辩证思维和临床研究PPT课件

1 + 辩证思维是科学认识论的基础，是辩证法 的表现。适用于考察客观事物的运动、变 化、发展和相互作用。 + 形而上学思维是适用于考察客观事物的相 对稳定状态的思维方法，简单的技术操作 和应用可以在这个层面上完成。 2 + 辩证法是关于自然、社会和人类思维发展 的普遍规律的科学。 + 恩格斯说： “不管自然科学家采取什么态度 ，他们还得受哲学的支配。问题只在于： 他们是愿意受某种坏的时髦哲学的支配， 还是愿意受建立在通晓思维的历史和成就 的基础上的理论思维的支配。 ” 3 + 康复医疗实践不是简单的技术操作，而是艺术。 + 患者的病情不同，功能障碍不同，经济条件不同，医 疗单位或者个人的水平和条件不同，因此每个患者的 康复治疗都具有个性或特殊性。 + 每个患者的治疗过程都有旧矛盾的解决和新矛盾的产 生，需要不断地对治疗方案进行调整和修正。 + 因此康复医疗的实践不仅是操作技术，而且是创造 / 创新的过程，或者说是艺术。 + 临床研究必须具有辩证思维。 4 + 如果我们把康复医学实践作为一项艺术， 而不是单纯的技术，我们就需要辩证思维 。学习和掌握辩证法是康复专业人员提高 自身认识能力，更好地掌握康复医疗技术 ，提高服务治疗和医疗水平的根本措施。 + 掌握辩证思维是启发创新思维的前提。 5 + 科研的生命力在于创新，创新是为了发展，发展是旧 事物（观念）的死亡和新事物（观念）的诞生。而创 新思维的基础就是辩证思维。 + 科学研究的过程就是对旧理念的否定，从而产生新的 理念。作为康复医疗技术人员，需要对我们从事的工 作不断反思，大胆探索，提出假说，进行研究，才能 推动我们的学科发展。 + 在实践时不要盲从，不要简单地 “复制 ”他人的经验。 对于工作中遇到的问题采用辩证思维的方式进行分析 和探索，这就是创新思维。 6 + 最近有研究发现高血压与糖代谢异常可能有关。高 胰岛素血症和胰岛素抵抗可以从多渠道影响高血压 ：胰岛素具有肾脏储钠作用，同时增加儿茶酚胺释 放，增强血管壁对缩血管物质的敏感性，降低血管 对舒血管物质的敏感性。此外胰岛素还可促进组织 生长因子的生成，从而增加细胞钠和钙的含量。 + 研究已经证明规律的运动、减肥和高纤维素饮食可 以治疗胰岛素抵抗。降糖药、减肥药和某些抗高血 压药对降压和胰岛素抵抗有协同作用。 + 说明人体之间各器官和系统之间的关联不断变化和 运动，造就了医学科研的无限天地 。 7 + 科学领域没有永恒的定律。一切书本知识 都是过去的经验总结。过去就是落后，未 来才是先进。我们需要加强对教科书、文 献和其它研究结果的评论性分析 (critical review)，抓住学习的核心，不断地思考书 本知识的内涵、操作技能的原理、临床应 用的原则，继而融会贯通，将书本内容真 正转化为自己的知识，并在临床实践中灵 活应用，这才是最好的学习效果。 8 + 对立统一规律 + 量变质变规律 + 否定之否定规律 + 对立统一规律是反映存在特点的规律，量 变质变规律和否定之否定规律则是反映运 动特点的规律。 9 10 + 对立统一规律处在存在环节中，客观存在 是矛盾，是对立统一。 + 在现实中对立统一关系具有两个层次 内部的对立统一 外部的对立统一 11 + 矛盾是指事物内部或者外部关系互相对立 ，互相依存的辨证关系。世界上任何事物 都有矛盾的正反两面，共处于矛盾的统一 体。