重症凝血病标准化评估中国专家共识(2025版)

重症凝血病标准化评估中国专家共识(2025版)演讲人：医学生文献学习概述01一、凝血功能基本概念及重症患者凝血障碍发生现状凝血功能基本概念​凝血功能是机体维持血管壁完整性并预防出血的基本生理功能。​重症患者凝血障碍发生现状​血小板减少发生率：重症患者血小板减少的发生率为40.0%~67.6%。​INR异常发生率：国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）≥1.5的发生率可超过66%。二、重症患者凝血障碍的危害​重症患者一旦发生凝血障碍，会产生多方面不良影响：​出血事件明显增加；​输血量明显增加；​更容易发展为多器官功能衰竭（multipleorganfailure，MOF）；​病死率为凝血功能正常的重症患者的4倍以上。四、重症患者凝血障碍相关共识发展​2022年共识：中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会联合全军重症医学专业委员会共同制定了《重症患者凝血功能障碍标准化评估中国专家共识》，该共识对重症患者凝血障碍的相关概念、评估方法及诊断标准进行了规范。​2025版共识修订背景：随着对危重症凝血障碍研究的不断深入，结合临床工作中不断涌现的问题和矛盾，在2022年原共识的基础上进行修订，形成《重症凝血病标准化评估中国专家共识(2025版)》。​2025版共识核心内容：新共识包括重症凝血病的分型与分类、病因与机制、评估方法和诊断规范等4个部分，共14条推荐意见分类分型02一、核心推荐意见推荐意见1：临床医师应掌握重症凝血病的表型分型、亚型分型和功能分类（推荐强度

Ⅰ，证据等级C）二、凝血病相关基础概念​血液凝固过程：指凝血因子与血小板相互作用形成不溶性纤维蛋白凝块的过程。​凝血功能正常的核心：由血管内皮、血小板、凝血因子、抗凝系统及纤溶系统共同建立的动态平衡。​凝血病（凝血功能紊乱）定义：由凝血蛋白功能异常、血小板功能异常、血液蛋白功能异常、血管内皮功能紊乱及营养不良等多种因素引起的血液凝固异常，临床上可表现为出血或血栓形成。​二、凝血病相关基础概念​关键蛋白定义：​凝血蛋白：参与血液凝固过程的各种蛋白质组分，主要包括凝血因子、抗凝因子和纤溶因子。​血液蛋白：包括血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白及糖蛋白等。三、重症凝血病的分型体系​分型类别：分为血栓型与出血型。​重要特征：重症患者凝血病的临床表型可在血栓型与出血型之间相互转化，典型案例如下：​脓毒症性凝血病（SIC）：早期因广泛微血栓形成表现为血栓型，后期因凝血底物大量消耗转化为出血型。​创伤性凝血病：早期因大量出血表现为出血型，创伤出血控制后可能转化为血栓型。（一）表型（phenotype）分型（按临床症状划分）三、重症凝血病的分型体系​分型类别：分为高凝血症与低凝血症。​高凝血症：血液凝固性增高、易导致血栓形成的状态。​低凝血症：血液凝固性下降、易引起出血的状态。​判定依据：​需通过黏弹力凝血试验判定凝血状态（高凝/低凝）。​D-二聚体或凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）水平升高，仅提示纤溶酶或凝血酶活化，不能作为高凝血症的诊断依据。（二）亚型（subtype）分型（按凝血状态划分）三、重症凝血病的分型体系​分型逻辑：整合表型（血栓/出血）与亚型（高凝/低凝），明确不同病理生理特征，指导治疗方案选择，具体分类及临床处理如下：​血栓高凝型：常见于血栓性疾病或SIC早期，治疗需进行抗凝。​血栓低凝型：常见于SIC晚期，需在评估出血风险的基础上进行抗凝，减少凝血底物消耗，同时滴定抗凝效果，避免抗凝过量导致出血。​出血高凝型：常见于出血量不大或出血速度不快的出血性疾病，处理需密切观察出血情况，优先局部压迫止血，使用止血药物时需警惕并发血栓。​出血低凝型：治疗需进行止血，并联合替代治疗。（三）亚表型（subphenotype）分型（结合表型+亚型）三、重症凝血病的分型体系​四、重症凝血病的功能分类（按血液凝固能力受损严重程度划分）​定义：因血液凝固能力下降导致的具有出血倾向的病理状态。​常见病因：脓毒症、创伤、抗凝药物过量、内科出血性疾病、肝病、中毒、病理产科、维生素缺乏等。​常见机制：凝血因子功能障碍、血小板功能障碍、纤溶亢进、病理性抗凝物质增多、血管内皮功能异常（可单独或合并出现，出现时机及顺序因疾病机制不同而异）。​（一）凝血障碍​四、重症凝血病的功能分类（按血液凝固能力受损严重程度划分）​临床特点：可仅表现为实验室凝血指标异常，无临床出血表现；当实验室指标异常且存在出血倾向时，即可诊断为凝血障碍。​临床案例：美国米里亚姆医院对ICU中48例INR≥1.5患者的病因分析显示，19例为维生素K缺乏型、17例为肝病型、7例为直接口服抗凝药（DOAC）过量、5例原因不明。（一）凝血障碍​四、重症凝血病的功能分类（按血液凝固能力受损严重程度划分）​发生场景：常发生于重症休克患者。​定义：维持正常凝血功能的血管、血流和血液三要素共同失衡的危重状态，具体表现为：​血管内皮严重损伤；​凝血因子、血小板和纤溶系统功能严重障碍；​合并严重氧代谢障碍及组织低灌注。（二）凝血衰竭四、重症凝血病的功能分类（按血液凝固能力受损严重程度划分）​临床症状：皮肤淤斑、黏膜出血、肢体发绀、肢端坏疽、多器官功能障碍。​预后评估方法：已有研究构建列线图，通过血浆血栓调节蛋白（TM）水平（反映血管内皮功能）、凝血酶原时间（PT）-INR（反映血液状态）、血乳酸水平（反映血流状态），准确判断脓毒症合并凝血衰竭患者的预后。​（二）凝血衰竭病因与机制03一、核心推荐意见推荐意见2：临床医师应注意重症凝血病往往同时存在多种病因和多种机制（推荐强度

