闭塞性血栓性脉管炎PPT课件

闭塞性血栓性脉管炎 1 英文名称 thromboangiitis obliterans 2 别名 Buerger病；闭塞性动脉内膜炎；十指零落；血栓闭塞性脉管炎 ； thromboangiitis angiitis；闭塞性血栓血管炎；伯格病；伯格 氏病； buerger disease； Burger病；闭塞性血栓性血管炎 3 类别 风湿科 /弥漫性结缔组织病 /血管炎与血管病 4 ICD号 I73.1 5 概述 闭塞性血栓性脉管炎 (thromboangiitis angiitis)本病又称 Buerger 病、血栓闭塞性脉管炎 (简称 TA)，闭塞性动脉内膜炎，是一种 慢性、周期性加剧的全身中小动、静脉闭塞性疾病。主要累及 四肢中、小动物和静脉，以下肢中、小动脉的节段性非感染性 炎症和管腔内血栓形成以致进行性狭窄或闭塞而产生严重症状 和体征的慢性疾病。多发于男性青壮年。其临床特征为患肢缺 血、疼痛，间歇性跛行，受累动脉搏动减弱或消失，伴有游走 性浅表性静脉炎，严重者可有肢端溃疡和坏死。 6 概述 本病属中医脱疽范畴，古籍中又有脱痈 ( 灵枢 痈疽 )，脱 骨疽 ( 外科全生集 )，脱骨疗 ( 治疗汇要 )之称，俗称十指 零落。 7 流行病学 本病多发于 20 40岁男性青壮年，女性多见，男女之比为 291。多在冬季发病。 8 病因 本病病因不明，一般认为吸烟是一个重要的发病因素，而寒 冷可能是一个诱因。男性患者显著多于女性，而且女性患者临 床表现轻，这就提示激素可能影响本病的发生。另外有人认为 ，本病发病还与风湿病、病毒或真菌感染及慢性肾上腺皮质功 能不全有关。 9 发病机制 由于血小板聚集性增高和血浆因子相关抗原 ( R： Ag)增高以及抗凝血酶 (AT- )、纤维蛋白溶酶原 (plasminogen) 、纤维蛋白原 (fibinogen)等的异常，而患者血液中尚存在某些血 液凝固性增高状态但这与发病的因果关系尚有待进一步研究。 另外，在患者血清中发现抗动脉壁抗体以及构成人体血管的 型和 型胶原的细胞和体液免疫反应，并且患者的淋巴细胞对 型或 型胶原有敏感性，还有 HLA-A9和 HLA-B频率常较高，故 发病可能尚与免疫及遗传基因等异常有关。 10 发病机制 病变主要发生在四肢中小动脉，伴行的静脉可同时受累。肉 眼可见动脉萎缩变硬，动静脉问有炎症性粘连，管腔内有炎症 性血栓阻塞，呈节段性分布。同一条血管可有多处阻塞，受累 节段间血管可正常。镜下观察病变初期呈全层动脉炎，周围组 织有非特异性肉芽肿，其中有淋巴细胞、中性粒细胞、组织细 胞、浆细胞和巨细胞浸润，伴有管腔内血栓形成。其后血栓开 始机化，含有大量成纤维细胞，并与增厚的血管内膜融合。内 弹力膜完整，中层有较多新形成的滋养血管及成纤维细胞，外 层也有大量成纤维细胞和纤维组织增生。 11 发病机制 晚期血栓机化，中层收缩，动脉周围广泛纤维化，动、静脉与 神经被周围致密结缔组织所包绕而形成硬索条，同一条血管不 同节段可呈不同期的病理改变。静脉病变与动脉相仿。受累肢 体可由于局部营养障碍而发生肌肉萎缩，骨质疏松，指 (趾 )甲 肥厚，皮肤萎缩，毛发脱落，晚期可出现溃疡和坏疽。 由于病变呈节段性分布和进行性发展，故一条血管的不同节 段内病变可以不同，而病变段间血管可以完全正常。