病理诊断及其临床意义精品医学课件

病理诊断与其临床意病理诊断与其临床意 义义 病理诊断与其临床意义病理诊断与其临床意义 一、病理学的概念一、病理学的概念 二、病理诊断的意义二、病理诊断的意义 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 五、病理诊断的质量保证与质量控制五、病理诊断的质量保证与质量控制 六、病理诊断的局限性六、病理诊断的局限性 一、病理学的概念一、病理学的概念 病理学病理学 是研究疾病的病因、发病机制、病是研究疾病的病因、发病机制、病 理变化理变化 、结局和转归的基础医学学科。、结局和转归的基础医学学科。 病理学包括了从病理学包括了从 病变分子水平病变分子水平 到到 机体出现机体出现 疾病中的功能疾病中的功能 和和 结构变化结构变化 的知识和理解。病理的知识和理解。病理 学正在不断的改变，修正和扩展。应用新科学学正在不断的改变，修正和扩展。应用新科学 方法进一步认识疾病。方法进一步认识疾病。 一、病理学的概念一、病理学的概念 长期以来，病理诊断被认为是长期以来，病理诊断被认为是 “ 金标金标 准准 ” ，在医疗工作中发挥着举足轻重的作用，在医疗工作中发挥着举足轻重的作用， 具有其它任何检查都不可替代的权威性，医院具有其它任何检查都不可替代的权威性，医院 病理科被认为是病理科被认为是 反映大型医院综合诊治水平高反映大型医院综合诊治水平高 低的重要窗口低的重要窗口 。到目前为止。到目前为止 ,还没有一项检查手还没有一项检查手 段或方法可以完全代替病理诊断。段或方法可以完全代替病理诊断。 因此因此 一个医院病理诊断水平的高低，无疑一个医院病理诊断水平的高低，无疑 对一个医院医疗质量的高低起着重要的作用对一个医院医疗质量的高低起着重要的作用 。 返回 二、病理诊断的意义二、病理诊断的意义 在临床诊断中不管临床医生有多少把握，在临床诊断中不管临床医生有多少把握， 缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定缺乏组织学的诊断既不安全，也不能最终确定 （除了极少数例外的情况）。病理诊断在临床（除了极少数例外的情况）。病理诊断在临床 诊断中起诊断中起 决定作用决定作用 ，坚持病理诊断正是大多数，坚持病理诊断正是大多数 医院的规章与共识。医院的规章与共识。 二、病理诊断的意义二、病理诊断的意义 1、提供临床正确的、提供临床正确的 病理诊断病理诊断 肿瘤病理诊断肿瘤病理诊断 的的 内容内容 是要是要 对疾病的全面描对疾病的全面描 述述 （如肿瘤起源、分类、分型、分化、侵（如肿瘤起源、分类、分型、分化、侵 袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、袭、转移、激素受体表达、特异性酶活性、 核分裂像、在核分裂像、在 S期的细胞百分比等）。期的细胞百分比等）。 二、病理诊断的意义二、病理诊断的意义 2、正确的病理诊断为患者临床治疗、正确的病理诊断为患者临床治疗 提供进一提供进一 步依据步依据 以足够综合的诊断提供给临床，以使临以足够综合的诊断提供给临床，以使临 床医生能为患者采取床医生能为患者采取 最佳的治疗方案最佳的治疗方案 如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小如术后肺鳞癌宜放疗，腺癌宜化疗，小 细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌细胞癌宜放疗加化疗；乳腺癌 ER、 PR阳性者阳性者 辅以内分泌治疗，多药耐药基因（辅以内分泌治疗，多药耐药基因（ MDR）的检）的检 测有助于选择合理的化疗药物）。测有助于选择合理的化疗药物）。 二、病理诊断的意义二、病理诊断的意义 3、病理诊断提供肿瘤患者、病理诊断提供肿瘤患者 预后信息预后信息 现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。现已知许多因素均能影响肿瘤的预后。 如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者如肿瘤各种病理学因素和临床分期等与患者 预后有关，许多癌基因、抑癌基因、预后有关，许多癌基因、抑癌基因、 DNA修复修复 基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响基因、细胞周期蛋白、及各种酶类均能影响 肿瘤的预后。肿瘤的预后。 返回 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 1、年龄、年龄 ： 几乎每种肿瘤均有其好发年龄，几乎每种肿瘤均有其好发年龄， (儿童母细儿童母细 胞瘤，中老年癌胞瘤，中老年癌 , 40岁，而岁，而 Paget病病 40岁）。相同类型岁）。