髌骨不稳定PPT课件

髌骨不稳定 1 概述 髌骨不稳定 (unstable patella)是膝前痛 的常见原因，是髌股关节常见的疾病，是 髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎的重要 病因。生物力学及影像学技术的进步，以 及临床检测手段的多样化，使人们逐渐认 识到：髌股关节退行性改变多由于髌股关 节适合不良或髌骨力线不正造成的髌骨不 稳所致，如髌骨偏移、髌骨高位、髌骨倾 斜、髌骨半脱位等。 2 维持髌骨稳定的静力因素 主要包括髌骨形状、髌韧带，内、外侧支 持韧带，髂胫束。 髌骨外侧的限制机制强于内侧，当膝关节 处于伸直位，股四头肌放松时，髌骨稍有 向外偏移。滑车沟的内、外侧壁有限制髌 骨侧方滑移的作用，当沟角增大，即沟槽 变浅或股骨髁发育不良时，髌骨即失去这 种限制作用，容易发生脱位。 3 维持髌骨稳定的动力因素 主要指股四头肌的作用。股内侧肌的斜头 肌纤维附着于髌骨内缘上处，当该肌收缩 时，有向内牵拉髌骨的作用，这是拮抗髌 骨外移（主要对抗股外侧肌的牵拉）、稳 定髌骨的重要动力因素。 动力性因素和静力性因素都有使髌骨外移 的倾向。 4 髌骨不稳定的原因 实际上包括了膝前区每一结构的异常，概括分为四类 1、股四头肌及其扩张部的异常：包括股内侧肌的萎缩或发育不 良，内侧支持韧带松弛、断裂或撕裂，外侧支持韧带的紧张和 高位髌骨。 2、膝关节力线异常：包括 Q角增大，以及膝内、外翻和膝反屈。 3、髌骨形状异常： 4、先天因素：主要指股骨髁发育不良、继发变形或股骨外髁形 状异常等。 5 症状 1、疼痛 (pain)：为最常见的主要症状，疼痛可因活动过多而加重 ，特别是上下楼、登高或长时间屈伸活动时更为明显。 2、打 “ 软腿 ” (giving way)或出槽感：此现象常是由于股四头肌无 力，或由于半脱位的髌骨滑出髁间沟所致。 3、假性嵌顿 (pseudolocking)：是指伸膝时出现的瞬间非自主性的 限制障碍。当负重的膝关节由屈至伸位，半脱位的髌骨滑入滑 车沟时，常出现此现象，临床上常需与 半月板撕裂或移位 出现 的绞锁或 游离体 引起的真性嵌顿相鉴别。 6 体征 1、股四头肌萎缩：以 股内侧肌 为重。 2、肿胀 3、轨迹试验 恐惧征 5、压痛 :临床上压痛点有时与患者主诉的疼痛部 位并不一致。 6、压轧音： 7 髌骨偏移 经股骨内髁最高点做股骨内、外髁最高点 连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离 为髌骨外移度。髌骨内缘靠近垂线，位于 垂线上或越过垂线为正常，远离垂线表示 髌骨有外移。 92%的髌骨内缘 位于垂线内或垂 线上， 8%位于垂 线外侧，但距离 不超过 2mm。 8 (1)Blumensaat法 患者膝关节屈曲 30时，髁间窝顶 部在侧位像所显示 的三角形硬化线投影称 Ludloff三角， 在其底边向前做延 长线，正常髌骨下 极应与该线相交。 若髌骨下极位于该线近侧超过 5mm， 即为高位髌骨。 9 (2)Laurin -Labelle法 患者屈膝 90，摄侧 位像，沿股骨皮质 前缘向远端引线， 正常 97%的髌骨上极 通过此线，高于此 线为高位髌骨，相 反，低于此线为低 位髌骨。 10 (3)Insall和 Salvati法 (比值法 ) 摄屈膝 30位侧位像， 测量髌腱长度 (Lt)，即 自髌骨下极至胫骨结 节顶点上缘，再测量 髌骨最长对角线的长度 (Lp)，两者之比 (Lt/Lp)，正常值为 0.8 1.2。