病毒性心肌炎概念PPT课件

病毒性心肌炎病毒性心肌炎 1 概念概念 病毒性心肌炎是由病毒性心肌炎是由 病毒感染病毒感染 引起的以局限引起的以局限 性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以 神疲乏力，面色苍白，心悸，胸闷，头晕神疲乏力，面色苍白，心悸，胸闷，头晕 ，气短，肢冷，多汗，气短，肢冷，多汗 为临床特征。为临床特征。 2 发病情况发病情况 发病年龄：发病年龄： 以以 3 10岁小儿多见。岁小儿多见。 发病率：发病率： 新生儿期柯萨奇病毒新生儿期柯萨奇病毒 B组感染可导组感染可导 致群体流行，其死亡率可高达致群体流行，其死亡率可高达 50以上。以上。 转归预后：转归预后： 临床表现轻重不一。多数病人临床表现轻重不一。多数病人 预后良好，但少数可发生心源性休克、心预后良好，但少数可发生心源性休克、心 力衰竭，甚则猝死，也有的迁延不愈而形力衰竭，甚则猝死，也有的迁延不愈而形 成顽固性心律失常。成顽固性心律失常。 3 历史沿革历史沿革 （ 1） 本病属于中医学本病属于中医学 风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死 等等 范畴。范畴。 （ 2） 素问素问 痹论痹论 ： “复感于邪，内舍于心。复感于邪，内舍于心。 ” （ 3） 素问素问 平人气象论平人气象论 ： “乳之下，其动应衣，宗气泄乳之下，其动应衣，宗气泄 也。也。 ” （ 4） 伤寒论伤寒论 辨太阳病脉证并治辨太阳病脉证并治 ： “伤寒二三日，心中伤寒二三日，心中 悸而烦者，小建中汤主之。悸而烦者，小建中汤主之。 伤寒脉结代，心动悸，灸伤寒脉结代，心动悸，灸 甘草汤主之。甘草汤主之。 ”提出了相关的治法。提出了相关的治法。 （ 5） 小儿药证直诀小儿药证直诀 脉证治法脉证治法 云：云： “心主惊心主惊 虚则卧虚则卧 而悸动不安。而悸动不安。 ” （ 6） 婴童百问婴童百问 慢惊慢惊 说：说： “心藏神而恶热。小儿体性多心藏神而恶热。小儿体性多 热，若感风邪，则风热搏于脏腑，其气郁愤，内乘于心，热，若感风邪，则风热搏于脏腑，其气郁愤，内乘于心， 令儿神志不宁，故发为惊。若惊甚不已，则悸动不宁，是令儿神志不宁，故发为惊。若惊甚不已，则悸动不宁，是 为惊悸之病。为惊悸之病。 ” 4 病因及发病机制病因及发病机制 1病因病因 引起儿童心肌炎的常见病毒有柯引起儿童心肌炎的常见病毒有柯 萨奇病毒萨奇病毒 (B组和组和 A组组 )、埃可病毒、脊髓灰质、埃可病毒、脊髓灰质 炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感 和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒 以及流行性腮腺炎病毒等。值得注意的是以及流行性腮腺炎病毒等。值得注意的是 新生儿期柯萨奇病毒新生儿期柯萨奇病毒 B组感染可导致群体流组感染可导致群体流 行，其死亡率可高达行，其死亡率可高达 50以上。以上。 xx xx 5 病因及发病机制病因及发病机制 2发病机理发病机理 涉及到涉及到 病毒对被感染的心肌病毒对被感染的心肌 细胞直接损害细胞直接损害 和和 病毒触发人体自身免疫反病毒触发人体自身免疫反 应而引起心肌损害应而引起心肌损害 ，导致变性、坏死和溶，导致变性、坏死和溶 解。机体受病毒的刺激，激活细胞和体液解。机体受病毒的刺激，激活细胞和体液 免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素免疫反应，产生抗心肌抗体、白细胞介素 I，肿瘤坏死因子，肿瘤坏死因子 和和 干扰素等诱导产干扰素等诱导产 生细胞粘附因子，促使细胞毒性生细胞粘附因子，促使细胞毒性 T细胞有选细胞有选 择地向损害心肌组织粘附、浸润和攻击。择地向损害心肌组织粘附、浸润和攻击。 6 病因病机病因病机 病因：病因： 小儿小儿 正气亏虚正气亏虚 是本病发生的内在因是本病发生的内在因 素，感受素，感受 温热邪毒温热邪毒 是引发该病的外因。是引发该病的外因。 病变部位：病变部位： 主要在主要在 心心 ，常涉及肺脾肾。，常涉及肺脾肾。 早期正虚邪实，以实为主；后期以虚为主早期正虚邪实，以实为主；后期以虚为主 ，虚实夹杂。，虚实夹杂。 7 风热邪毒 湿热邪毒 皮毛 口鼻 肺卫 胃肠 内舍于心 心脉痹阻 肺脾不足 痰浊内生 痰瘀互结 邪毒化热 耗伤气阴 气阴亏虚 心阳虚弱 气阴耗伤，血脉瘀阻xx xx 8 临床表现临床表现 1症状症状 表现轻重不一，取决于年龄和感表现轻重不一，取决于年龄和感 染的急性或慢性过程。