早期病变 为血管内皮细胞增生、淋巴细胞和中性粒细胞浸润、管腔内血 栓形成，而内弹性膜和中层平滑肌尚完好；外膜中滋养血管周 围炎性细胞浸润，进一步发展则血栓机化，出现大量成纤维细 胞，并与增厚的血管内膜融合；中层中出现较多的滋养血管和 成纤维细胞；外层中亦有大量的成纤维细胞和增生的结缔组织 。 12 发病机制 在晚期，由于血栓机化，中层收缩，动脉周围组织纤维化，严 重时与邻近动脉和伴行静脉以及神经均为结缔组织所包绕而成 为硬索。静脉的炎性细胞浸润较动脉更为明显。电镜检查发现 腰交感神经节和小动脉中胶原纤维弥漫性变性。 (图 1)。 13 临床表现 1.本病症状主要是由于动脉病变引起肢体局部缺血所致。病 程较长，常在数年后症状才显著恶化，多在冬季发病。侧支循 环建立后，局部供血改善，症状可以缓解。病变再发展则症状 又恶化，整个病程可呈反复发作性。发病常从下肢趾端开始， 以后可逐渐累及其他肢体，但单独发生于上肢者较少见，极少 数也可累及脑、心、肾、肠等部位血管。本病发展过程可分为 3期： (1)局部缺血期： 往往在受寒后感觉足麻木、发凉、疼痛，走路时小腿酸胀、 易疲劳，症状逐渐加重，可发生间歇性跛行。 14 临床表现 每行走 500 1000m，患肢小腿或足底即胀痛或抽痛，被迫停步 休息，然后疼痛逐渐消失。再行走时疼痛又出现。患肢动脉搏 动减弱或消失。可有游走性血栓性浅表静脉炎。 (2)营养障碍期： 病情继续发展，患肢麻木、怕冷、发凉明显。夜间疼痛明显 ，常抱足而坐，不得安眠。患肢动脉搏动消失，局部不出汗， 指 (趾 )甲生长缓慢、增厚、变形。皮肤干燥、红润，呈紫红或 苍白色，汗毛脱落，皮肤小腿肌肉萎缩。 (3)坏死期： 15 临床表现 患肢发生溃疡或坏疽，多局限于足趾或足底，可向上扩展至踝 关部，为干性坏疽。但发生继发性感染者可变为湿性坏疽。当 息肢溃烂后，创面可经久不愈，疼痛加剧。患者逐渐衰弱，胃 纳减少，消瘦，可伴有发热，有严重贫血，甚至可发生意识模 糊，但发生败血症者很少见。 部分患者可有神经系统症状，表现如下： 神经衰弱症候群： 多数患者可有头痛、偏头痛、健忘、注意力不集中、全身乏 力、易疲劳等症状。 暂时性发作的神经症状： 16 临床表现 这是脑部闭塞性血栓性脉管炎的最常见症状之一，常突然发生 肢体偏瘫、失语、感觉异常及一过性失明等。在开始，每次发 作后症状可有相当程度的恢复，若经常发作，症状和体征的恢 复程度就会减少，最后可成为永久性症状和体征。个别病例还 可出现癫痫大发作或小发作。 假脑瘤症状常急性起病，症状 不断进展，有局限性或全身性抽搐、偏瘫、失语、偏盲、皮质 性感觉缺失、失用、记忆障碍及情绪改变等症状，并伴有颅内 高压症状，临床表现很像脑瘤。 17 临床表现 呆痴： 多见于年老的患者，病变多对称分布在大脑半球的大脑前动 脉、大脑中动脉及大脑后动脉的皮质分支周围部分，病变广泛 。临床表现为精神迟钝，智力逐渐减弱，记忆、理解与判断能 力逐渐丧失。 2.本病主要累及下肢的胫前、胫后、足背和跖动脉，也有累 及桡、尺和手掌动脉等，严重时尚可累及腘和股动脉等，同时 伴发浅表性游走性血栓性静脉炎。主要由于管壁炎症及腔内血 栓形成而后管腔狭窄以致闭塞。终因血供不足而引起临床症状 。 18 临床表现 30% 60%病例可伴有 Raynaud现象。临床表现的轻重依血管闭 塞部位、范围和侧支循环建立程度以及局部有无继发性感染等 而各有不同。 (1)浅表性游走性血栓性静脉炎： 约 40%患者在隐静脉及其分支发生浅表性游走性血栓性静脉 炎，并多是发生在动脉损害之前数年。