大于 1.2为高位 髌骨，小于 0.8为低位 髌骨。 11 (4)Blackburne-Peel法 摄膝屈 30侧位 像，测髌骨关节面 下缘至胫骨平台的 垂直距离 (A)，再 测髌骨关节面的长 度 (B)，正常 A/B比 值为 0.8，大于 1.0 为高位髌骨 (图 7)。 12 髌骨倾斜角： 为股骨内、外髁 最高点连线与髌 骨切位的最大横 径延长线形成的 夹角。此角增大 ，表示髌骨的倾 斜度增大。髌骨 倾斜角为 112.5(xs) 13 髌骨外侧倾斜角：正常值 5 15。 外侧倾斜角 15即为半脱位。 1 图片源自 日 堀尾重治原著 ，程家文等主译 骨关节 X 线摄影和读片法 ， P117， 上海：同济大 学出版社，1992.9 14 L 10mm为半脱位 Ficat ,Merchant，腰野富久等指出凡髌骨向外偏 移 5mm以上或 倾斜 15以上即为半脱位 图片源自 日 堀尾重 治原著，程家文等主 译 骨关节 X线摄影和 读片法 ， P117，上 海：同济大学出版社 ， 1992.9 15 外侧髌股角： 股骨内、外髁最高 点连线与髌骨外侧 关节面切线的夹角 为外侧髌股角，正 常该角开口向外， 若开口向内或两线 平行，则表示髌骨 有外侧倾斜。外侧 髌股角为7.83.1(xs) 16 滑车角及吻合角 滑车角（沟角） ： BAC，股 骨内外髁顶点至滑车底连线所 成的角，平均值 1386。沟角 的大小代表股骨髁间沟的深浅 以及滑车的发育情况。沟角为 1386(xs)，该角 150为异 常。 吻合角（适合角） ： DAO, 髌骨嵴最低点至滑车底连线（ AD）与滑车角的平分线 （ AO） 的夹角。代表髌骨与股骨的相 对位置关系，髌骨嵴最低点位 于平分线外侧为正值 ,反之为 负值 ,平均值 6，正常范围为 611。该角 16为异常。 17 若该角位于 OA线的 内侧，则无髌骨半 脱位，若位于外侧， 则为髌骨半脱 位。 18 确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系， 根据不同改变对不同疾病作出判断，这些改变包括：髌骨的偏移 (髌骨外移度 );髌骨倾斜 (外侧 髌股角，髌骨倾斜角 )，髌骨、股骨髁间沟的 解剖改变及发育情况 (沟角、适合角、深度指 数 )。这些指标不同程度地反映了髌股关节的 稳定性。根据对正常髌股关节的测量认为：适 合角测量标记清楚，它除可反映髌骨偏移外， 同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性;另外，外侧髌股角重复性更好。故在诊断不 稳定髌骨中， 适合角 及 外侧髌股角 更为实用。 19 髌骨不稳定的分型 型：髌骨半脱位不伴有髌骨 倾斜 型：髌骨半脱位伴有髌骨倾 斜 型：髌骨倾斜不伴有髌骨半 脱位 20 非手术治疗 1、 限制活动 ：限制如登高、爬坡等活动，可减轻髌股关节的负荷，减少 髌股关节磨损。 2、 股四头肌练习 ：特别是股内侧肌斜头肌力练习。 3、 支具治疗 ：限制及稳定髌骨的作用，长期配戴可使患者感到局部不适 ，易导致股四头肌萎缩。 4、 药物治疗 ：非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。有实验 研究证明，关节液中有一定水平的水杨酸，可阻止关节软骨的纤维束 改变，阻止软骨软化的发生，并建议长期服用阿司匹林治疗髌股关节 病。但也有学者认为该药除减轻髌股关