变应性鼻炎治疗策略ppt课件

变应性鼻炎治疗的 药物治疗策略探讨 08-2018-RESP-1181995-0071 目录 01 02 03 AR的发病机制、症状和危害 AR的药物治疗策略探讨 鼻用激素的治疗地位 2 变应性鼻炎（ AR）的定义 变应性鼻炎 (AR)是机体暴露于变应原后主要由 IgE介导 的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病 1 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 3 过敏性鼻炎的发病机制 致敏 2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63. 摘自 Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63. 粘液 Th2细胞 过敏原 激活鼻上皮细胞 提呈 树突状 细胞 白介素 -25 白介素 -33 TSLP 嗜碱性 粒细胞 ILC2 白介素 -13 白介素 -4 B细胞分化的 浆细胞 IgE受体 抗原特应性 IgE产物 MHC2类分子 抗原肽 T细胞受体 IgE结合肥大细胞 和嗜碱性粒细胞 4 过敏性鼻炎的发病机制 再暴露 2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63. 摘自 Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63. 激活的 Th2细胞 树突状 细胞 过敏原 B细胞分化的 浆细胞 抗原特应性 IgE产物增加 嗜碱性 粒细胞 肥大细胞 桥联 细胞因子 趋化因子 组胺 白三烯 Th2型炎症 鼻部症状 5 过敏性鼻炎的发病机制 产生症状 2. Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63. 摘自 Wheatley LM, et al. N Engl J Med. 2015; 372: 456-63. 过敏原 肥大细胞 嗜碱性 粒细胞 静脉窦 白三烯 组胺 感觉神经 三叉神经节 粘膜水肿、 血管扩张、鼻塞 鼻痒 副交感神经节 腺体 流涕 血管扩张、 鼻塞 交感神经 喷嚏 中枢神经 6 AR可伴发多种症状和疾病 下呼吸道 1 喘鸣 咳嗽 胸闷 憋气 支气管哮喘 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 眼部 1 眼痒 流泪 眼红 灼热感 耳部 3-4 咽鼓管功能障碍 分泌性中耳炎 鼻部 1,3,4 鼻塞 鼻痒 喷嚏 流涕 鼻息肉 鼻窦炎 咽部 3-4 过敏性咽炎和喉炎 腺样体肥大 皮肤 3-4 湿疹 异位性皮炎 3. Mir E, et al. Asia Pac Allergy. 2012;2:93-100. 4. 陶泽璋 ,等 .儿童过敏性鼻炎伴发其他疾病的诊断及治疗 ,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2011;1(46): 23-25. 7 AR带来沉重经济负担 因疾病所损失的生产力 (美元 ) 在美国，每个员工年用于 AR的的间接损失的生产力费用大约是偏头痛、抑郁、类风关或焦 虑症的 2倍；是糖尿病的 5倍；是冠心病的 10倍 5. Lamb CE, et al. Curr Med Res Opin. 2006 Jun;22(6):1203-10. 一项研究，共纳入自愿参加健康体检的 47个公司中 8267名雇员，从雇主的角度评估由于变应性鼻炎或其他疾病丧失 劳动生产力所带来的经济损失。 一项纳入自愿参加健康体检的 8267名雇员的研究显示 5： 8 目录 01 02 03 AR的发病机制、症状和危害 AR的药物治疗策略探讨 鼻用激素的治疗地位 9 预防性治疗 对因治疗 对症治疗 AR的 药物治疗 策略 10 AR的治疗需防控结合 环境控制 主要是指避免接触变应原和各种刺激物，此乃 AR防治策略中的重要组成部分 避免接触 尘螨 避免接触 宠物 避免接触 花粉 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 但临床很难完全通过环境控制预防 AR，药物治疗仍是 AR的主要治疗方式！ 11 糠酸莫米松预防性治疗显著改善鼻部症状 内舒拿 (糠酸莫米松 )说明书中指出：对于曾有中至重度季节性过敏鼻炎正常的患者，主张在花粉季 节开始前 2 4周使用本品预防性治疗 7 6. Graft D, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 98(4): 724-31. 7. 内舒拿 说明书 . * vs 安慰剂， P12岁的 SAR患者，随机分为 2组，分别接受糠酸莫米松 200mcg/d (n=122)或安慰剂 (n=123)治疗，共治疗 14天。主要研究终点为研究结束时咳嗽严重度评分较基 线的变化；次要终点包括不同鼻部症状评分、 TNSS、总体症状评分较基线的变化。 一项纳入 245名 SAR患者的多中心、随机、双盲研究显示 22： 与安慰剂相比，糠酸莫米松显著改善 SAR患者的咳嗽严重度评分 (P=0.049) 摘自 Gawchik S, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Apr;90(4):416-21. 其他症状 安慰剂 糠酸莫米松 200mcg qd 30 糠酸莫米松较抗组胺药物显著改善 哮喘合并 AR患者的上下呼吸道症状 23. Price D, et al. Prim Care Respir J. 2010 Sep;19(3):266-73. 糠酸莫米松 哮喘控制 鼻炎控制 0.71 (95% CI, 0.520.98) 0.74 (95% CI, 0.560.97) 一项回顾性研究，纳入 1145名合并哮喘的变应性鼻炎患者，其中 395名患者使用糠酸莫米松， 750名患者使用口服抗组胺药物 ，治疗超过 1年。主要研究终点为两种药物对哮喘和鼻炎的控制。 