偶有数个月，也有在动 过脉发病过程中以及动、静脉同时发病者。损害呈红色索状或 结节状，轻度疼痛感，经 1 3周后消退，而另一部位又出现新 的损害。由于无全身性症状和不伴发深静脉病变所引起的水肿 等表现，故常不被患者所注意。 19 临床表现 (2)早期动脉损害： 最常受累的是足背动脉，其次为腘动脉或股动脉。由于血栓 形成，管腔闭塞，使患肢肌肉血供不足，行走一定距离后即感 足弓部或腓肠肌疲乏无力、轻度疼痛、趾端麻木，停止行走即 缓解或消失，呈不典型间歇性跛行症状。同时患肢对寒冷较敏 感，局部温度较低，易出汗或有趾甲生长缓慢等。足背动脉搏 动可能较对侧为弱。 (3)局部缺血引起间歇性跛行： 由于动脉闭塞进一步发展，组织缺血程度加重，上述症状更 加显著，并因缺氧引起动脉痉挛，出现典型间歇性跛行症状， 行走短距离即感足或腓部肌肉疲劳和紧张、麻木抽痛和疼痛， 继续行走时，症状加重，迫使跛行，静止或休息后症状即减轻 或消失，再行走又复发作。 20 临床表现 随着病情的发展，行走距离越来越短，需要休息的时间越来越 长。疼痛发生部位出现在闭塞动脉远端，如主要累及股、腘动 脉，疼痛多发生在小腿和足部。病变动脉搏动明显减弱或消失 。局部温度降低。肢体位置试验： 抬高患肢，疼痛加重，足及小腿皮肤苍白；放低患肢，疼痛 减轻，皮肤颜色恢复缓慢，或呈青紫色。 (4)静息痛： 病情继续发展。动脉缺血更加严重，患肢处于休息状态时， 疼痛仍不止，称为静息痛。这种疼痛非常剧烈，并经久不止， 而晚间尤甚，患肢抬高时加重，下垂后可减轻。 21 临床表现 于是患者在晚间弯腰屈膝抱足而坐，彻夜不眠。有时将患肢垂 于床旁，使静脉血液充盈，改善循环，缓解疼痛。 (5)组织营养障碍： 病变更进一步发展，在休息时血液供应也不能满足组织代谢 需要，除上述疼痛外，若并发缺血性神经炎，其疼痛更加广泛 ，并呈电击样，也以晚间为甚，更增加病人痛苦。由于长期慢 性缺血，组织发生营养障碍，引起趾甲生长缓慢，或变形如增 厚与脆裂等；皮肤干冷，色泽苍白或呈暗红色与紫红色；汗毛 脱落，肌肉萎缩。 22 临床表现 (6)组织坏死： 若动脉管腔完全闭塞，则局部组织血液供应完全丧失，以致 发生溃疡和坏疽。常先发生在一或两个趾端或出现于甲旁，逐 渐向上发展，累及整个趾或其他趾。皮肤干枯发黑，坏死组织 脱落后，残留难以愈合的溃疡。大多为干性坏疽。此时不仅疼 痛加剧，若并发细菌感染，其痛苦更加难忍，日久出现体力衰 弱、胃纳减退、消瘦乏力、面色苍黄、并伴发热以及贫血等表 现。 (7)骨质疏松后疼痛： 在慢性缺血基础上，可能引起局部骨质疏松而加重痛苦。 23 临床表现 (8)其他： 部分病例可能由于血栓机化后再通以及侧支循环建立，血液 循环能得到一定程度恢复或改善，动脉搏动或能再现。 24 并发症 组织营养障碍可并发缺血性神经炎。若动脉管腔完全闭塞， 则局部组织血液供应完全丧失，以致发生溃疡和坏疽。 25 实验室检查 1.放射免疫分析 测定血浆血栓素 BO2(TXBO2)和前列腺素 F(PGF)。 血浆 PGF1含量的增加及值的增高是本病重要的表现，血浆 含量的增加可能在对抗四肢末梢血管缺血中起到有益的保护作 用。 2.血液凝固和纤维蛋白因子测定 测定抗凝血酶 (AT- )、纤 维蛋白溶酶原、纤维蛋白原等以了解血液是否存在高凝状况。 3.组织病理 表现为非化脓性全动脉炎或全静脉炎，并伴有受 累血管的血栓形成。