内科学肺感染性疾病课件

第三章 肺部感染性疾病l十堰市人民医院呼吸内科讲授目的和要求l 掌握肺炎的分类和诊断程序l 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗l 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断第一节肺炎概述l 肺炎（ pneumonia)是指 终末气道、肺泡及肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见肺炎，也是最常见感染性疾病之一。流行病学l 发病率 20世纪 90年代欧美国家社区获得肺炎 12/1000人口，医院获得肺炎 510/1000病人。l 病死率门诊 1%5%，住院 12% ,ICU40% 。l 发病率、死亡率高原因；老龄化、吸烟、基础疾病及免疫低下、病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素致细菌耐药增加、部分人群贫困加剧等。l WHO统计全球 6种主要病死原因中，心血管疾病、急性呼吸道感染第二位。我国居第五位。病因、发病机制和病理l 呼吸道防御机制 保持隆凸以下呼吸道无菌。l 病原体：量多、毒力强l 宿主因素：免疫防御功能及人体免疫力下降l 病菌经空气吸入、血流播散、邻近感染蔓延、上呼吸道定植菌误吸致社区获得性肺炎。医院获得性肺炎还可消化道定植菌误吸和人工气道吸入环境中病菌导致。病原体直接抵达下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。治愈后多不留瘢痕，肺结构与功能可恢复。金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌可坏死成空洞 。分类l 解剖分类：l 大叶性（肺泡性）： （ lobar pneumonia）l 肺泡 -Cohn孔 -肺泡 -肺段实变 -肺叶 l 以肺泡腔病变为主l 常见致病菌为肺炎链球菌l X线：肺叶、段实变阴影 大叶性肺炎大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗l 小叶（支气管）性（ bronchopneumonia） ：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌 l 支气管 -细支气管 -终末细支气管 -肺泡 l 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等l X线边沿密度浅而模糊不规则斑片状影沿肺纹分布支气管肺炎大体病理标本l 间质性： （ interstitial pneumonia）l 细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫 l 肺泡壁增生、肺间质水肿，累及支气管壁及周围组织 l X线 一侧或双侧肺下部不规则条索状影从肺门向外伸展，可网状，其间可有小片状肺不张阴影间质性肺炎病理切片间质性肺炎 X片间质性肺炎CT片肺窗l 病因分类：l 细菌l 非典型病原体l 病毒l 真菌l 其他病原体l 理化因素细菌性肺炎最常见，占肺炎的 80%（ 1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌（ 2）病原菌分布规律的变化近 20年来病原菌的分布规律正在发生变化l 肺炎球菌的比例下降l 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等l 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等l 非致病菌成为机会致病菌l 真菌发病率增加l 耐药菌株不断增加l 变化的原因：环境发生改变l 环境分类；l 社区获得性肺炎（ conmmunity acquired pneumonia CAP）l 医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia HAP）医院内肺炎 (nosocomial pneumonia)社区获得性肺炎（ CAP）l CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎l 肺炎球菌（ 40%）l 革兰阴性杆菌（ 20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌医院获得性肺炎（ HAP）l HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48小时后在医院内发生的肺炎l 占全部院内感染的第 3位l 革兰染色阴性杆菌（ 50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等l 肺炎球菌（ 30%）l 金黄色葡萄球菌（ 10%）l 免疫受损宿主（ ICH）临床表现l 轻重决定感染程度、范围和机体状况。l （ 1）约半数发病前 2周内患有上呼吸道感染，起病多急骤，寒战、高热：多数患者早期突然寒或寒战，随后体温骤升，高达 39 41 ，有的呈稽留热型，与脉率平行。年老体弱者因机体反应差，可只有低热或不发热。l （ 2）胸痛：病变累及胸膜，约 75%的患者有患侧胸痛甚至剧烈疼痛，咳嗽和吸气时疼痛加重，炎症侵及膈面胸膜时，则疼痛可放射至同侧上腹部或肩部。患者喜卧于患侧，以减少胸廓的扩张度，但也喜卧于健侧，以免患侧受压 。l （ 3）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出少量白色粘液痰或带血丝痰， 1 2日后可咳出粘稠血性或铁锈色痰。部分只有一般脓性痰或少量血丝痰，少数可较大量咯血。消散期痰增多，变得稀薄易咳出。l （ 4）呼吸困难、紫绀：病变广泛，肺泡实变造成通气不足，胸痛而引起呼吸困难，呼吸快而浅，鼻翼扇动，病情严重时影响气体交换，动脉血氧饱和度下降出现皮肤、口唇、指（趾）发绀。l （ 5）其他：由于细菌的毒性作用，可有头痛、食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等消化道症状。严重感染可出现神志不清、谵妄或昏迷等神经系统症状。部分还可在口唇、鼻部出现单纯性泡疹，严重可中毒性心肌炎和心律不齐。l （ 6）体征：早期病变侧叩诊有轻度浊音，呼吸音减弱。累及胸膜可闻及捻发音和胸膜摩擦音。病变发展到大片实变时，可叩诊浊音增强，语颤增强和管状呼吸音。消散期体征逐渐好转，但仍有湿罗音。l （ 7）实验室检查：白细胞计数多在 10401010/L， 有的甚至高达 60109/L， 以中性粒细胞为主，高达 90%以上，血培养可阳性，痰培养和涂片可找到致病菌。胸部 X线检查可见在相应的叶段肺呈大片模糊影。l 肺部革兰氏阴性杆菌感染：肺实变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶，波及胸膜可致脓胸。诊断l 确定诊断l （ 1）突然寒战、高热、胸疼、咳嗽和咳痰。l （ 2）局部叩诊浊音，语颤增强、湿罗音。l （ 3）血象白细胞增多，核左移l （ 4） X线检查：相应叶段肺浸润性变化鉴别l 首先，与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别：l 其次，肺炎与其他类似肺炎的疾病区别：1、肺结核2、肺癌3、急性肺脓肿4、肺血栓栓塞症5、非感染性肺部浸润评估程度 重症肺炎标准（ 1主或 3次）l 1.需行有创机械通气l 2.感染性休克需血管收缩剂治疗l 1.呼吸频率 30次 /分l 2. PaO2/FiO2250