颅内动脉狭窄血压干预

徐安定 附属第一医院 神经内科-血压控制部分解读血压控制部分解读 Hyperlipidaemia 27%Smoking 27%Obesity 18%Inactivity 27%Carotid stenosis 4%Hypertension 35%Relative riskPercentages indicate prevalence2%Atrial fibrillationAlberts. Curr Med Res Opin 2003;19:4384411 前言： 高血压是最重要的卒中危险因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Framingham Study: DBP 5mmHg Stroke Risk 46% Stroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.Rodgers A, MacMahon S, et al. BMJ. 1996:313:1474.002.001.000.500.2575 80 85 90 95Usual Diastolic BP (mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.500.25Usual Systolic BP (mmHg)120 130 140 150 160 170RR ofsecondarystrokeThere is a Continuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure Levels and Recurrent Stroke RiskBMJ 2009; 338:b1665Anti-Hypertension reduce the stroke recurrence 1、前 言 中国： sICAS存在于- 33%-50% 缺血性卒中患者- 50% TIA患者 其他亚洲国家：泰国、 韩国、 新加坡- 47% 28-60% 48% 美国： 10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。 前述二级预防研究中包含有相当部分的 sICAS患者，所以 sICAS患者的血压管理服从大局！2 sICAS血压目标值卒中二级预防中血压 目标值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7 (USA) 20031) 140/90mmHg Hypertension ESH (EU) 20072) 130/80mmHg CHL (China) 20093) 130/80mmHgCHINA 2010 * 140/90mmHgASA (USA) 20064) uncertain, individual Stroke ESO (EU) 20085) uncertain, individual Guideline China 20106) Generally 140/90 ideal 130/80 mmHgASA-IS 20117) uncertain, individual 1) Hypertension 2003; 42:120612522) J Hypertension. 2007, 25:1105-11873) Chin Hypertension Guideline, 20097) Stroke, online 2011, Jan 4) Stroke 2006;37;577-617 5) Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076) Chin Neurol J, 2010, 43:1-7, * 中国高血压指南中国高血压指南 2010 ？PROGRESS后分析 未显示以往认为的血压水平和卒中之间的 “J”型关系，给积极降压提供有力证据。ESH 2007 卒中降压目标160mmHg 62人相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄 70%160 mmHg 62人 0.50脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total: 8328 cases from 3 trials 心血管事件(%)012030405060110 110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者 )心脏事件(%)治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者 )治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130133 149 160(高危患者 主要伴冠心病 )321心血管事件(%)调整后HR136140 1440102030心血管事件(%)35治疗 DBP(mmHg)TNT61-70 71-80 91-100 100(冠心病患者 ) 321调整后HR81-904560治疗 SBP(mmHg)0高血压治疗的 J-形曲线问题ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009, 27:21212158针对冠心病和卒中的高血压目标值调整 J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在 对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在 130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值 一次相对完美的回归真实世界 How about the blood pressure goal in patients with sICAS? 70% 狭窄的第 1年卒中 22%SAMMPRIS：强化药物干预组 12%Kasner SE, et al. Circulation 2006;113:555-563对 WASID研究 进 行分析，在校正了年 龄 性 别 和种族后， 颅 内 动 脉狭窄 严 重程度是狭窄 动 脉区域复 发 缺血性卒中的独立 预测 因素。 70% vs 70%：HR= 2.08 P=0.00192 sICAS 血压血压 目标值？目标值？Anding Xu, Controlling Hypertension and Stroke Prevention: From Guideline to Clinical Practice. Asia-Pacific Cardiology, March, 2011, in press l 卒中二级预防人群的大型 RCT少，从中得到的血压目标值不十分明确l 对 sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应 140/90mmHg。但证据不强。l 建议：积极降压，同时保证其安全性- 低血流动力学梗死：不宜过强降压- 其他脑梗死： 140/90 众多国内外研究 肯定了高血压与预后不良有关 早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是 AIS！SBP与早期卒中复发（ TIAST研究）N=1,384加拿大 2008一项研究IS急性期降压的指南均是 C级别证据探索一直在进行！3 何时启动何时启动 sICAS降压：急性期血压管理降压：急性期血压管理The ACCESS StudyEvaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors 坎地沙坦对卒中早期的疗效评估 多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、 II期临床研究 样本量设计 500 实际 342（有效 339）12-m mortality 95% CI, 0.252 to 0.895)卒中早期血压管理的新研究调整后有利于安慰剂(OR 117, 100138; p=0048)sICAS导致卒中的机制多样化导致卒中的机制多样化 Vulnerable Plaque A-A embolismParent A plaque or thrombus occluding penetrating A