预后大多良好，部染的急性或慢性过程。预后大多良好，部 分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心 悸胸痛症状，少数重症病人可发生心力衰悸胸痛症状，少数重症病人可发生心力衰 竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝竭并发严重心律紊乱、心源性休克甚至猝 死。部分病人呈慢性进程，演变为扩张性死。部分病人呈慢性进程，演变为扩张性 心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见心肌病。新生儿患病时病情进展快，常见 高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有 神经、肝脏和肺的并发症。神经、肝脏和肺的并发症。 9 临床表现临床表现 2体征体征 心脏有轻度扩大，伴心动过速、心脏有轻度扩大，伴心动过速、 心音低钝及奔马律，可导致心力衰竭及昏心音低钝及奔马律，可导致心力衰竭及昏 厥等。反复心衰者，心脏明显扩大，肺部厥等。反复心衰者，心脏明显扩大，肺部 出现湿哕音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫出现湿哕音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫 绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉 搏细弱，血压下降搏细弱，血压下降 10 辅助检查辅助检查 1心电图心电图 可见严重心律失常：包括各种可见严重心律失常：包括各种 期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤期前收缩，室上性和室性心动过速，房颤 和室颤，和室颤， 度或度或 度房室传导阻滞。心肌度房室传导阻滞。心肌 受累明显时可见受累明显时可见 T波降低、波降低、 ST T段的改变段的改变 ，但是心电图缺乏特异性，强调动态观察，但是心电图缺乏特异性，强调动态观察 的重要性。的重要性。 11 辅助检查辅助检查 2心肌损害血生化指标心肌损害血生化指标 (1)磷酸激酶磷酸激酶 (CPK)在早期多有增高，其中以来在早期多有增高，其中以来 自心肌的同工酶自心肌的同工酶 (CK MB)为主。血清乳酸脱氢酶为主。血清乳酸脱氢酶 (SLDH)同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义 。 (2)近年来通过随访观察发现近年来通过随访观察发现 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 (cTnI或或 cTnT)的变化对心肌炎诊断的特异性更强的变化对心肌炎诊断的特异性更强 。 3心脏彩超心脏彩超 可显示心房、心室的扩大，心室收缩功能受损程可显示心房、心室的扩大，心室收缩功能受损程 度，探查有无心包积液以及瓣膜功能。度，探查有无心包积液以及瓣膜功能。 xx xx 12 辅助检查辅助检查 4病毒学诊断病毒学诊断 疾病早期可从咽拭子、咽疾病早期可从咽拭子、咽 冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需 结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血 清抗体滴度比急性期有清抗体滴度比急性期有 4倍以上增高病程早倍以上增高病程早 期血中特异性期血中特异性 IgM抗体滴度在抗体滴度在 1： 128以上，以上， 利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂 交自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作交自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作 为某一型病毒存在的依据。为某一型病毒存在的依据。 13 辅助检查辅助检查 5心肌活检心肌活检 仍被认为是诊断的金标准，但仍被认为是诊断的金标准，但 由于取样部位的局限性阳性率仍然不高。由于取样部位的局限性阳性率仍然不高。 