以下肢中小动脉及肢体浅表静脉炎多见， 并呈节段结性分布，很少累及髂、股及上肢动脉。 26 实验室检查 急性期病变血管内皮增生，内膜淋巴细胞浸润，但内弹力层较 少受累，随后出现血栓及血栓机化，血管腔逐渐闭塞。至晚期 血管外膜及动脉周围有广泛的成纤维细胞浸润及纤维化。动脉 、静脉和神经被周围的致密结缔组织包裹，形成坚硬条索。电 镜检查显示小动脉中胶原纤维弥漫性变性。 27 其他辅助检查 1.甲周微循环检查 可见甲皱微血管袢轮廓不清、排列紊乱或 袢数目减少、形态异常及血液流速改变等。 2.动脉造影 可确定动脉阻塞部位、范围，侧支循环建立情况 以及流出道等。 此为损伤性检查，不宜作为常规诊断方法，但在进行手术时 ，需作此项检查，以协助选择治疗方案。 3.电阻抗血流测定检查 可了解血流通畅程度、搏动性血流量 多寡。 4.血管超声检查 可见动脉血流压力减低。 5.多普勒超声 血管测定 显示患肢动脉搏动波形幅度减低，血流减弱或消失。 28 其他辅助检查 6.皮肤温度测定 在 20 25 室温下，患肢的温度较健侧低 2 时，即显示血供不足，脉管炎患者患肢的皮温均有降低。 29 诊断 诊断依据主要是 20 40岁的男性发病，初发常为一侧下肢， 而后累及对侧，产生间歇性跛行以及其他缺血性临床表现，伴 浅表性游走性血栓性静脉炎等，而又无高血压、高血脂、糖尿 病和动脉硬化者即可考虑为本病。再作肢体位置试验则更能提 供有无肢体血供不足的客观证据。 试验方法： 患者平卧，抬高下肢 45， 3min后观察足部皮肤颜色改变。在 患肢足部特别是足趾皮肤呈现苍白或蜡黄色，以指压之缺血现 象更加明显，并感麻木或疼痛；然后嘱患者坐起，将下肢自然 下垂于床旁 (注意不能压迫腿部 )，皮肤颜色恢复缓慢或呈青紫 色 (正常恢复时间在 15s以下， 60s以上者示严重供血不足 )，即示 患肢供血不足；同时观察浅静脉开始充盈和完全充盈所需时间 ，充盈时间长短间接地反映供血不足的程度。 30 鉴别诊断 需要鉴别的其他动脉性疾病，见表 1。 1.闭塞性动脉硬化症。 2.多发性大动脉炎 多见于青年女性，主要累及多处大的和中 等动脉，特别是主动脉及其分支动脉和 (或 )主动脉及其内脏分 支动脉，引起狭窄和阻塞，产生血供不足的临床表现。由于累 及血管部位不同，而产生各种不同的症状，以及动脉搏动减弱 或消失，血压测不出或显著降低，而正常肢体血压正常或增高 ；同时产生因缺血而发生的连续性杂音或收缩期杂音，不发生 坏死和溃疡。 31 鉴别诊断 无游走性血栓性静脉炎病史。 X线造影显示主动脉主要分支开 口处狭窄或阻塞。 32 治疗 治疗原则是解除血管痉挛，改进肢体血供，促进侧支循环建 立，减轻或解除疼痛，防止感染，促使溃疡愈合，尽可能保存 组织完整以减少病残程度。 1.药物治疗 (1)血管扩张剂： 盐酸妥拉唑林 25mg，口服， 4 6次 /d； 盐酸罂粟碱 0.03mg，口服， 3次 /d； 酚苄明 (苯苄胺 )10mg，口服， 3次 /d ； 环扁桃酯 (抗栓丸 )100 200mg，口服， 3次 /d。 (2) 右旋糖酐 4酐 40(低分子右旋糖酐 )500ml，静脉滴注， 1次 /d 。 (3)止痛药物： 33 治疗 普鲁卡因穴位封闭、静脉封闭及交感神经节阻滞等。 (4)皮质激素： 如泼尼松、地塞米松等。一般不用，但在病情急性发展时可 短期使用。 (5)高压氧 主要作用是提高动脉血氧分分压、增加血氧张力，增加血氧 弥散、提高组织氧储备，从而改善组织缺氧。 2.手术治疗 当肢端坏死边界局限后，应在无菌情况下清疮， 将坏死组织清除。对已形成趾 (指 )端坏疽的患者，需考虑截趾 ( 指 )术，可致肢残。对以上治疗效果不理想者，再根据不同病情 选用腰交感神经节切除术、动脉血栓内剥脱术以及病变血管切 除后血管移植等。 34 治疗 还可行坏死组织切除或截肢术。 3.基因治疗 有学者应用血管内皮生长因子 (VEGF)“分子搭桥术 ” 基因治疗实验性闭塞性脉管炎，结果转基因 7天后，肌肉组织 内 VEGF mRNA及其表达产物明显增高。血管造影可见大量新生 血管和侧支循环的形成，表明 VEGF转基因治疗可以明显促进闭 塞性下肢血流的恢复和改善组织坏死的程度，为本病的治疗提 供了一种新的方法。 4.中医治疗 (1)辨证论治： 寒湿： 主症： 患肢喜暖怕冷，触之冰凉，皮色苍白，感觉麻木、酸胀，间 歇性跛行，疼痛遇冷加重，无溃疡或坏疽，舌淡、苔白腻，脉 沉细而迟。 35 治疗 相当于局部缺血期。 治法： 温阳通脉，祛寒化湿。 方药： 阳和汤加减。 熟地 30g，肉桂 3g，麻黄 2g，鹿角胶 9g，黄芪 30g，姜炭 2g， 红花 6g，白芥子 6g，鸡血藤 30g，地龙 15g，木瓜 18g，甘草 3g。 加减： 若局部寒甚者，加附子回阳散寒；病在上肢加桂枝温经和营 ，引药上行；病在下肢加牛膝，下行活血；血虚者加当归补血 。 临床体会： 血栓闭塞性脉管炎局部缺血期以局部发凉怕冷、皮色苍白、 疼痛遇冷加重、脉沉迟为主症，因此应重用温阳通脉治疗。 36 治疗 血瘀： 主症： 患肢畏寒，触之发凉，感觉麻木；局部皮肤呈红色、暗红色 或青紫色，伴有瘀斑，下垂时更甚，抬高则见苍白或苍黄；患 肢持续性静息痛，尤以夜间为甚；患肢肌肉萎缩，趾甲变厚； 舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉沉细涩，趺阳脉、太溪脉消失 。相当于营养障碍期。 治法： 活血化瘀，通络止痛。 方药： 血府逐瘀汤加减。 桃仁 12g，红花 6g，当归 9g，生地黄 15g，川芎 9g，赤芍 15g， 牛膝 15g，柴胡 6g，枳壳 6g，延胡索 12g，五灵脂 15g，鸡血藤 30g。 37 治疗 加减： 痛甚加乳香、没药、穿山甲破瘀止痛；兼湿邪者加薏苡仁、 赤小豆利湿解毒；局部红肿明显者，加蒲公英、地丁等清热解 毒。 临床体会： 血栓闭塞性脉管炎病人以血瘀证多见，且贯穿于疾病的各症 候中，故此，活血化瘀是治疗的核心。 湿热： 主症： 患者喜冷怕热，肢体酸胀、肿痛，沉重乏力；常伴有游走性 静脉炎。面色灰滞或萎黄，胸闷，纳呆，口渴而不欲饮，小便 短赤；脉象滑数，舌苔白腻或黄腻。 38 治疗 若有溃疡，易糜烂、渗液，呈湿性坏疽。相当于坏疽期。 治法： 清热利湿，活血通络。 方药： 四妙丸加减。 苍术 12g，黄柏 10g，薏苡仁 30g，川牛膝 30g，茵陈 15g，赤小 豆 12g，赤芍 15g，桃仁 12g，木瓜 9g，丹皮 12g，蒲公英 15g，砂 仁 6g。 加减： 患肢热盛者加栀子、黄芩、金银花清热燥湿解毒；瘀滞兼证 明显者，加当归、泽兰、地龙活血通脉；湿热难除者，加车前 子、滑石、茯苓等利湿清热。 热毒： 39 治疗 主症： 患肢疼痛剧烈，昼轻夜重，喜凉怕热；局部出现坏疽，红、 肿、热、痛，脓液恶臭；高热或低热，口渴引饮，烦躁，便秘 溲黄；舌质红绛、苔黄腻或黄燥，脉洪数或弦数。