矛盾的一方消失之时，就是该事物消 亡之时。 12 + 人体的运动与制动就是康复治疗过程中十分突出的一 对矛盾。 + 各种疾病急性阶段都需要适当制动（卧床休息等）， 这是最常见的临床措施，以保障重要脏器和组织功能 处于暂时稳定和平衡状态。但是制动是医疗的手段， 是为了安全地运动，而不是治疗的目的。制动也会带 来诸多弊端。 例如急性心肌梗死后，通常采用绝对卧床休息的方式。但是 绝对卧床休息本身可以造成心血管功能减退、血容量减少、 血液粘滞度增高，外周阻力相对增高，增加心脏负荷，体力 活动能力显著减退。正确处理这对矛盾就是临床治疗的关键 。 13 + 矛盾的本质是对立统一。 + 矛盾运动过程是对立统一的具体表现形式 ，矛盾运动结果是从对立的形式转化为统 一的形式。 + 矛盾的运动是无条件的，绝对的；矛盾的 统一是有条件的，相对的。 14 + 心肌梗死患者在采取适当制动的同时，采取积极的康 复措施：坐位或直立位、轻度肢体活动、日常生活活 动、呼吸运动等，从而减轻机体应激和心脏负荷，改 善血液循环状态，提高体力活动能力，减少运动的危 险，对于疾病的恢复有积极的作用。 + 理想的康复治疗是在保证病情稳定的前提下，尽量减 少制动时间和制动程度，减少或避免继发性功能障碍 或残疾，这是康复治疗水平的体现。 15 + 认识矛盾是解决矛盾的前提。认识现象是揭示矛盾规 律的前提。 + 康复治疗的目标是改善和提高功能。合理治疗的前提 是认识患者功能障碍发生和发展的内在规律。在这些 规律未认识之前，任何治疗行动都是盲目的。 + 康复功能评定可以帮助我们认识现象，然后通过对功 能评定和结果的分析，透过现象看本质，总结出特定 患者功能障碍的内在规律，从而可以有的放矢地制定 治疗方案，也可以在治疗过程中不断总结进展情况， 及时调整治疗方案。 16 + 许多患者的治疗取决于治疗人员的个人经 验或固定程式。经验和程式都有片面性， 从而限制治疗水平的提高。 + 一些康复人员通过长期的工作积累，可以 在技能上达到十分纯熟的程度，但是如果 不能应用康复功能评定，并根据评定结果 找出关键点，而是盲目地凭经验办事，就 只能是个 “医匠 ”或 “治疗匠 ”，而不能成为 “治 疗师 ”。 17 + 腰腿痛是康复科临床最常见的病症。 + 一例患者出现腰痛伴下肢放射痛，间歇性 跛行，腰部较广泛压痛，梨状肌部位压痛 ， CT检查提示 L5-S1椎间盘突出。每个治 疗师都必须面对和思考的问题： 诊断？是否要把腰椎间盘突出症、腰背筋膜 炎、坐骨神经痛、梨状肌综合症、臀上皮神 经炎、腰椎管狭窄同时列为诊断？ 主要功能障碍？治疗的重点？ 18 + CT检查不等于临床诊断。已经研究表明有腰椎间盘突 出的影像学表现的人群中， 50%没有任何腰痛症状和 病史。也就是说，影像学检查发现有腰椎间盘突出并 不一定等于诊断腰椎间盘突出症。 + 在疾病诊断和功能评定时需要注意找出起始和本质的 问题。要特别注意腰痛的部位、性质、发作特征、发 作诱因、缓解特征、疼痛与体位和活动关系、疼痛与 天气和其他环境因素的关系、临床康复治疗的反应等 。通过这些矛盾的分析，明确关键的矛盾，从而明确 康复治疗的目标。要避免现象罗列、诊断堆砌。 19 + 在一个矛盾体中，必然存在主要矛盾和次 要矛盾。在康复临床中也存在主要矛盾和 次要矛盾的关系。 + 患者的病情而不相同，在疾病发展或康复 治疗的不同阶段，主要矛盾（功能障碍） 也发生变化，因此必须对患者进行个体化 的分析，集中力量，坚决抓住主要矛盾； 统筹兼顾，恰当处理次要矛盾。制定个体 化的治疗方案，这是康复治疗的艺术体现 。 20 + 脑卒中患者普遍存在平衡功能障碍。平衡 功能障碍受许多因素影响，包括：大脑、 小脑、脊髓、本体感觉、肌力、骨关节、 视觉以及心理等。 + 在制定康复方案时，如果不对上述原因进 行评估，并找出主要矛盾，而是简单地进 行平衡训练，治疗效果就不可能理想。 21 + 闭眼站立时平衡障碍重于睁眼，提示本体感觉障 碍（通过视觉补偿本体感觉障碍） + 身体重心转移到非受累下肢时，平衡能力明显改 善，提示患肢肌力或骨关节功能障碍为主，而如 果平衡能力仍然明显异常，则提示大脑平衡中枢 控制障碍； + 患者注意力分散时平衡状态改善，提示心理因素 的影响。 22 + 比较常见的治疗缺陷是简单地进行同样的平衡训 练，而不是在患者训练时首先明确现阶段何种因 素是影响平衡的主要矛盾，从而确定训练的重点 。 + 如果在现阶段肌肉力量不足是主要矛盾，治疗的 重点就是肌力训练； + 如果大脑或小脑功能障碍为主，治疗的重点是大 脑或小脑功能的针对性训练； + 如果骨关节功能障碍影响为主，那么首要的任务 是解决骨关节问题。 23 + 主要矛盾和次要矛盾的关系是动态的。 + 处于同一个体或关系中的矛盾双方依据内 在和外在的条件变化而不断转化。 + 次要矛盾随主要矛盾的变化而变化。 + 抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。 + 掌握矛盾的转化规律是正确处理矛盾的前 提。 24 + 康复医学的核心就是促进功能障碍向好的 方向转化。 + 在康复实践中要时刻记住当前的主要矛盾 ，并集中力量解决主要矛盾。同时要注意 矛盾转化后新的主要矛盾和新的治疗对策 。 25 + 骨折后早期需要固定肢体，以免骨折断端移位。 + 但是固定可导致骨关节和肌肉功能障碍。为此骨折早 期康复就是强调肌肉静力性收缩、关节微动、适当的 电刺激、以尽量减轻制动带来的不利影响。外科手术 的进步使一些骨折不需要传统的石膏固定，而采用新 型内固定或外固定支架，使得关节能够早期活动，保 障患者的功能康复。 + 骨折固定期结束之后，康复治疗的主要矛盾就由骨折 端的稳定性和骨性愈合转化为肌肉和关节功能障碍。 为此肌力训练、关节活动范围训练、关节松动技术等 就成为主要的措施。 26 + 矛盾变化的内因是指矛盾内部的影响因素 ，外因是指外部条件对矛盾转化的影响。 内因是变化的前提，外因是变化的条件。 + 康复临床上患者治疗的内因是患者参与康 复训练的主观能动性，外因是康复治疗的 环境（设备、设施、人员等）。患者是否 可以积极地参加运动锻炼就是康复治疗效 果的关键。 27 + 神经瘫痪的患者进行肌力训练时如果注意 力不集中，或者有抵触情绪，就不可能达 到充分的训练量，也不能有效地产生超量 恢复效应，因此临床效果肯定较差。 + 许多患者本身功能足以参加一般的生活自 理活动和家务活动。但是如果患者不积极 参加功能训练，就很可能是生活依赖者。 + 这就是物质可以转变为精神，精神也可以 转化为物质的道理。 28 29 + 运动形式是量变质变规律，通过量的变化 实现质的变化。这是量变质变规律所在的 位置。 + 量变质变规律是从外部变化形式上揭示出 变化规律。