14 临床诊断临床诊断 病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 (1999年修订草案，中国昆明年修订草案，中国昆明 ) 1临床诊断依据临床诊断依据 （ 1）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。）心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 （ 2）心脏扩大（）心脏扩大（ X线、超声心动图检查具有表现线、超声心动图检查具有表现 之一）。之一）。 （ 3）心电图改变：以）心电图改变：以 R波为主的波为主的 2个或个或 2个以上主个以上主 要导联（要导联（ I、 II、 aVF、 V5）的）的 ST T改变持续改变持续 4天天 以上伴动态变化，及其他严重心律失常。以上伴动态变化，及其他严重心律失常。 （ 4） CK MB升高，心肌肌钙蛋白（升高，心肌肌钙蛋白（ cTnI或或 cTnT ）阳性。）阳性。 15 临床诊断临床诊断 病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 (1999年修订草案，中国昆明年修订草案，中国昆明 ) 2病原学诊断依据病原学诊断依据 （ 1）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活）确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活 检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者 可确诊：可确诊： 分离到病毒；分离到病毒； 用病毒核酸探针查到用病毒核酸探针查到 病毒核酸；病毒核酸； 特异性病毒抗体阳性。特异性病毒抗体阳性。 （ 2）参考依据：）参考依据： 自患儿粪便、咽拭子或血液中自患儿粪便、咽拭子或血液中 分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一 份血清升高或降低份血清升高或降低 4倍以上；倍以上； 病程早期患儿血中病程早期患儿血中 特异性特异性 IgM抗体阳性；抗体阳性； 用病毒核酸探针自患儿用病毒核酸探针自患儿 血中查到病毒核酸。血中查到病毒核酸。 16 临床诊断临床诊断 病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 (1999年修订草案，中国昆明年修订草案，中国昆明 ) 3确诊依据确诊依据 （ 1）具备临床诊断依据）具备临床诊断依据 2项，可临床诊断为心肌项，可临床诊断为心肌 炎。发病同时或发病前炎。发病同时或发病前 1 3周有病毒感染的证据周有病毒感染的证据 者支持诊断。者支持诊断。 （ 2）同时具备）同时具备 病原学确诊依据之一，可确诊为病病原学确诊依据之一，可确诊为病 毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床 诊断为病毒性心肌炎。诊断为病毒性心肌炎。 （ 3）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随）凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随 诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。 17 临床诊断临床诊断 病毒性心肌炎诊断标准病毒性心肌炎诊断标准 (1999年修订草案，中国昆明年修订草案，中国昆明 ) （ 4）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎）应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎 、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性 疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进、原发 性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功 能异常、能异常、 受体功能亢进及药物引起的心电受体功能亢进及药物引起的心电 图改变。图改变。 