门脉高压性胃病的诊治

门脉高压性胃病诊治门脉高压性胃病诊治定义v 门脉高压性胃病 (portal ypertensive gastropathy,PHG) 门脉高压患者镜下胃粘膜出现 特殊病变 并伴有粘膜和粘膜下血管扩张，而组织学上并 无明显炎症 表现。v 1991年 ,smart和 triger首次命名该病v 1992年意大利米兰 PHG共识会发病率v 肝硬化门脉高压症的常见并发症之一：患病率平均为 63；v 上消化道出血的发病率仅次于食道胃底静脉曲张破裂出血，占 10% 30%；v 引起非静脉曲张破裂出血的较常见原因临床表现轻型无明显症状与体征出血发生率低部分病人可以有 非特异性表现 ，如上腹痛、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、呃气等重型易发生出血可有呕血、黑便表现慢性缺铁性贫 血出血量小、速度慢、复发率高，常伴有消化性溃疡胃镜下 特殊病变v PHG分类方法多样，以 McCormack分类 法 及 NIEC法 临床应用最为广泛v McCormack法：轻型重型NIEC法： MLP-马赛克样改变RPL-黏膜表面细小红点灶CRS-散在的樱桃红样斑点BBS-黑棕色斑McCormack分类分类 内镜表现轻型 黏膜表面细小红点灶 (red point lesions， RPL)或猩红热样疹 (scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔，类似蛇皮样 (snake skin-like pattern， SLP)或马赛克样改变 (mosaic-like pattern， MLP) ，即镶嵌图案样改变，多发于胃底和胃体。重型散在的樱桃红样斑点 (cherryred spots ， CRS)和 (或)弥漫性出血性胃炎。其中以 MLP最常见，多发于胃底和胃体。黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑蛇皮样或马赛克样改变樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎组织学特点v 门脉高压等致胃黏膜毛细血管、小静脉扩张及黏膜水肿v 粘膜下静脉管壁不规则局灶性增厚v 无炎症性或只有轻度炎症细胞浸润 , 可有显性或非显性出血NICE分级MLP马赛克样改变(mosaic-like pattern）RPL黏膜表面细小红点灶 (red point lesions） 直径 2 cm、类圆形红色突起BBS黑棕色斑 (black brown spots） 形状不规则的黑色或褐色斑点，形状不整，内镜下冲洗不掉MLP RPLBBSCRSPHG 的诊断1影像学：超声内镜见胃壁增厚门静脉、脾静脉增宽门脉侧枝循环建立的证据CT增强 : 胃壁内层延迟期强化胃底黏膜呈结节样肥厚胃肠道造影 ： 胃底黏膜呈结节样肥厚21PHG 的诊断1内镜下见发生于胃底、胃体部位的 特殊病变3组织学：黏膜层和黏膜下层毛细血管和小静脉扩张而 不伴有糜烂、炎症和纤维性血栓 。4治疗治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗 放射介入放射介入 治疗治疗内镜下内镜下治疗治疗外科外科干预治疗干预治疗药物治疗 受体阻滞剂 阻滞 肾上腺素受体减少心输出量反射 性内脏血管收缩门静脉血流减少降低门静脉压力改善 局部黏膜血循环降低胃黏膜高容量，低循环药物治疗使内脏血流量减少 25 30% 显著降低 PHG 胃血流灌注量对 PHG 病人急性出血的治疗有效生长抑素抑制扩血管物质 胰高糖素降低胃黏膜血流 高灌注有助于改善PHG生长抑素v 最近的研究表明，生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的v 对于合并慢性出血的患者可能需要长效缓释生长抑素来控制门脉压力药物治疗包括 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂抑酸剂在 PHG治疗上目前疗效尚不肯定，各学者意见不一药物治疗通过收缩内脏血管，使内脏血流量减少 25 30%降低门脉压力降低 PHG 胃血流灌注量血管加压素副作用多：主要会减少冠脉血供和加速肠道蠕动特利加压素v 三甘氨酰基赖氨酸加压素 (Terlipressin， t-GLVP),是一种新型人工合成的血管加压素（ VP）类似物。v 目前临床主要用于肝硬化静脉曲张出血的止血和 门脉高压性胃病 PHG的治疗。v 商品名：可利新、翰唯，规格 : 1mg/支。特利加压素作用机理v 降低门脉压力v 增加肾灌注量，改善肾脏功能v 减轻胃粘膜水肿，减轻炎症反应v 促进钠、水排泄，减少腹水形成内镜下治疗反复 EST及 EVL治疗食管曲张静脉消失门静脉经食管静脉至奇静脉的侧支循环关闭门静脉压力更加升高近段胃静血流受阻，占胃血流 80的胃粘膜血流淤血加重胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多，扩张动静脉短路开放胃粘膜病变发生或加重食管曲张静脉套扎术 (EVL)和硬化剂注射(EST)有加重的 PHG的趋势内镜下治疗v 氩离子气体凝固法 (argon plasma coagulation ， APC)治疗 PHG,操作简单、较安全，即时止血效果好v 急性出血，可使用硬化剂或探头烧灼止血v 门腔静脉分流术是外科控制 PHG出血的 有效 方法v 能够有效降低门静脉压力，达到控制出血，术后肝性脑病的发生率较低，术后远期效果比较满意v Orloff等发现 12例患者进行门腔静脉分流术后 6年随访发现 PHG均已消失，无外科手术导致的死亡，仅 l例发生肝性脑病外科手术干预 脾肾分流v TIPS最早的适应证为一般情况不适合于行外科分流术者。v 目前适应证已扩展至急慢性食管、胃底静脉曲张出血、严重或难治性腹水、肝肾综合征。v TIPSS在 1990年末被引进到 PHG治疗领域经颈静脉肝内门体支架分流术（ TIPSS）小 结v PHG是在肝硬化或非肝硬化基础上发生消化道出血的重要原因之一。v PHG分类方法多样，以 McCormack分类及 NIEC分级临床应用最为广泛。v 提高对门脉高压性胃病的内镜下识别能力及选择正确的治疗方案在一定程度上能有效预防及控制门脉高压出血的发生。小 结v 受体阻滞剂能收缩内脏血管，降低门脉压力，改善胃粘膜循环，是治疗 PHG和预防再出血 的 有效方法之一。v H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性胃病的治疗作用 不明显。v 在 PHG的治疗中， 减 压 分流 是 控制和预防 PHG出血的 有效方法。小 结v 生长抑素及其类似物对门脉压的降低是暂时的 。