百草枯中毒的救治与护理PPT课件

百草枯中毒的救治与护理 背景资料 l 百草枯（ paraquat， PQ），联吡啶类接触性 脱叶剂和除草剂，墨绿色液体，分为二氯化物 和双硫酸甲酯盐两种，在酸性、中性溶液中稳 定，遇碱易水解 l 喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失 活，在土壤中无残留。正常使用对野生动物和 环境无危害 背景资料 l PQ对人畜均有较强毒性，病程进展快且目前 缺乏特异性解毒剂 l 致死剂量小，成人口服 3g（ 15ml）即可致命 l 中毒死亡率高达 7580% ，幸存者也常遗留严 重的肺纤维化，预后不良 毒代动力学 -吸收 胃肠道胃肠道 皮肤皮肤 易经受损的皮肤吸收 呼吸道呼吸道 吸收非常快，约 0.5-4小时血药浓度达 高峰 仅 5-10% 被吸收，其余通过粪便排出 喷洒出的百草枯颗粒较大，即使吸入 后也不易沉积于小气道内 毒代动力学 -分布 l 具有吸收快，排泄慢的特点 l 吸收后几乎不与血浆蛋白结合，迅速分布至全身各 器官，在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高 l 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服药后 3小时内达到高峰 l 肺的抗氧化剂浓度较低，而氧含量较高，因而肺脏 的分布浓度最高，可达血药浓度的 10-90倍，存留 时间久 毒代动力学 -排泄 l 肾脏 最主要排泄器官，原形经肾小球滤过， 肾小管排出 l 肾功能正常， 80%-90%未与组织结合的百草 枯在 6小时内可通过尿液排出，几乎 100%在 24小时内经肾脏排泄 中毒机制 l 自由基氧化损伤学说 l 炎症反应学说 l 细胞凋亡学说 l 其他学说 中毒机制 -炎症反应学说 l 百草枯中毒后大量前炎症因子 （ TNF-、 IL -1 等 )可启动炎症反应 ， 参与肺损伤 l NF-KB活化后可使宿主细胞因子的基因转录增 加，并激活其他细胞合成 IL-6、 IL-8 等因子， 放大炎症反应，使肺损伤进一步加重 中毒机制 -细胞凋亡学说 l 百草枯可引起 DNA直接损伤并阻断细胞从 G1 期进入 S期 l 对肺微血管内皮细胞有诱导凋亡作用 中毒机制 -其他学说 l 百草枯可引起体内血管紧张素转化酶活性降低 ，糜蛋白酶活性增高，引起多种酶活性变化 l 百草枯诱导线粒体损伤 病理改变 l 大剂量摄入（ 40 mg/kg）引起出血，水肿，低氧血症 和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支 气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡 l 中等剂量摄入（ 2040mg/kg）进展性的肺纤维化（胶 原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭， 23周内死亡 l 小剂量摄入（ 20mg/kg）最初肺部表现为对损伤的修 复，后转化为纤维化过程 百草枯中毒的临床表现 l 口服者有口、咽部灼烧感，继而出现口腔、舌咽、食 道溃烂，并出现发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便 血、吞咽困难等；皮肤接触引起局部炎症、红斑、水 疱、溃疡、坏死等表现 l 呼吸系统症状 中毒后 3-7天逐渐出现胸闷、呼吸急促 、烦躁不安、肢端发绀、氧合指数下降。除轻度中毒 外，其余均有不同程度的多器官功能损伤；中、重度 中毒者 X线胸片示肺透亮减低，全肺散在点、片状阴 影；部分重度和极重度中毒者两肺呈毛玻璃样变，并 有大片阴影或白肺，呈不同程度的低氧血症，出现急 性呼吸窘迫综合症等症状 百草枯中毒的临床表现 多器官功能衰竭 百草枯在肺内产生氧自由 基，造成肺、肝、肾等全身细胞脂质过氧化， 破坏细胞结构，患者多在 2-7天死于多器官功 能衰竭 百草枯中毒的临床表现 l 心、肝、肾损害 患者 2-3天始有胸闷、憋气 、呼吸气促等，伴低氧血症，同时出现心、肝 、肾损害， 5-7天症状达高峰 l 肺损伤及肺纤维化 细胞肿胀、变性、坏死， 进而导致肺充血、水肿、透明膜变性或纤维细 胞增生。肺纤维化多在中毒后 5-9天发生， 2-3 周达高峰，此期为患者死亡高峰期 诊 断 l 根据接触或服用百草枯的病史确立诊断 l 临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助 诊断 l 血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也 与预后密切相关（ 尿百草枯半定量检测试剂盒 ，检测方便，几分钟可完成检测，医生均可操 作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估 中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得 积极推广的一种检测方法 ） 治疗 l 阻止百草枯的吸收 l 增加百草枯清除 l 防止肺内纤维化 l 一般支持措施 l 抗生素 治疗 -阻止百草枯的吸收 l 尽早脱离中毒环境 l 促进毒物排出：洗胃、灌肠、导泻、口服吸附剂 15%漂白土或活性炭混悬液 300ml加 20%甘露醇 250ml或 20%硫酸镁 100ml顿服导泻， 3-6h一次，也可 交替进行 ,直至粪便中无蓝色百草枯为止。加入 2-5%的 碳酸轻钠效果更好 注： 未给服吸附剂而进行洗胃疗法不具任何临床功效， 而且需同时使用甘露醇或硫酸镁等泻剂 治疗 -增加百草枯清除 l 血液净化 （一般血液灌流与血液透析相串联） 12h内 是 进行血液净化的最佳时机 ， 但只要尿百草 枯定性呈阳性反应就应进行血液净化 。 