18 鉴别诊断鉴别诊断 ： 风湿性心肌炎：风湿性心肌炎： 在年长儿童中多见，为风在年长儿童中多见，为风 湿热的主要表现之一，多伴有其他风湿活湿热的主要表现之一，多伴有其他风湿活 动症状，入游走性关节疼痛，皮下结节，动症状，入游走性关节疼痛，皮下结节， 环形红斑等，抗环形红斑等，抗 O、血沉增快。、血沉增快。 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎： 多有重症肺炎、白喉、败多有重症肺炎、白喉、败 血症等原发疾病的感染症状，白细胞总数血症等原发疾病的感染症状，白细胞总数 及中性粒细胞明显增高，多随原发病的好及中性粒细胞明显增高，多随原发病的好 转而逐渐恢复。转而逐渐恢复。 19 鉴别诊断鉴别诊断 心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症 ： 多数于多数于 1岁以内发病。岁以内发病。 原发性心内膜弹力纤维增生症没有明显瓣膜损原发性心内膜弹力纤维增生症没有明显瓣膜损 害和其他先天性心脏畸形。而继发性心内膜弹害和其他先天性心脏畸形。而继发性心内膜弹 力纤维增生症有左心梗阻型的先天性心脏病如力纤维增生症有左心梗阻型的先天性心脏病如 ：严重主动脉缩窄、左心发育不良综合征、主：严重主动脉缩窄、左心发育不良综合征、主 动脉瓣闭锁或狭窄。心电图多呈左心室肥大，动脉瓣闭锁或狭窄。心电图多呈左心室肥大， 可同时出现可同时出现 ST段、段、 T波改变及房室传导阻滞，波改变及房室传导阻滞， X 线改变以左心室扩大明显，左心缘搏动减弱，线改变以左心室扩大明显，左心缘搏动减弱， 肺纹理增多。肺纹理增多。 20 分期分期 （ 1）急性期：）急性期： 新发病，症状及检查阳性发新发病，症状及检查阳性发 现明显且多变，病程在半年以内。现明显且多变，病程在半年以内。 （ 2）迁延期：）迁延期： 临床症状反复出现，客观检临床症状反复出现，客观检 查指标迁延不愈，病程多在半年以上。查指标迁延不愈，病程多在半年以上。 （ 3）慢性期：）慢性期： 进行性心脏增大，反复心力进行性心脏增大，反复心力 衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在 1 年以上。年以上。 xx xx 21 辨证要点辨证要点 1.首先需辨明虚实首先需辨明虚实 根据症状、病期辨别根据症状、病期辨别 2.其次应辨别轻重其次应辨别轻重 根据神志、面色、脉搏辨别根据神志、面色、脉搏辨别 22 治疗原则治疗原则 治疗原则为治疗原则为 扶正祛邪、清热解毒、活血化扶正祛邪、清热解毒、活血化 瘀、温振心阳、养心固本瘀、温振心阳、养心固本 。 根据证型采用不同治法。根据证型采用不同治法。 23 分证论治分证论治 1. 风热犯心风热犯心 证候证候 低热绵延或不发热，心悸气短，胸闷胸痛，低热绵延或不发热，心悸气短，胸闷胸痛， 头晕乏力，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸头晕乏力，鼻塞流涕，咽红肿痛，咳嗽，肌肉酸 楚疼痛，舌质红，苔薄黄，脉数或结代。楚疼痛，舌质红，苔薄黄，脉数或结代。 以以 风邪犯肺证候同时见头晕乏力、心悸气短、胸风邪犯肺证候同时见头晕乏力、心悸气短、胸 闷胸痛闷胸痛 为辨证要点。本证病程多在为辨证要点。本证病程多在 1个月以内，一个月以内，一 般不超过般不超过 3个月，常见于急性期。个月，常见于急性期。 治法治法 清热解毒，宁心复脉。清热解毒，宁心复脉。 方药方药 银翘散加减。银翘散加减。 24 分证论治分证论治 2. 湿热侵心湿热侵心 证候证候 寒热起伏，心悸胸闷，腹痛泄泻，全身肌肉寒热起伏，心悸胸闷，腹痛泄泻，全身肌肉 酸痛，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结酸痛，肢体乏力，舌质红，苔黄腻，脉濡数或结 代。代。 辨证辨证 本证由湿热邪毒蕴于脾胃，留滞不去，上犯本证由湿热邪毒蕴于脾胃，留滞不去，上犯 于心所致。可同时见于心所致。可同时见 肠胃湿热蕴结及心神不宁肠胃湿热蕴结及心神不宁 的的 表现。表现。 治法治法 清热化湿，宁心复脉。清热化湿，宁心复脉。 方药方药 葛根黄芩黄连汤加减。葛根黄芩黄连汤加减。 xx xx 25 分证论治分证论治 3. 气阴亏虚气阴亏虚 证候证候 心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦 怠，头晕目眩，五心烦热，夜寐不安，舌光红少怠，头晕目眩，五心烦热，夜寐不安，舌光红少 苔，脉细数或促或结代。