见于坏疽期 继发感染。 治法： 清热解毒，活血止痛。 方药： 四妙勇安汤加减。 金银花 30g，玄参 30g，当归 15g，赤芍 15g，丹皮 12g，地丁 15g，蒲公英 15g，黄连 6g，石斛 12g，生地 15g，生甘草 10g。 加减： 壮热口渴者，加石膏、知母、栀子清热生津；局部红、肿、 热、痛，或脓液稠厚较多者，加板蓝根、菊花等清热解毒；疼 痛明显者，加延胡索、乳香、没药活血祛瘀止痛；热毒内陷营 血，神志恍惚者，加服安宫牛黄丸清热解毒开窍。 40 治疗 气血两虚： 主症： 患肢疼痛较轻，皮肤干燥，肌肉消瘦；溃后疮口久不愈合， 肉芽灰暗，脓液稀薄；伴肢体乏力，精神疲惫，面容憔悴，心 悸，失眠；舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。 治法： 补气养血，调和营卫。 方药： 人参养荣汤。 党参 15g，黄芪 30g，白术 12g，熟地黄 30g，当归 12g，白芍 15g，陈皮 9g，茯苓 15g，肉桂 6g，远志 9g，大枣 6枚，生姜 5片 ，炙甘草 10 g。 加减： 心悸、失眠者，加夜交藤、酸枣仁养血安神；纳呆、腹胀者 ，加木香，砂仁理气健脾；若兼肾阴虚，头晕腰酸者，加山萸 肉、菟丝子等滋阴益肾。 41 治疗 (2)综合 中成药： 通塞脉片、六味地黄丸、四季青片、大黄廑虫丸、血府逐瘀 丸、脉络宁注射液、丹参注射注射液、毛冬青注射液、白花丹 参注射注射液。 单验方： A.毛披树根 (又名毛冬青 )120 180g，加猪蹄 1只，水煮 3 4h ， 1天分 3次服完，连服 1 3个月。有活血解毒作用。 B.白花丹参根，晒干，粉碎，用 55度白酒浸泡 15天，配成浓 度为 5% 10%的白花丹参药酒。每次温服 20 50ml， 3次 /d， 2 3个月为 1个疗程。 42 治疗 本方有活血通络止痛作用。 C.止痛药酒： 罂粟壳 60g，川乌 9g，水蛭 (焙黄 )9g，炒地龙 9g，红花 15g，黄 酒 1250g，将诸药放入酒中，浸泡 7天后过滤去渣，取浸出液， 痛时服用，每次 5 10ml。本方有止痛、活血、祛瘀作用。 D.活血止痛散： 透骨草 30g，川楝子、当归尾、姜黄、海桐皮、威灵仙、川牛 膝、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各 15g，川椒、 乳香各 6g，煎汤熏洗患肢，每次 30 60min， 1 2次 /d，每剂可 用 2天。 43 治疗 适用于脱疽未溃破，或恢复期的病人患肢遗留肿胀及关节功能 障碍者。 E.温经通络散： 黑附子、干姜、吴茱萸各 10g，川乌、草乌、细辛各 6g，共研 细末，取少许加白酒、陈醋适量，调和成糊剂，敷贴患肢足心 。本方有温经散寒、解除肢体麻木胀痛的作用。 F.白花丹参 30 60g，水煎服，每天 1剂。 针灸疗法： A.毫针： a.血栓闭塞性脉管炎主穴选用阳陵泉、阴陵泉、悬钟、三阴 交、解溪、曲池、外关。配穴选用足三里、太冲、行间、公孙 、委中、承山、八风、少海、合谷、八邪、夹脊。 44 治疗 针刺用捻转法先泻后补，中等刺激手法为主，留针 30min。疼 痛剧烈者，可用重刺激。 1次 /d， 10次为 1个疗程。疗程间隔 7天 。 b.取患肢有关经脉敏感反应的腧穴为主穴，结合发病部位及 症状循经辨证取穴。