Ⅰ，证据等级C）​推荐意见3：临床医师应了解血管、血流、血液三要素的失稳态是重症凝血病的主要特征（推荐强度

Ⅱ，证据等级C）​推荐意见4：临床医师应注重评价重症凝血病中的免疫紊乱（推荐强度

Ⅱ，证据等级C）二、重症凝血病的病因特点（多因素共存）外在因素​物理因素：创伤、高温、低温、辐射等；​化学因素：药物、化合物、重金属、农药中毒等；​生物因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫感染，蛇咬伤、蜂蜇伤等。​内在因素​免疫因素：全身炎症反应综合征（SIRS）、免疫抑制等；​营养因素：叶酸、维生素C或K缺乏；​内环境因素：酸碱平衡紊乱、水电解质紊乱。（一）致病因素多​二、重症凝血病的病因特点（多因素共存）涉及多类高风险人群及基础疾病患者：​出血高风险患者：伴有胃溃疡、痔疮、血友病等；​血栓高风险患者：伴有糖尿病、冠心病、肾脏疾病、中毒、肥胖等；​自身免疫性疾病患者：患有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等；​恶病质患者：患有恶性肿瘤等。（二）基础疾病多​二、重症凝血病的病因特点（多因素共存）可同时存在多种导致凝血障碍的机制，包括：​血管内皮损伤；​凝血因子缺乏；​纤溶功能异常；​血小板数量减少及功能异常。（三）异常机制多​二、重症凝血病的病因特点（多因素共存）重症患者常接受多种影响凝血功能的医疗操作，包括：​多种影响凝血功能的药物治疗；​侵入式治疗；​大量血制品输注；​医源性因素可能导致凝血功能评估结果偏离疾病自身表现。（四）医疗干预多​三、重症凝血病的关键特征：“同病异制”与“异病同制”​核心影响​这两个特征导致重症凝血病患者的临床表现和实验室指标呈现独特的

