部分脾栓塞治疗脾亢

部分脾动脉栓塞术：历史及现状脾功能亢进 (hypersplenism)是一种病理性灌注过度，可有多种原因引起，导致脾肿大、一种或多种血细胞减少，产生严重后果。临床上曾用脾切除术治疗内科治疗无效的脾功能亢进，但是脾切除术往往伴有机体免疫功能下降，易并发感染和出血。 PSE的历史1973年 Maddison首先使用自体血凝块栓塞脾动脉，成功治疗了一例反复发生食道静脉曲张出血的病人，之后许多研究者尝试采用脾栓塞来治疗脾功能亢进。splenic arterial embolization(SAE） PSE的历史由于前期均采取对脾脏进行 100%的栓塞，并且没有使用抗生素。随着脾脓肿、感染性休克、脾破裂、严重的肺部感染和死亡等严重并发症的的发生，脾栓塞在脾亢当中的应用得到了限制。PSE的历史1979年， Spigos等推荐在脾栓塞术前预防性使用抗生素，术中减少栓塞面积，术后细心的护理，可减低脾栓塞术后并发症的发生。随着这些措施的应用， PSE术后严重并发症发生率明显减低。PSE（ partial splenic embolization） 指的是通过置入脾动脉的导管在脾内血管床注入栓塞材料而进行部分性脾实质栓塞。 PSE的历史尽管脾栓塞术有很好的疗效，但 TIPS的出现，使得 PSE在对门脉高压病人的治疗中不成为主要的选择。 PSE在门脉高压原因以外的脾亢的治疗中得到了广泛的应用。 PSE治疗脾亢的机制PSE是采用脾动脉插管，经导管注射栓塞剂，使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除， 削弱其吞噬、破坏血细胞的能力 ，由此改善外周血象。另外 PSE在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能 , 对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响。PSE方法：主干和分支栓塞主干栓塞PSE的适应症肝硬化门脉高压相关疾病 :可单独或与其他方法联合治疗 , 如内镜静脉曲张结扎术 ( endoscopic variceal ligation, EVL ) 、经皮经肝曲张血管栓塞术 ( percutaneous transhepatic varices embolization, PTVE)等血液系统疾病肿瘤性疾病 :肝癌合并肝硬化脾肿大的支持治疗 ,脾脏肿瘤性疾病的靶向治疗 ；肝移植辅助治疗 :治疗肝移植前后的脾功能亢进 ,可减少脾切除所致围手术期并发症风险 ,以及治疗脾动脉盗血综合征以改善移植后肝脏灌注；脾外伤及脾血管性病变；其他 :巨脾所致疼痛综合征 ,及患者不愿手术而要求非手术治疗者。PSE的禁忌症碘过敏 ;凝血机制明显障碍 有严重黄疸血浆白蛋白极度低下顽固性腹水伴原发性腹膜炎肝功能 Child C级 ,极度衰竭心、肺、肾重要脏器严重功能不全 继发性脾肿大、脾功能亢进 ,其原发性疾病已达终末期 脓毒血症 ,脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性PSE的疗效评估 PSE术后脾脏大小的改变：PSE术后 2 4周 CT扫描可显示梗死形成和液化 ,为分界清楚的花斑状梗死灶。1个月内几乎没有脾脏皱缩 , 2个月后显示液化组织吸收 ,整个脾脏体积显著减小并保持稳定。PSE术后外周血像改变血小板的改变：在术后 12 24h开始升高 ,1 2周内加速上升 ,可到正常水平下限以上 ,之后出现轻微下降 ,2月后可稳定在比栓塞前高 2倍的水平。血小板计数上升率与脾梗死体积正相关。红细胞的改变：红细胞术后近期升高不明显 , 6个月后红细胞数量显著增加 ,可持续 7. 5年。红细胞数目的增加 ,一方面因为 PSE术后红细胞生存时间的延长，另一方面 PSE可使曲张静脉出血的发生率降低。白细胞的改变所有病人在 PSE后都有白细胞反应，术后24h即可上升， 3d后可达到正常水平，之后有所降低，并稳定在正常范围的下限之上。PSE术后血流动力学的改变肝硬化门脉高压患者脾动、静脉的血流量可达正常人的 3 4倍，门静脉血流量达正常人的 2倍左右，门静脉血流有 60 70来自脾静脉 (正常人为 20 30 )。闭塞脾动脉主干使脾静脉的血流减少，门静脉压力立即下降约 17 ;其脾动脉血流量约占心排血量的 19 正常人为 (6.91 5) ，脾动脉栓塞后可降至 2.6，肝动脉血流量则从栓塞前的 2.6增加至 15.4 正常人为 (8 83.0) 。PSE术后肝功能的改变PSE术后脾静脉血流的减少，可使得肝动脉、肠系膜上动静脉的血流得到代偿性增加。新的循环方式将给肝脏带来更多的营养，同时肝脏从肠道获得的细胞活素也就增多。免疫机制也可能对肝功能的改善起到一定的作用。但这种肝功能改变的临床意义并未得到确认。PSE术对胆碱酯酶、总胆固醇、总蛋白、白蛋白、PT的改善得到了确定。但 PSE术对更能反映肝细胞损害的 ALT、 AST的改善并不明确。有的研究发现PSE至少在短期内对 ALT、 AST有改善，但也有一些研究发现 PSE对 ALT、 AST并无明显的改善。严重并发症与栓塞面积及肝功能有关 , Child B 级和 C级肝硬化可增加手术期间死亡率和长期败血症风险 。 Sakai等对失代偿性肝硬化行 PSE后严重并发症均发生在 Child B级。但 Han等报道 4例Child C级而无严重并发症发生。所以 ,在适当控制栓塞面积时 ,肝功能较差并非绝对禁忌证 (但可能引起严重并发症） 。PSE的其它作用逆转 HCV肝硬化患者的抗胰岛素性（ 37个患者在 PSE后 2周 36个空腹血糖正常、无需控制血糖）可能的机制：脾静脉的血流减少、小肠静脉血流相应增加使肝脏糖的吸收改善；明显减少 HCV病毒的负荷。Shimizu, et al Inter Med 48: 747-751, 2009PSE的其它作用消除肝移植后顽固性腹水（ 6例中 5例在栓塞后 49.5天后腹水完全消失）可能的机制 :降低门静脉压力Quintini et al LIVER TRANSPLANTATION, Vol. 17, No. 6, 2011影响 PSE效果的因素栓塞范围的选择过小 达不到治疗效果；增大 疗效越好 ,但并发症 增加。对各种病因引起的脾脏的栓塞范围目前无统一标准， 但绝大多数认为：为减少或减轻并发症，一次性栓塞范围不应超过 70。但应视病人的疾病、全身情况及耐受程度综合考虑。栓塞部位的选择全脾周围性栓塞，在脾脏外周形成 “ 盔甲 ” 样的纤维化，限制术后脾脏增生，减少复发。脾下极动脉栓塞，能有效减轻左上腹疼痛和减少左侧胸膜反应、肺炎等并发症，并能防止脾动脉分支短期再通，较准确地估计栓塞范围。 栓塞材料的选择很多，如：明胶海绵、钢圈、自体血凝块、 PVA、 Y型硅粒 、 Embosphere栓塞微粒、 . 此外，还有报告使用可脱球囊、无水乙醇、鱼肝油酸钠、