下肢主穴取脉根、血海、阴包，病在足母 趾配阴陵泉、地机，在二、三趾配足三里、丰隆，四趾及小腿 外侧配阳陵泉、悬钟，五趾及小腿后侧配承山、昆仑，足跟部 配太溪。上肢主穴取曲池、郄门、青灵，病在拇、食指配手三 里，中指配内关，无名指配外关，小指配通里，前臂及手掌配 大陵。 45 治疗 针刺得气后，实热证用向外方弧度刮针法刮针柄 1 5次，每天 或隔天 1次， 15次为 1个疗程，疗程间隔 3 5天。 c.辨证治疗血栓闭塞性脉管炎。寒湿证： 取双侧经渠、血海、阴陵泉、三阴交、足三里、上巨虚、下 巨虚，温针行捻转补法，每次 40分钟；灸太渊。血瘀证： 取双侧经渠、列缺、尺泽、血海、足三里、膈俞、上巨虚、 下巨虚，行平补平泻法，每次 15min。上均每天 2次。热毒证： 取双侧太溪、复溜、列缺、尺泽、鱼际、经渠、血海、阴陵 泉，用提插泻法，每次 20分钟， 3次 /d。 46 治疗 气血两虚证： 取经渠、列缺、鱼际、尺泽、阳陵泉、足三里、上巨虚洫海 。肾虚证： 取尺泽、经渠、膻中、膈俞、阴谷、太溪、三阴交、血海。 1 次 /d，每次 60min，行捻转补法。局部疮面有脓液者用庆大霉霉 素、依沙吖啶 (雷夫奴尔 )等抗菌纱布；无脓者用生肌膏 (乳香、 没药、炉甘石、蜂蜜调制 )贴敷。 B.耳针： 取交感、皮质下、内分泌、神门、趾、跟穴，用强刺激，每 3 日 1次， 10次为 1个疗程。 C.蟒针： 取穴： 47 治疗 大椎透身柱，命门透阳关、足三里、阳陵泉。 针法： 大椎透身柱，命门透阳关用 1.0mm直径粗针，留针 5h。足三 里、阳陵泉强刺激不留针。 D.三棱针： 方一取穴： 足背三处与小腿前缘一处 (相当于冲阳、太冲、足三里 )。 方法： 用点刺放血法。用三棱针在所选部位点刺，使之流出紫黑色 血液。每 7天 1次，以愈为度。 方二取穴： 分 2组，一为冲阳、跗阳、委中、肾俞；二为太冲、解溪、足 三里、命门。 48 治疗 均取患侧穴位。 方法： 用点刺放血法。每次取 1组，交替使用。用三棱针在所选穴位 或穴位附近血络点刺放血，以流出黑色瘀血为度 (恶血流尽佳 ) 。委中穴用缓刺法，以免出血过多。针后，并在肾俞或命门穴 拔罐 10分钟，拔罐后加温和灸 5 10min。 3 5天 1次，中病即 止。 E.头针： 取额顶带后 1/3、顶颞前斜带或顶颞后斜带 (病灶对侧相应部 位 )，用小幅度提插补法。临床一般额顶带后 1/3(居中 )宜由前向 后刺，顶颞前斜带与顶颞后斜带交替选用。 49 治疗 在行针时，嘱病人吸气、憋气，意想气至患肢，然后行腹式深 呼吸；再配合活动患肢，如跺脚、搓手、按摩患肢。每次行针 5min，间隔 15min再行针 1次，留针 24h， 1次 /d， 10次为 1个疗 程。 拔罐 取穴： A.承山、三阴交、绝骨、足背部； B.殷门、委中、承山； C.阴 廉、伏兔； D.尺泽、内关、外关、劳宫、后背部。根据患病部 位的不同，而取相应穴位。胫后动脉、足背动脉无搏动者，取 A组穴；腘动脉无搏动者，取 B组穴；股动脉无搏动者，取 C组 穴；尺、桡动脉无搏动者，取 D组穴。 50 治疗 把需治疗的穴位常规消毒后，在比火罐口径略大的面积内 (根据 不同部位，选择大小适宜的火罐 )，用消过毒的粗短毫针、三棱 针或小斜口刀进行散刺，或以皮肤针作较重叩刺。根据患者体 质强弱或病情，适当掌握刺激的轻重。轻刺法以皮肤红晕为度 ；中刺法以皮肤表面尘粒样出血为度；重刺法以皮肤表面芝麻 样点状出血为度。