“混合效应”，增加诊断难度。​额外复杂性​存在基础疾病的重症患者易出现合并症，整体病情加重又会诱发并发症，多种病因与病理生理机制混合存在，最终导致混合型凝血紊乱。三、重症凝血病的关键特征：“同病异制”与“异病同制”​三、重症凝血病的关键特征：“同病异制”与“异病同制”​“同病异制”​定义：一个疾病可通过多重机制形成同样的凝血异常表现。​典型案例：热射病性凝血病​机制1：肝功能损害，影响凝血因子合成；​机制2：促进微血栓形成，导致凝血因子消耗；​机制3：过量补液，导致血液稀释；​机制4：使用肝素抗凝，造成凝血因子活性抑制；​共同结果：以上机制均可导致患者活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长。三、重症凝血病的关键特征：“同病异制”与“异病同制”​“异病同制”​定义：不同病因可通过类似的病理生理机制导致同样的实验室表现。​典型案例：APTT延长的共同机制​情况1：热射病性凝血病因凝血底物消耗导致APTT延长；​情况2：热射病性凝血病并发脓毒症性凝血病（SIC），会加速凝血底物消耗，导致APTT延长更为明显。四、重症凝血病的主要特征：血管、血流、血液三要素失稳态​四、重症凝血病的主要特征：血管、血流、血液三要素失稳态​局部血栓病（如心肌梗死、脑梗死）​血管层面：血管内皮损伤，激活凝血酶，形成高凝状态；​血流层面：血液高黏度导致局部血流缓慢，促进血栓形成。​系统性血栓病（如SIC）​血管层面：病原相关分子模式（PAMP）或损伤相关分子模式（DAMP）引起血管内皮损伤，大量释放组织因子等促凝物质，抗凝物质（如抗凝血酶）水平下调，纤溶抑制；​血液层面：血液呈高凝状态；​血流与器官影响：线粒体功能障碍、内质网应激及大量炎症介质抑制心肌收缩功能，加速微血栓形成，最终导致组织器官缺血、缺氧和多器官功能衰竭（MOF）。不同疾病中的要素失衡机制四、重症凝血病的主要特征：血管、血流、血液三要素失稳态​出血型疾病（早期至进展过程）​早期：血管破裂出血（内部因素如高血压导致血流异常，外部因素如外伤），机体凝血酶大量活化形成血块止血，呈现高凝状态；​进展期：若未能止血，大量凝血底物丢失且合并纤溶亢进，凝血状态由高凝转化为低凝；​终末影响：止血能力下降加重出血，导致失血性休克，血流动力学状态进一步恶化，最终加重凝血病。不同疾病中的要素失衡机制五、重症凝血病中的免疫紊乱​中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）作用​发现：2004年Brinkmann等报道NETs灭杀病原体的机制；​机制：中性粒细胞释放DNA和组蛋白，与纤维蛋白原共同组成网状结构，捕捉、消灭病原体；对凝血的影响：NETs可为组织因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）等促凝成分，或携带促凝成分的细胞外囊泡（EV）提供支架，促进血栓形成。免疫血栓学说​提出：2013年德国学者Engelmann等提出；​核心内容：中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞等免疫细胞，可与纤维蛋白原、血小板等止血底物共同形成免疫血栓，控制病原体扩散。相关理论发展与机制​五、重症凝血病中的免疫紊乱​免疫凝血聚合理论​提出：2024年Yong和Toh提出；​核心逻辑：损伤因素通过DAMP模式，一方面在细胞表面激活凝血酶促反应，另一方面通过NETs机制促进免疫血栓形成；​异常影响：当免疫反应失调时，免疫血栓形成过量可导致血栓炎症发生，进而引起重症凝血病关键启示：免疫凝血聚合理论揭示了免疫、凝血、炎症三者之间相互作用、互为因果的复杂关系，提示处理重症凝血病时，必须同步纠正患者的免疫紊乱。相关理论发展与机制​五、重症凝血病中的免疫紊乱​重症凝血病的评估04一、评估核心维度重症患者凝血障碍评估需综合基础情况、常规凝血试验、黏弹力凝血试验、新型凝血分子标志物，最终评价血栓与出血双向风险。二、推荐意见推荐意见5：重症凝血病的评估需关注患者的基础疾病、用药史、年龄、性别及体重(推荐强度