一旦出现肺部 损害，血液净化应慎重，因为在肺部损害的基础上肝 素化，可使渗出明显增加，低氧血症迅速加重 l 液体疗法 补液、利尿，保证足够的尿量，促进毒物经肾排 出 治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食 治疗 -防止肺内纤维化 抑制氧自由基或活性氧的产生 VitC、 VitE、 VitB1、 N乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘 肽等，改善 SOD及谷胱甘肽氧化物酶，减少氧自由基 产生 其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可 减轻 PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎 性因子，减轻肺纤维化。中药如丹参，川芎等有抗纤 维化作用 治疗 -防止肺内纤维化 免疫抑制剂可阻止巨噬细胞及粒细胞释放氧自 由基，对抗非特异性炎症，减少肺内炎症反应 激素，甲强龙 4001000mg/d3d,逐渐减量，不少于 4周。 环磷酰胺， 1000mg/d2d或 0.4g3d， 0.2g4d或 0.2g/d10d 治疗 -防止肺内纤维化 减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯 心得安（普萘洛尔） 10-20mg 3/日，可与结合在肺组 织的 PQ竞争 治疗 -防止肺内纤维化 l 血必净 降低毛细血管通透性，清除氧自由基，保护血管内皮 及调节免疫 l 乌司他丁 阻断氧自由基和炎性介质，抑制有害因子的产生 治疗 l 解毒药 氨磷汀可显著延长急性百草枯中毒小鼠的平均存活时 间，可能是一种潜在的解毒剂 l 抗 PQ抗体 国外通过动物模型研究发现，抗 PQ抗体可使 PQ从肺 组织解离，治疗效果明显，但是却不能阻断 PQ与肺等 组织的聚集 治疗 -一般支持措施 l 保持呼吸道通畅，减少氧供， PaO221%O2，必要时机械通气 l 镇痛镇静：因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可 引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等 l 抑酸、补充能量等 治疗 -抗生素 百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治 感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内 酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处， 可以应用。一旦有感染的确切证据，即应针对 性地应用强力抗生素 阻止百草枯的吸收，加速体内百草枯的排 除，减轻组织的炎性反应，抑制快速形成的肺 纤维化是当前救治此病的关键。 百草枯中毒目前尚无特效解毒剂，寻找解 毒剂是救治此病的根本。 提示预后不良指标 l 空腹服毒 l 服毒量大 l 洗胃晚， 6小时 l 血中浓度大， 1.8mg%(改良气相色谱） l WBC上升早 /数值大 l 心肝肾功能损伤出现早 l 肺中病变出现早，发展快 护理 -清除胃肠道毒物的护理 应尽早反复彻底洗胃和导泻，尽可能清除掉消化道 残存的毒物，洗胃时小心谨慎，插管时动作轻柔，充 分润滑，以减轻胃管对咽喉部、食管的刺激，避免加 重上消化道损伤。洗胃时让患者取头低左侧卧位，使 洗胃液能充分稀释整个胃黏膜上的毒物，达到彻底洗 胃的目的。洗胃过程中负压不宜过大，以免加重胃黏 膜的损伤，甚至出现胃穿孔。洗胃过程中应密切观察 洗胃液颜色及性质，洗胃后导入吸附剂并保留胃管以 便注入导泻剂，必要时行胃肠减压吸出残余毒 药，还可及时了解有无上消化道出血 护理 -口腔及饮食护理 经口服吸收中毒后，患者整个消化道都可能造成严 重的化学烧伤。首先口腔、咽腔、食管黏膜有腐蚀溃 烂现象，其次是消化道出血。给予患者口腔护理同时 应观察口腔黏膜糜烂情况，有无感染及出血。饮食以 微温或流质饮食为主如：牛奶、豆浆、米汤等，少量 多餐，逐渐增加鸡蛋、瘦肉等高营养食品。若疼痛难 忍不能进流质饮食者，可用生理盐水 200 mL 加利多卡 因 100 mg 含漱后进食 护理 - 呼吸道护理 鼓励患者深呼吸，用力将痰液咳出，随时保持呼吸 道通畅，有呼吸衰竭时给予呼吸机辅助呼吸。 百草枯 中毒器官损伤呈渐进性发展，我们应严密观察 : (1) 注意观察患者呼吸的频率、胸廓起伏幅度，口 唇有无发绀，询问患者有无胸闷、咳嗽、咳痰及痰中 带血、呼吸困难等表现 (2) 密切观察血氧饱和度的动态变化，在患者尚无 憋气症状时即可出现血氧饱和度的下降，血氧饱和度 的下降预示患者将出现缺氧表现，同时注意血压、心 率及呼吸频率有无改变 护理 -血液净化护理 灌流前做好心理疏导，消除患者恐惧心理； 灌流时注意有无血压、心率变化，有无胸闷憋气 、寒战、发热；注意灌流器血液颜色，管道内有无血 凝块； 灌流后对其穿刺部位要加压包扎、定期消毒护理 。血液灌流须用肝素抗凝，灌流后注意观察有无出血 倾向，如深静脉穿刺口渗血、鼻腔与牙龈出血、呕血 、黑便等 护理 -病情观察 留置尿管，保持尿管通畅，严格记录 24 h液体出入 量，观察尿量、颜色、性状 ; 注意体温、血象变化， 预防泌尿系感染 定期观察口腔黏膜有无糜烂，有无咖啡色胃液及黑 便，有无腹痛及腹泻等消化系统症状加重的表现 及时了解各种辅助检查结果，如肺部影像学检查、 血气分析、生化指标等 护理 -心理护理 l 患儿 l 家属 中国农药工业协会 组织下， 中国百