大咯血的治疗进展

大咯血的诊疗进展1、概念 咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。 大咯血指每次 100ml ，或 24h500ml 但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。2、病因及发病机理2.1 病原微生物 细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫（肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等），支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡 肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张 大咯血。 其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。2.2风湿类疾病（包括结缔组织病） 风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。 “ 弥漫性肺泡出血（ DAH） ” ，咯血有可能是疾病首发或主要症状。 近年来将这类疾病归为一大类疾患，即 “ 肺小血管炎 ” 。 其中韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎肉芽肿性血管炎肺炎肾出血综合征白塞氏综合征孤立性肺毛细血管炎DAH（ 弥漫性肺泡出血） 发生咯血较多。2.3肺血管畸形及先天肺结构异常如 支气管肺动 -静脉瘘， 原发性肺动脉高压（ PPH） 遗传性毛细血管扩张症 隔离肺 先天性支气管 -肺囊肿，等2.4 肺血管栓塞症（ PTE）2.5 心源性如 二尖瓣狭窄急性左心衰竭左房粘液瘤血管畸形（如冠状动脉窦与肺动脉沟通） 心肺血管相通。 2.6 肺子宫内膜异位症2.7 非感染性肺炎如 尘肺外源性过敏性肺泡炎过敏性肺炎肺微石病支气管结石病肺结节病DPB， 等。2.8 肺部良、恶性肿瘤 ，原发及转移 瘤，尤其是并发空洞时 .2.9 血液病 ，影响出、凝血机制及各种原因所致 DIC.2.10 物理因素 ：震荡肺，胸部外伤肺外科手术及气管断裂 .3、鉴别诊断 3.1 上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。3.2上消化道出血及咯血咯血 呕血病史 结 核、支 扩 、 肿 物 溃疡 、肝病、消化道 肿 物症状 咳、喉痒、胸 闷 腹部不适、 恶 心、呕吐体征 肺 罗 音、紫 绀 腹部 压 痛、蜘蛛痣、肝病容呕吐物 鲜红 、泡沫、 带 有痰、腥味，常持 续 数天碱性反 应暗 红 、酸臭、有食物残渣酸性反 应3.3 心源性、肺源性心 肺病史 二尖瓣病，多种心 脏 病史 结 核，支 扩 ， 肿 瘤症状 心悸，气短 咳嗽，胸 闷体征 杂 音，肺底 啰 音，心 脏扩 大强 迫体位，二尖瓣面容 .肺部 啰 音，紫 绀 ，杵状指血性 大口 鲜 血，量大， 带 血 较 少或是血性泡沫痰。心 脏 症状居前 .伴呼吸道症状，逐步停止，迁延数日，量不定 .3.4 全身性出血性疾病以咯血为主 血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。 某些传染病，多种原因所致之 DIC， 遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。 注意咯血外症状（特别是肺外出血），血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重要线索。4、咯血的辅助检查4.1 出凝血机制检查 。特别伴皮肤、粘 膜、多器官出血，怀疑 PTE者，应作 APTT、 C-二聚体检查 .4.2 痰 。痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞 检查 . 绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显示病变程度不一。4.3 胸透、胸片4.4 CT、 MRI 多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。 目前除普通 CT外，当有 HRCT， 多层螺旋 CT， 电子束 CT， 增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。 对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。 对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞（段以上）、 DAH均有较肯定价值。 MRI的 “ 流空现象 ” 有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。 但不可认为 CT可解决全部诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。4.5 纤支镜检查多配合纤支镜局部止血治疗。多用于 ： 大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术，而了解出血部位 . 胸片和 CT无明确病灶。 准备局部止血 . 外伤咯血，为了解有无支气管断裂 . 肺术后咯血，了解有无残端出血。 在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。4.6 支气管造影 主要为了解支气管扩张情况，目前多由 CT部分代替。 一般咯血停止 2周后再作，为手术作准备。 目前常用泛影葡胺 +纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。4.7 支气管动脉造影为 BAE作准备。 可以了解出血的支气管动脉（出血未完全停止时作），决定栓塞血管部位。 了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。可发现 支气管动脉异常扩张 动脉瘤（如结核所致 Rasmussen氐动脉瘤） 肺支气管动脉瘘 发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。 既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为 BAE治疗也是必要的。4.8 肺动脉造影 大咯血多数为支气管动脉（体循环）。 但少数，特别是 BAE后再出血，可能有肺动脉出血。 在顽固性咯血者