陈立建--心血管手术麻醉进展

心血管手术麻醉进展Advancement of Cardiovascular Operation Anesthesia陈立建安徽医科大学第一附属医院麻醉科千手观音 !心脏麻醉 进展不快？ l 2000年 6月 15日美国完成了第 1例 清醒状态下 心脏不停跳 CABG术，该手术称 “微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB） ”。l 清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者 搭桥手术成为门诊手术 ，并和血管成型术一样舒适。l 机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。 心脏手术监测 (Cardiac surgery monitoring)l TEEl 血液动力学l 呼吸、氧合l 麻醉深度l 肌松监测l 体温l 血气、电解质l ACT心输出量监测l 热稀释法 l 部分二氧化碳重吸入法 l 锂稀释法 l 心阻抗血流图 l 超声技术 l MRI评价心功能TEEl 无创、操作简便、准确 , 尚不能完全取代肺动脉导管，l 心脏收缩、舒张功能 ：心输出量、射血分数l 心肌缺血、心肌梗塞 l 瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机 制，评价瓣膜置换、修复效果l 先心病的诊断与术中手术评价TEEl 指导主动脉钳夹定位，心源性栓子l 评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿）l 经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功l 应用连续多普勒技术测定肺动脉压力l 指导液体治疗血液动力学 (Hemodynamic)监测l ABPl CVPl CCO(PA/ABP pulse wave)l SVO2l EDVl TEE（ CO、 EF）l Urine Output呼吸及氧合 (Respiration)监测l SpO2l StO2l SvO2l PetCO2l 血气分析（反复）l CPB探头监测氧合连续动脉血气分析 CIABG (Continuous intra-arterial blood gas)l 用化学电极制造的 CIABG的传感器外径仅为 0.55mm，可放进 20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测 pH、 PO2和 PCO2。l CIABG有下列优点：(1)连续性 ，节约时间；(2)避免常规 ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误；(3)能及时读数，从而做到 早期诊断和治疗 ；(4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响；(5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。CIABG的缺点为：(1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次； (2)可出现误差，如探头下形成 血栓 。血液保护 (Blood conservation)l Cell saverl 泵注氨甲环酸l TEG(血栓弹力图 )项 目 TEG 常 规检查 原理 细 胞基 础 模式 级联 反 应 模式 监测 范 围 凝血和 纤 溶 连续 的 全 过 程 凝血或 纤 溶 过 程中的一个点或部分时 程 血 样 形式 不 须处 理血 样 ，全血液、血 浆 、富含血小板的血 浆 等都可 须处 理血 样 ，以血 浆 或特定血 样为主 结 果 定性伴定量的 结 果， 电脑软 件自 动生成，可生成多种 结 果。 多 为 定量的 结 果，部分 仪 器自 动 生成 结 果。只能生成 单 一 结 果。 报 告 有初步 诊 断功能，提示医 师 治 疗 方案 多 为 数 值 ，没有 诊 断建 议 ，医 师 需要自行判断时间 15-20分 钟 每个指 标 的 结 果 诊 断 时间 不一 样 参数 国 际标 准化参数 多数非国 际标 准化参数 TEG检测与常规实验室检测的区别血液稀释 血液回收 血液麻醉 l 血液稀释（开源）l 血液回收（节流）l 血液麻醉：肝素化抑制凝血酶抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶低血容量治疗的一般程序1. 首要目标： 循环容量的维持2. 