量变是变化过程，是形式上的 变化；质变是变化的结果，是本质上的变 化。量是表象，形式，可以从外部看到。 而质是内部素质，可以过外部进行分析。 30 + 量变和质变是一个过程的两个阶段，量变 处在变化过程中，质变则是变化的终结。 因此，量变过程中没有质变，质变出现时 量变已经停止，因此质变中没有量变。从 量变开始，到质变终结，量变引起质变， 这就是量变质变规律的全部内涵。 + 康复治疗的基本原则 “循序渐进、持之以恒 ” 就是这个规律的体现。 31 + 循序渐进原则 -量变到质变。治疗量必须由小到大，治 疗强度由弱到强，治疗时间由短到长，这就是 “循序 渐进 ”。功能恢复逐步发展，到一定阶段产生质的飞 跃。 + 在治疗过程中的功能进步往往出现阶段性 “平坡 ”，即 经过显著的进步之后，会有一阶段 “停滞 ”现象，这是 必然的。世界任何事物的发展都不可能直线上升。这 种由快到慢正是下一阶段迅速发展的蓄积过程。这些 发展过程的辨证关系对于我们理解康复治疗过程有重 要意义。 32 + 肌力从 0级到 2级的过程是量的积累，并不 具备实在的功能价值。肌力从 2级到 3级是 质的飞跃，意味着患者可以独立使用该肌 肉进行功能动作，这就是量变到质变的过 程。 + 实现质的飞跃需要量的积累，量的积累是 为了实现质的飞跃。 33 + 肌力 01级时主要矛盾是肌纤维收缩不能引 起关节活动，功能性电刺激可以是肌力训 练的主要手段； + 肌力逐步恢复到 2级时，主要矛盾转化为肌 力不足以对抗地心引力，因此助力运动成 为主要手段，功能性电刺激退让为辅助手 段； + 肌力达到 3级之后，主要矛盾则转变为不能 对抗附加的阻力，抗阻训练成为主要手段 ，不再需要功能性电刺激。 34 + 康复的远期目标（出院目标）是患者功能 康复中质的转变。而近期目标（阶段目标 ）则是量的积累。出院目标是通过许多阶 段目标的实现而最终达到。当然许多患者 还需要设立中期目标。这些目标可以看作 为微小的质的飞跃。这就是量变和质变的 临床关系。 35 + 近期目标一般设定为一周。通常的原则是 每周的功能进步争取达到 5%。 + 一位 L34完全性脊髓损伤 4个月的患者远 期目标通常是扶拐和矫形器步行，生活完 全自理。中期目标可能是：逐步恢复坐和 站的能力。近期目标（ 1周）要考虑的是逐 步进行坐和站立床训练。 36 37 + 否定之否定是对立统一规律在运动中的表 现形式。 38 + 否定之否定规律的实质包含矛盾运动过程 和运动结果：运动过程是自我否定或相互 斗争，运动结果是矛盾由对立转化为同一 ，从而形成一个新的范畴，即从一种形式 转化为另一种形式。 + 否定之否定规律具有两个层次的否定，一 个层次表现在矛盾运动过程中，一个层次 表现在运动结果上。 39 + 否定之否定规律是指 “两个相互矛盾方面的 共存、斗争以及融合成一个新范畴，就是 辩证运动的实质 ”（马克思）。 + 对立统一规律把握具体矛盾双方运动的特 点，否定之否定规律把握本质矛盾自身运 动的特点，从内部特点上揭示出运动规律 。 40 + 量变质变规律体现在事物的发展过程中不 是直线式上升，而是表现为螺旋式上升和 波浪式前进。 41 + 20世纪 60年代到 90年代初，研究发现单一痉挛肌 力量训练可加重痉挛模式，因此提出痉挛肌禁止 力量训练，加强运动控制训练的理念。 + 近年来研究提示痉挛肌本身的肌力也