然后在叩刺部位进行拔罐，留罐 5 10min。 每周治疗 2 3次 (每次治疗出血总量以不超过 10ml为宜 )。 埋线疗法： 51 治疗 取穴： 血海、足三里、四强、承山、丰隆。 操作： 用穿线法。局部常规消毒麻醉，用大角缝皮针带 2 3号羊肠 线于穴位一侧进针，深达肌层，从另一侧穿出，剪去两端线头 ，其进出针针眼相距约 3cm，根据穴位情况作横行或纵行埋线 。每次选穴 2 3个，每 10 15天 1次， 4 5次为 1个疗程。休息 2 3个月后，根据病情进行第 2疗程。 推拿疗法： 治法以调和营卫、解毒祛湿、活血散瘀为主。 A.阳虚寒凝： 推背捏拿法，压脊揉运法，挠背督脉、太阳经，肘运背部， 捏脊法，撩背部，肘运肾俞、志室，拿昆仑。 52 治疗 揉阴廉、伏兔、犊鼻、足三里、蠡沟、上廉、下廉、绝骨、风 府、大椎、承扶、殷门、委中、合阳、承山、附阳、申脉。 B.湿热蕴结： 肘运环跳，捏拿腿六经，揉腿搓摩法， 腿运捏法，掐拿昆仑、太溪，掐揉足三里，肘运腘窝，推涌 泉、揉阳陵泉、绝骨、三阴交。 C.热毒蕴结： 压脊揉运法，推背捏拿法，拨络叩挠背法，掐拿委中，肘运 环跳，掐拿腿六经，拿承山，撩下肢，推涌泉 (均泻 )，掐足三 里、昆仑、太溪。 D.气血两虚： 53 治疗 摩挲益脑法，拨振叩颈法，推腹摩运法，撩腹叩振法，擦臂推 拿法，推背捏拿法，压脊运揉法，壮腰撩擦法，拨络叩挠背法 。以上手法宜轻不宜重。掐足三里、跗阳、绝骨、昆仑、太溪 、涌泉 (均补 )。 外治法： A.未溃期： 可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；或用毛披树根 100g，水煎 ，待温后，浸泡患肢， 1 2次 /d；或当归 15g，桑枝 30g，威灵 仙 15g，水煎熏洗， 1次 /d。亦可用红灵酒少许揉擦患肢足背、 小腿，每次 20min， 2次 /d。 54 治疗 B.已溃期： 溃疡面积小者，可用毛披树根煎水浸泡后，外敷生肌玉红膏 保护伤口；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可用 “蚕食 ” 方法清除坏死组织。 5.护理 (1)护理问题： 患肢疼痛、麻木、活动不利。 局部出现坏疽和溃疡。 潜在感染。 心情忧郁、失望、烦躁不安。 (2)护理目标： 恢复自主活动。 预防或控制感染。 预防并发症。 消除患者不良情绪。 (3)护理措施： 55 治疗 环境护理： 保持病室环境清洁，阳光充足，定时通风，保持空气新鲜， 必要时可每日进行空气消毒 1次。 生活护理： A.加强生活护理，尤其是急性期需绝对卧床休息或足趾溃烂 行动不便者，送饭送水、送药等到床边，使病人安心治疗。 B.长期卧床病人加强皮肤护理，预防压疮发生。 饮食护理： 饮食宜高蛋白易消化之品，如瘦肉、蛋类、面类等，忌烟酒 。 局部患肢的护理： A.注意保暖： 病人的鞋、袜要宽大暖和，冬季穿毛线袜或棉袜套予以御寒 ，切忌穿紧、硬的鞋，影响血液循环。 56 治疗 棉被不宜过重，要柔软，如鸭绒被、腈纶被，并在棉被内放置 护架，避免患肢受压，影响血液运行而加重缺血、疼痛。 B.保持足趾的干燥： 病人宜穿全棉纱袜及透气性较好的鞋子，忌穿胶鞋、塑料鞋 等，以防足潮湿而产生脚癣感染，诱发坏疽发生。 C.有足癣者应及时治疗，以免溃破加重病情。 换药护理： A.严