门静脉高压2012本-

门静脉高压症病人护理门静脉高压症病人护理外科护理学教研室 赵艳梅电话：时目标了解：门静脉的解剖特点，门静脉高压症的概念、病因、分类及诊断方法熟悉：门静脉高压症的外科治疗 掌握：门静脉高压症的临床表现及护理概 念门静脉高压症 （ Portal Hypertension）指当门静脉系统血流受阻、发生淤滞，引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾肿大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病。概 述w 正常值： 1324cmH2O平均为 18cmH2Ow 当压力 24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至 30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。解剖概要门静脉与腔静脉之间的四个交通支食管下段、胃底交通支直肠、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支最多见门静脉高压症 肝内型肝后型肝硬化肝前型分类及病因血栓畸形压迫巴德 -吉亚利综合征缩窄性心包炎根据门静脉血流受阻的部位正常肝小叶 肝窦狭窄，动静脉交通支开放窦前型窦型和窦后型血吸虫病病理变化w 脾肿大、脾功能亢进w 交通支的扩张 胃底、食管下段交通支扩张 最严重护理中应如何预防出血？病理生理w腹水1、毛细血管床的滤过压增高2、低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降3、醛固酮分泌增加，血管升压素增加导致钠、水储留临床表现脾肿大、脾功能亢进 :贫血、凝血功能差、感染护理中： 1、指导患者用软毛刷温水刷牙，避免机械性损伤2、预防感染临床表现呕血、黑便特点：出血 量大 、 难自止 ，易再次出血，诱发肝性脑病 ,加重腹水注意：1、严密观察生命体征、神志、出血的量、色2、护士沉着冷静食管胃底静脉曲张 血小板减少凝血酶合成障碍 呕血黑便临床表现消化道症状腹水、下肢水肿，严重者呈蛙状腹、脐疝临床表现其他：肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺发育，严重病人有腹壁静脉曲张，黄疸。辅助检查1、实验室检查血常规凝血功能肝功能 项目异常程度得分1分 2分 3分血清胆红素 （ mmol/L） 34.2 34.2-51.3 51.3血浆清蛋白（ g/L） 35 28-35 28凝血酶原延长时间（ s） 1-3 4 -6 6腹水 无 少量易控制 中等量难控制肝 性 脑病 无 轻度 中度以上总分总分 5-6者（者（ A） 级，级， 7-9者（者（ B） 级，级， 10分以上（分以上（ C）级）级肝功 Child-Pugh分级辅助检查2、 影像学检查 :B超、 CT、 MRI食管吞钡 X线3、内镜检查：胃镜处理 原 则以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗w非手术治疗对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（ C级）发生大出血上消化道大出血原因不明作为手术前的准备非手术治疗措施紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅w 药物治疗：血管加压素、生长抑素w 内镜治疗w 肝内门体分流术（ TIPS）w 气囊压迫法：三腔二囊管原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血w手术治疗适应症：无黄疸和明显的腹水（ A、 B级）发生大出血经非手术治疗 24-48h无效经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术治疗1、食管胃底曲张静脉破裂出血手术方式 门体分流术 （ portosystemic shunts） 断流术 (devascularization operation)手术方式门体分流手术（ portosystemic shunts）门静脉压力降低，达到止血，但肝血流量减少，易发生肝性脑病手术方式断流手术(devascularization operation) 达到止血目的，入肝血流量没有减少，但门静脉压力没有降低手术治疗2、严重的脾大、脾亢：脾切除术3、顽固性腹水： TIPS、腹腔 -上腔静脉转流术 4、肝移植手术方式微创手术进展Da vinci S 4臂机器人系统术前评估术前评估 健康史及相关因素 健康史及相关因素 身体状况：局部、全身、辅助检查身体状况：局部、全身、辅助检查 心理和支持社会状况心理和支持社会状况术后评估术后评估 手术情况 手术情况 身体状况身体状况 :生命体征，意识，肝功能等，生命体征，意识，肝功能等，有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉有无并发症如出血、肝性脑病、感染、静脉血栓血栓 心理及社会状况心理及社会状况护理评估护理诊断v焦虑 与长期反复出血及经济负担过重有关v体液不足 与上消化道大出血有关v营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养素摄入不足有关术前护理措施v心理护理 稳定患者情绪v控制出血，维持体液平衡 建立静脉通道恢复血容量，宜输新鲜血 注意补充钾，控制钠的摄入，纠正电解质紊乱，预防过度扩容 止血药物应用：局部灌洗、药物止血 绝对卧床休息，吸氧，防止误吸 加强基础护理术前护理措施v病情观察 生命体征、神志和中心静脉压 记录 24h出入量 胃液，呕血和便血的量、色、质三腔二囊管压迫止血护理术前护理措施w 三腔二囊管护理注意及时清除口、鼻咽腔分泌物压迫期间应每 12h放气 20-30分钟床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