苔，脉细数或促或结代。 病程多在病程多在 3个月以上，但一般不超过个月以上，但一般不超过 6个月。个月。 本证本证 偏气虚者少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者头晕目偏气虚者少气懒言，神疲倦怠；偏阴虚者头晕目 眩，烦热口渴，舌光红少苔。眩，烦热口渴，舌光红少苔。 治法治法 益气养阴，宁心安神。益气养阴，宁心安神。 方药方药 炙甘草汤合生脉散加减。炙甘草汤合生脉散加减。 26 分证论治分证论治 4. 心阳虚弱心阳虚弱 证候证候 心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白心悸怔忡，神疲乏力，畏寒肢冷，面色苍白 ，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡，头晕多汗，甚则肢体浮肿，呼吸急促，舌质淡 胖或淡紫，脉缓无力或结代。胖或淡紫，脉缓无力或结代。 以以 心悸怔忡、脉缓无力或结代，伴阳气虚弱的表心悸怔忡、脉缓无力或结代，伴阳气虚弱的表 现现 为临床特点。病情严重，心阳暴脱者可见大汗为临床特点。病情严重，心阳暴脱者可见大汗 淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脉微细欲绝。淋漓，四肢厥冷，唇紫息微，脉微细欲绝。 治法治法 温振心阳，宁心复脉。温振心阳，宁心复脉。 方药方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。 27 分证论治分证论治 5. 痰瘀阻络痰瘀阻络 证候证候 心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘心悸不宁，胸闷憋气，心前区痛如针刺，脘 闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫闷呕恶，面色晦暗，唇甲青紫，舌体胖，舌质紫 暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。暗，或舌边尖见有瘀点，舌苔腻，脉滑或结代。 本证病程多在本证病程多在 6个月以上，常见于心肌炎的迁延期个月以上，常见于心肌炎的迁延期 。亦有病程少于。亦有病程少于 6个月者。痰瘀阻滞之实证证象为个月者。痰瘀阻滞之实证证象为 主，如主，如 胸闷憋气、心前区痛如针刺胸闷憋气、心前区痛如针刺 是本证特点。是本证特点。 治法治法 豁痰化瘀，活血通络。豁痰化瘀，活血通络。 方药方药 瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加减。 28 中药成药中药成药 1. 生脉饮口服液生脉饮口服液 用于气阴亏虚证。用于气阴亏虚证。 2. 参麦注射液参麦注射液 用于气阴亏虚证。用于气阴亏虚证。 3. 参附注射液参附注射液 用于心阳虚衰，阳气欲用于心阳虚衰，阳气欲 脱者。脱者。 4. 丹参注射液丹参注射液 用于痰瘀阻络证。用于痰瘀阻络证。 5.黄芪注射液黄芪注射液 用于气阴亏虚证用于气阴亏虚证 xx xx 29 西医疗法西医疗法 1. 休息休息 重症患儿应卧床休息以减轻心脏负重症患儿应卧床休息以减轻心脏负 担及减少心肌耗氧量。心脏扩大及并发心担及减少心肌耗氧量。心脏扩大及并发心 力衰竭者，应延长卧床时间，至少力衰竭者，应延长卧床时间，至少 3 6个个 月。月。 30 西医药物治疗西医药物治疗 （ 1）对于仍处于病毒血症阶段的早期病人，可）对于仍处于病毒血症阶段的早期病人，可 选用选用 抗病毒抗病毒 治疗，但疗效不确定。治疗，但疗效不确定。 （ 2） 营养心肌营养心肌 大剂量维生素大剂量维生素 C，每次，每次 100mg/kg，加入，加入 10%葡萄糖液葡萄糖液 100 150ml静脉静脉 滴注，滴注， 1日日 1次。辅酶次。辅酶 Q10（ CoQ10），每日），每日 1mg/kg，分，分 2次口服。次口服。 1， 6-二磷酸果糖，每次二磷酸果糖，每次 100 250mg/kg，每日，每日 1次，静脉点滴。次，静脉点滴。 （ 3） 大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白 ：通过免疫调节作用减：通过免疫调节作用减 轻心肌细胞损害，剂量轻心肌细胞损害，剂量 2g kg， 2 3天内静脉滴天内静脉滴 注。注。 31 西医药物