49)(28/49) (