Ⅰ，证据等级B)推荐意见6：推荐使用血涂片进行外周血形态学检查辅助重症凝血病的诊断(推荐强度

Ⅰ，证据等级B)推荐意见7：充分利用常规凝血试验及纠正试验进行重症凝血病的筛查(推荐强度

Ⅰ，证据等级C)二、推荐意见推荐意见9：推荐联合使用常规凝血试验及黏弹力凝血试验诊断重症凝血病(推荐强度

Ⅰ，证据等级C)推荐意见10：推荐使用新型凝血分子标志物判断重症凝血病的分型及预后(推荐强度

Ⅱ，证据等级C)推荐意见11：推荐使用抗

Ⅹa活性测定试验评估肝素类药物的相对浓度(推荐强度

Ⅱ，证据等级C)二、推荐意见推荐意见12：临床医师需对重症凝血病的出血风险与血栓风险进行综合评估(推荐强度

Ⅱ，证据等级C)三、基础情况评估高风险因素：遗传性疾病：血友病、遗传性纤维蛋白原减少症等获得性异常：凝血因子减少、血小板减少、纤溶亢进等基础疾病：消化道溃疡、肝硬化、支气管扩张、痔疮等用药史：抗凝/抗血小板聚集药物特殊状态：严重创伤、外科手术后24h内三、基础情况评估相关研究证据：韩国手术患者研究：术后胃肠道出血发生率0.27%，危险因素包括年龄>60岁、男性、基础疾病（糖尿病/高血压等）、抗血栓药物、大型手术、术后激素使用。急性冠脉综合征患者研究：严重出血累积发生率8.6%，危险因素包括年龄>75岁、贫血、高血压、心力衰竭。四、外周血形态学检查（血涂片）作用：简便易行，辅助诊断凝血病病因。评估内容：白细胞、红细胞、血小板的数量、大小及形态异常。高诊断价值疾病：假性血小板减少症、TTP、HUS、急性白血病、淋巴瘤等。四、外周血形态学检查（血涂片）五、常规凝血试验及纠正试验常规凝血试验内源性凝血途径涉及凝血因子

Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ

和纤维蛋白原等外源性凝血途径涉及凝血因子

Ⅲ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ

和纤维蛋白原等共同凝血途径涉及凝血因子

Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ

和纤维蛋白原等。五、常规凝血试验及纠正试验评估系统常用指标意义解读内源性凝血途径APTT延长：因子异常/抗凝物质（出血风险）；缩短：高凝状态；用于监测肝素等抗凝药外源性凝血途径PT、INR延长：因子异常/抗凝物质共同凝血途径TT、纤维蛋白原TT延长+纤维蛋白原正常：抗凝物质；TT延长+纤维蛋白原降低：低纤维蛋白原血症血小板功能血小板计数减少：出血风险增加；增多：血栓风险增加抗凝系统AT活性降低：抗凝能力减弱，肝素效果下降纤溶系统FDP、D-二聚体均升高：继发性纤溶亢进；FDP高、D-二聚体不高：原发性纤溶亢进常规凝血试验五、常规凝血试验及纠正试验常规凝血试验五、常规凝血试验及纠正试验目的：排查血浆凝固时间延长的原因。类型：混合血浆纠正试验：患者血浆+正常血浆（1:1），通过Rosner指数（RI）判断。RI<10%：因子缺乏RI>15%：凝血抑制物10%~15%：临界值药物纠正试验：如鱼精蛋白纠正试验，判断是否受肝素影响。适用指标：APTT、PT、TT（TT常用鱼精蛋白/甲苯胺蓝纠正）。纠正试验五、常规凝血试验及纠正试验纠正试验五、常规凝血试验及纠正试验凝血病类型时相变化SIC早期：D-二聚体、FDP升高→中期：血小板减少→晚期：PT/APTT延长、纤维蛋白原下降创伤性凝血病早期：D-二聚体、FDP升高→中期：纤维蛋白原下降→晚期：PT/APTT延长、血小板减少不同凝血病的时相特征六、黏弹力凝血试验特点：以全血为标本，全面反映凝血状态，适用于创伤大出血、肝衰竭、脓毒症等危重症。主要类型对比：类型优势劣势TEG（血栓弹力图）量化纤溶功能更优对凝血因子/血小板功能敏感性稍低凝血与血小板功能分析仪对凝血因子/血小板功能监测更敏感纤溶功能量化较弱六、黏弹力凝血试验血栓弹力图普通试验评估凝血病的标准流程六、黏弹力凝血试验TEG的5种试验类型试验类型核心指标意义普通试验R时间、α角、K时间、MA、LY30%、CIR：凝血因子活性MA：血小板功能LY30%：纤溶功能肝素酶对比试验R普通/R肝素酶判断肝素作用，推荐比值1.5~2.0功能性纤维蛋白原试验RFF、MAFF、FLEV反映纤维蛋白原功能（排除血小板影响）快速检测试验ACT反映外源性凝血因子活性（正常值86~118s）血小板图试验AA/ADP途径抑制率评估抗血小板药物效果（抑制率>50%起效）六、黏弹力凝血试验凝血与血小板功能分析仪高岭土法：指标为ACT（凝血因子）、CR（纤维蛋白原）玻璃珠法：指标为ACT、CR、PF（血小板功能，正常值>1）六、黏弹力凝血试验常规凝血试验联合黏弹力凝血试验评估重症凝血病的标准流程七、新型凝血分子标志物标志物正常值范围意义解读TM3.8~13.3TU/ml内皮损伤敏感指标（肾功能不全者可升高）TAT<4ng/ml反映凝血酶生成（敏感度高）PIC<0.8μg/ml监测纤溶酶活性（早于D-二聚体/FDP，升高提示纤溶亢进）t-PAIC男<17.0ng/ml、女<10.5ng/ml内皮损伤及纤溶激活产物，与休克严重程度正相关分型诊断价值：SIC（血栓型）：早期TM、TAT升高→休克期t-PAIC升高，PIC不高（纤溶抑制）创伤性凝血病（出血型）：早期TAT、PIC升高→休克期TM升高→严重休克t-PAIC升高七、新型凝血分子标志物八、抗