一项纳入 1145名合并哮喘的变应性鼻炎患者的回顾性研究显示 23： 其他症状 p=0.071 p=0.035 抗组胺药相较于糠酸莫米松控制哮喘的校 正后比值比为 0.71 (95% CI, 0.520.98) 抗组胺药相较于糠酸莫米松控制鼻炎的校 正后比值比为 0.74 (95% CI, 0.560.97) 31 糠酸莫米松较安慰剂持续显著改善 AR患者的耳痒 /上颚不适症状 * P1分的 AR患者 糠酸莫米松 200g/d较安慰剂显著改善 AR患者第 2-15天的耳痒 /上颚不适症状 来自 4项随机、双盲、安慰剂对照研究中 962名季节性 AR患者的数据显示 24： 本项研究数据来自于 4项随机、双盲、安慰剂对照研究，共纳入 962名季节性 AR患者，其中 480名患者接受糠酸莫米 松 200g/d治疗，耳痒 /上颚不适症状的基线评分为 1.81分， 482名患者接受安慰剂，耳痒 /上颚不适症状的基线评分为 1.85分。主要终点为耳痒和上颚不适症状评分较基线的变化。 24. Bernstein DI, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012 May;108(5):359-62. 其他症状 32 一项国内临床研究，共纳入全国 10个研究中心完成持续性中重度 AR患者 463例 ，经鼻用糠酸莫米松治疗 28 d(200 g/d) ，分别于治疗前和治疗后第 1、 2、 4 周 ，对流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏四项 临床症状进行评估。 与治疗前相比，糠酸莫米松治疗后第 1、 2、 4W，显著改善简要鼻结膜炎症生活质量问卷 (Mini- RQLQ)和鼻结膜炎症夜间生活质量问卷（ NRQLQ）评分。 16. 张罗 , 等 . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2009; 44(6): 455-459. 一项纳入 463例持续性中重度 AR患者的全国多中心的研究显示 16： 糠 酸莫米 松显著改善 持续性中重度 AR患者的生活质量 Mini-RQLQ 总均分 P0.01 P0.01 P0.01 NRQLQ 总均分 P0.01 P0.01 P0.01 生活质量 33 25. Meltzer EO, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Jul;105(1):65-74. 内舒拿 (糠酸莫米松 )显著改善 PAR患者的 睡眠质量 一项为期 4周的双盲研究，共纳入 30名合并中度 RDS鼻炎相关睡眠障碍的常年变应性鼻炎患者， 2:1随机接受糠酸莫 米松 200g或安慰剂，每日早晨给药，共治疗 4周。主要终点为睡眠呼吸暂停 -低通气指数。 糠酸莫米松组 (n=20) 基线评分 =12.50 -1.90* +0.44 安慰剂组 (n=9) 基线评分 =13.33 Epworth 睡眠评分较基线的变化 * 与安慰剂相比， P=0.048 RDS：鼻炎相关睡眠障碍 一项纳入 30名合并中度 RDS鼻炎相关睡眠障碍的常年变应性鼻炎患者的为期 4周的双盲研究显示 25： 与安慰剂相比，糠酸莫米松可显著降低常年性变应性鼻炎患者的 Epworth睡眠评分，改善睡眠质量 生活质量 34 对于合并不同症状的中重度 AR患者， 应当以 INS为用药基础，进行联合治疗 中重 度间歇 性或中重 度 持续性 AR患者， 应首选鼻用糖皮质激素， 还需 根据 患者症状倾向选用不同的口服抗过敏 药物 26 26. 梁美君 , 等 . 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2015; 29(3): 202-6. 以喷嚏、分泌物增多、鼻痒为主要症状者 INS + 口服抗组胺药 以鼻塞为主要症状者 INS + 白三烯受体拮抗剂 伴有下呼吸道反应性增高、甚至哮喘的患者 INS + 白三烯受体拮抗剂 35 目录 01 02 03 AR的发病机制、症状和危害 AR的药物治疗策略探讨 鼻用激素的治疗地位 36 中外指南充分肯定 INS治疗 AR的一线地位 27. Brozek, et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma guidelines. 2010. 28. Roberts G, et al. Allergy. 2013; 68(9):1102-1116. 29.Okubo K, et al; Japanese Society of Allergology. Allergol Int. 2014;63(3):357-375. 30.Seidman MD, et al; Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-S43. 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 .中 华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 2010年 ARIA指南 27： 推荐鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎（ 强烈推荐，高质量证据 ） 2014日本变应性鼻炎指南 29： 鼻 用糖皮质激素具有 强有力的疗效 ，相对快速起效，并且较少的副作用 2014AAO-HNS变应性鼻炎指南 30： 强烈推荐 鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎。 2013EAACI儿童变应性鼻炎意见书 28： 大量研究推荐 儿童和青少年使用鼻用 糖皮质激素 2015中国变应性鼻炎指南 1： 鼻用激素是变应性鼻炎的一线治疗药物，临床推荐使用 。 