第二目标： 保持血氧携带能力3. 第三目标： 恢复正常凝血机能和内环境稳定ASA成份输血指南红细 胞 一般用于血 红 蛋白 60g/L， 很少超 过100g/L。新 鲜 冰 冻 血 浆 一般用于 PT/PTT 1.5倍 对 照 值 。血小板 一般用于血小板 计 数 50109/L， 很少超 过150109/L。冷沉淀物 一般用于出血和 纤维 蛋白原 800mg/L及血管性血友病 对 去氨加 压 素无效者。心衰及低心排的治疗理念l 鞭马l 卸货l 减速l 替代l 换马前负荷 心肌收缩力 后负荷 l 瓣膜病：增加心肌收缩力；l CABG患者：降低心肌收缩力， 1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力；l 心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量钙增敏剂 (Calcium Sensitizer)l 左西孟旦（ Levosimendan ）是由芬兰公司研发上市的第个钙增敏剂，年在瑞典首次获批。作用机制：（ 1）增加 心肌收缩蛋白对 的敏感性 而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量；（ 2） 开放依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其独特的作用及高效、安全的特点引起广泛关注，已在约个国家用于临床心血管病的治疗。盐酸椒苯酮胺（） 心功能评估 -Tei指数l Tei指数是近年来出现的综合评价心脏收缩和舒张功能的新指数 ,方法简便 ,受患者透声条件、心率和年龄的影响小。l Tei指数 =(ICT + IRT) / ET l ICT ：等容收缩时间， l IRT ：等容舒张时间 l ET ：射血时间。Tei指数临床评价l 在成人中保持 相对稳定 ,不受年龄、心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。 l 成人：左室为 0.390.05，右室为 0.280.04 岁以上儿童 ： 左室为 0.350.03, 右室为0.320.03 l Tei指数和心导管检查有良好相关性。 Tei指数的局限性 Tei指数在反映整体收缩舒张功能时 ,不能进一步明确是收缩还是舒张功能障碍 ,限制 Tei指数的临床指导意义。 测定 Tei指数对象常需排除 :非窦性心律、起搏器心律、高度房室传导阻滞、束支传导阻滞和严重瓣膜病变。 肺动脉高压（ Pulmonary Hytertension）l 肺循环：右心室、肺动脉、毛细血管、肺静脉l 主要功能：进行气体交换l 四个特点： 压力低：正常静息时肺动脉压力为 19/16mmHg，平均压为 (122)mmHg 阻力小：因肺血管短、管壁薄扩张度肺血管阻力为体循环阻力的 1/5 l/10； 流速快：肺脏接受心脏搏出的全部血液但其流程远较体循环为短，故流速快； 容量大：可容纳 900mL血液，占全血量的 9%。 肺动脉高压的病因(1) 高动力性 肺动脉高压 (肺血流量增加 )： (2) 高阻力性肺动脉高压 (肺周围血管阻力增加 )： 肺血管床减少 肺血管收缩 肺血管弹性降低 血液黏度增加(3)肺静脉高压 (毛细血管后性肺动脉高压 )： 肺动脉高压的治疗（一）一般治疗1积极治疗原发病，尽早手术2吸氧3机械通气（二）药物治疗 1肾上腺素受体阻滞剂 2钙通道阻滞剂3磷酸二酯酶（ PDE）抑制剂 ：氨力农 4 ETA受体拮抗剂 ： BQ-123 5 ACEI和 AT受体拮抗剂5 前列腺素类药物 ： PGI2 心脏手术辅助装置 (Cardiac assisted device)l LVADl IABPl ABLATINGl PACEMAKERIABPl IABP适应症：心脏术后各种低心排综合征病人、心肌梗死病人。l 气囊在 心室舒张期充气，从而增加冠状动脉血流灌注 ；l 气囊在 心室收缩期放气，使后负荷降低、减少左心室做功和降低心肌氧耗 。 Fast-track cardiosurgical anesthesial 快通道技术要求术毕即刻拔管或术后 8小时内拔管，以便病人尽早回到普通病房，并尽早出院，从而降低住院费用。l -阻滞药和钙通道阻滞药 :减少麻醉药的用量，有利于病人术毕清醒、即刻拔管，围气管拔管期循环动力学的控制，减少或预防心肌缺血的发生。 杂交手术 内外联手 l 2004年 11月 AHA报告，第 1例杂交手术，两种方法联合，联合机器人辅助 CABG和支架血管成型术（ PCI），非开胸，心脏不停跳情况下完成。l 建立了这样一个平台：放射科医生、内科医生、外科医生和 麻醉科