Ⅹa活性测定试验目的：评估肝素类药物浓度，排查肝素残留。原理：发色底物法，剩余

Ⅹa活性与肝素浓度呈反比。应用：未用药者活性为0出血时阳性提示肝素作用，指导鱼精蛋白中和可监测DOAC（需专用试剂）。九、出血与血栓风险综合评估评估方式：结合病史、影像、实验室检查。评估频次：至少1次/d高风险或治疗中可增至3~4次/d。决策原则：以“凝血复衡”为目标，兼顾风险——致死性血栓：抗凝绝对适应证；活动性出血：抗凝绝对禁忌活动性出血：止血绝对适应证；血栓高风险者需控制止血强度和疗程九、出血与血栓风险综合评估诊断标准05一、核心推荐意见推荐意见13推荐使用“病因-分型-机制-功能”范式诊断重症凝血病(推荐强度Ⅱ，证据等级C)推荐意见14推荐使用中国SIC、国际血栓与止血学会(InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis，ISTH)-弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)、凝血衰竭诊断标准(推荐强度Ⅰ，证据等级B)二、“病因-分型-机制-功能”四步诊断范式诊断逻辑通过“病因诊断+分型诊断+机制诊断+功能诊断”四步流程实现对重症凝血病的全面准确诊断，且诊断结果可直接对应治疗原则，为个体化治疗方案制定提供依据二、“病因-分型-机制-功能”四步诊断范式四步诊断核心内容诊断维度核心关注方向作用病因诊断明确致病因素（如脓毒症、创伤、肝病、药物等）指导“对因治疗”，从源头控制病情分型诊断结合表型（血栓型/出血型）、亚型（高凝/低凝）、亚表型（如血栓高凝型、出血低凝型）明确临床症状特征，匹配针对性治疗策略（如抗凝、抗纤溶、替代治疗）机制诊断识别致病机制（如血管内皮损伤、凝血因子缺乏、纤溶亢进、血小板功能异常等）精准干预病理生理环节，避免盲目治疗功能诊断评估凝血功能状态（如凝血障碍、凝血衰竭）判断病情严重程度，确定支持治疗强度三、重点疾病诊断标准三、重点疾病诊断标准脓毒症性凝血病（SIC）诊断标准项目ISTH-SIC诊断标准（2019年）中国SIC诊断标准（共识推荐）关键差异与意义诊断依据SIC积分≥4分（表7）SIC积分≥4分（同ISTH积分框架）血小板计数诊断阈值不同，避免过早启动抗凝导致感染扩散血小板计数阈值<150×10⁹/L开始算分（欧美标准）<100×10⁹/L开始算分（中国标准）符合中国人群血小板减少症诊断常规（中国以<100×10⁹/L为血小板减少标准）临床意义积分≥4分可诊断SIC，同时启动抗凝治疗同ISTH标准，但以中国血小板阈值算分提高诊断准确性，降低过度治疗风险三、重点疾病诊断标准弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准（ISTH，2025年更新）DIC分型与定义分型别称核心特征常见场景显性DIC失代偿期DIC凝血因子/血小板大量消耗，继发纤溶亢进，出现明显出血、休克等症状脓毒症晚期、严重创伤、急性早幼粒细胞白血病非显性DIC代偿期DIC凝血与抗凝系统轻度失衡，无明显临床症状，仅实验室指标异常脓毒症早期、慢性肝病三、重点疾病诊断标准弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准（ISTH，2025年更新）ISTH显性DIC诊断标准（2025年更新）诊断指标：基于血小板计数、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原、D-二聚体4项指标积分诊断阈值：积分≥5分→显性DIC；积分<5分→非显性DIC（需每日再评估）临床意义：明确DIC严重程度，指导是否启动替代治疗（如补充凝血因子、血小板）三、重点疾病诊断标准凝血衰竭诊断标准诊断依据：ISTH-DIC积分达到最高8分（即DIC严重程度最重）+血乳酸水平>2mmol/L核心特征：血管、血流、血液三要素共同失衡（血管内皮严重损伤+凝血/纤溶系统严重障碍+组织低灌注/氧代谢障碍）临床意义：提示病情危重，需强化多器官功能支持治疗，预后较差三、重点疾病诊断标准不同诊断标准的临床价值对比诊断标准优势适用场景中国SIC诊断标准对死亡预测敏感度高于ISTH-DIC标准，更符合中国人群特征脓毒症患者凝血病诊断与抗凝治疗启动评估ISTH-DIC诊断标准（2025年更新）明确显性/非显性分型，便于动态监测病情变化各类病因（脓毒症、创伤、白血病等）所致DIC的诊断与严重程度评估凝血衰竭诊断标准精准识别危重状态，指导强化支持治疗重症休克患者，判断是否存在不可逆凝血功能损伤四、DIC分型与治疗原则对应关系DIC分型核心病理生理机制常见病因主要治疗原则治疗误区警示血栓型DICPAMP/DAMP介导系统性炎症→内皮损伤→凝血酶大量活化→抗凝/纤溶抑制→广泛微血栓形成脓毒症早期抗凝治疗+血管