37 中国 2015AR指南指出 INS治疗需要足量足疗程 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻 科学组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 38 中国 2015AR指南指出 INS安全性良好，不良反 应发生率与药物全身利用度相关 9. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 39 糠酸莫米松 全身生物利用度极低， 良好安全性有利于实现足疗程用药 1-8分别为糠酸氟替卡松、 糠酸莫米松 、丙酸氟替卡松、布地奈德、 丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟尼缩松、倍他米松 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会 鼻科学组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 各种糖皮质激素的全身利用度 1 摘自中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 ,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 28. Roberts G, et al. Allergy. 2013; 68(9):1102-1116. 40 7. 内舒拿 说明书 . 31. Meltzer EO, et al. Treat Respir Med. 2005; 4(4): 289-96. 内舒拿 (糠酸莫米松 )依从性更佳， 有利于实现足疗程用药 使用糠酸莫米松的患者依从性为丙酸氟替卡松的 1.9倍 (P=0.03) 良好的患者依从性，将带来更好的治疗效果 一项纳入 100例过敏性鼻炎患者的双盲交叉研究显示 31： 对鼻腔刺激性更小 对鼻腔刺激性更小 保持鼻腔湿润 不含苯乙醇 7 无香味 31 含水合甘油 7 41 总结 AR带来沉重经济负担 5 AR由多种炎性细胞和介质参与 10，导致鼻部、眼部、下呼吸道等多种症状 1,3,4 糠酸莫米松针对 AR患者的不同症状和不同病因，是 AR治疗的一线用药 糠酸莫米松有效缓解 AR患者的鼻部、眼部和下呼吸道等症状 15, 19, 23 糠酸莫米松有效抑制多种炎性因子和炎性细胞的活动 11-14 糠酸莫米松可根据 AR患者的不同症状，与其他药物进行联合治疗 26 遵循指南，鼻用激素为多项权威指南共同推荐的 AR一线治疗药物，糠酸莫米 松的疗效获得指南肯定 1, 27-30 15. Penagos M, et al. Allergy. 2008 Oct; 63(10): 1280-91. 19. Bielory L, et al. Allergy. 2011; 66(5): 686-93. 23. Price D, et al. Prim Care Respir J. 2010 Sep;19(3):266-73. 26. 梁美君 , 等 . 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2015; 29(3): 202-6. 27. Brozek, et al. Allergic Rhinitis and its impact on asthma guidelines. 2010. 28. Roberts G, et al. Allergy. 2013; 68(9):1102-1116. 29.Okubo K, et al; Japanese Society of Allergology. Allergol Int. 2014;63(3):357-375. 30.Seidman MD, et al; Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1 Suppl):S1-S43. 1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组 .中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2016;51(1): 1-17. 3. Mir E, et al. Asia Pac Allergy. 2012;2:93-100. 4. 陶泽璋 ,等 . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2011;1(46): 23-25. 5. Lamb CE, et al. Curr Med Res Opin. 2006 Jun;22(6):1203-10. 10. 金伯泉 主编 . 医学免疫学 (第 6版 ). P146-147. 11. Ciprandi G, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Apr;86(4):433-8. 12. Frieri M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998 Nov;81(5):431-7. 13. Umland SP, et al. J Allergy Clin Immunol. 1997; 100(4): 511-9. 14. Igarashi,et al, J Nippon Med Sch. 2012;79(3):182-9 42 糠酸莫米松简明处方资料 【 药品名称 】 通用名称：糠酸莫米松喷雾剂商品名称：糠酸莫米松 /NASONEX 【 药理作用 】 糠酸莫米松是一种局部用糖皮激素，发挥局部抗炎作 用的剂量并不引起全身作用。 【 药物相互作用 】 本品与氯雷他定合用，对氯雷他定及其主要代谢 物的血浆浓度未见明显异常。糠酸莫米松的血浆浓度未能检出，两 药合用的耐受情况良好。 【 适应症 】 本品适用于治疗成人、青少年和 3至 12岁儿童季节性或常 年性鼻炎，对于曾有中至重度季节性过敏鼻炎正常的患者，主张在 花粉季节开始前 2 4周使用本品预防性治疗。 【 用法用量 】 成人（包括老年患者）和青年，用于预防和治疗的常 用推荐量为每侧鼻孔 2揿 (每揿为 50g)， 一