相同类型 的肿瘤发生在婴儿和成人时表现不一致，其诊断标的肿瘤发生在婴儿和成人时表现不一致，其诊断标 准与预后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎儿型横准与预后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎儿型横 纹、肌瘤、儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鳞状纹、肌瘤、儿童睾丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鳞状 上皮乳头状瘤发生在外耳道、声带、阴茎等处，年上皮乳头状瘤发生在外耳道、声带、阴茎等处，年 轻人一般考虑为良性，而中老年则较多考虑恶性。轻人一般考虑为良性，而中老年则较多考虑恶性。 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 2、性别：、性别： 如腹膜播散性平滑肌瘤几乎都发生于女性。诊如腹膜播散性平滑肌瘤几乎都发生于女性。诊 断男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。断男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。 3、部位：、部位： 平滑肌瘤平滑肌瘤 常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫等。常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫等。 神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质及颅底至骨盆中线神经母细胞瘤好发于肾上腺髓质及颅底至骨盆中线 的两侧（与交感神经链有关）；的两侧（与交感神经链有关）； 副神经节瘤副神经节瘤 好发于颈部（颈动脉体及迷走神好发于颈部（颈动脉体及迷走神 经）、眼眶（睫状神经节）、腹膜后（腹膜后经）、眼眶（睫状神经节）、腹膜后（腹膜后 体）、大腿中部内收肌管中（股动脉体）、外耳道体）、大腿中部内收肌管中（股动脉体）、外耳道 （颈静脉球）等；（颈静脉球）等； 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 3、部位：、部位： 生殖细胞来源的肿瘤生殖细胞来源的肿瘤 好发于生殖腺及中线（松好发于生殖腺及中线（松 果体、纵隔、后腹膜及骶尾部）。果体、纵隔、后腹膜及骶尾部）。 胚横胚横 在头颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈及后在头颈部、胆囊、阴囊、阴道、宫颈及后 腹膜，而四肢少见。腹膜，而四肢少见。 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 好发于胃、乳腺、甲好发于胃、乳腺、甲 状腺、肺等，状腺、肺等， 弹力纤维瘤弹力纤维瘤 几乎都发生于老年人背部、肩胛下几乎都发生于老年人背部、肩胛下 区。区。 血管球瘤血管球瘤 以四肢末端，尤其是指（趾）甲下，以四肢末端，尤其是指（趾）甲下， 其他部位罕见。其他部位罕见。 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 （ 1）相同的肿瘤在）相同的肿瘤在 不同的部位不同的部位 有有 不同的诊断标不同的诊断标 准准 ，如圆柱瘤与腺样囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮肤核，如圆柱瘤与腺样囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮肤核 分裂分裂 1个个 /10HF，胃肠道，胃肠道 4个个 /10HF，后腹膜，后腹膜 5 个个 /10HF，子宫，子宫 5-10个个 /10HF。 （ 2）发生肿瘤）发生肿瘤 部位的深浅部位的深浅 与与 肿瘤诊断肿瘤诊断 有关，如有关，如 脂肪组织肿瘤，肉瘤样组织学在浅表为多形性脂肪脂肪组织肿瘤，肉瘤样组织学在浅表为多形性脂肪 瘤，深部为脂肪肉瘤。纤组在浅表的肉瘤样结构为瘤，深部为脂肪肉瘤。纤组在浅表的肉瘤样结构为 非典型性纤维黄色瘤，深部恶纤组，浅表纤维肉瘤非典型性纤维黄色瘤，深部恶纤组，浅表纤维肉瘤 罕见。罕见。 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 （ 3）同类肿瘤在）同类肿瘤在 不同部位不同部位 其其 生物学行为生物学行为 和和 预后预后 不同不同 ，如副节瘤于横膈上生物学行为好，横膈下，如副节瘤于横膈上生物学行为好，横膈下 差，发生于腹膜及腹膜后恶性者多见；类癌在阑尾差，发生于腹膜及腹膜后恶性者多见；类癌在阑尾 相对良性，而在小肠、胃较恶性。相对良性，而在小肠、胃较恶性。 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 4、病史与临床症状、病史与临床症状 （ 1） 与外伤有关的病变与外伤有关的病变 : 骨折后骨痂骨折后骨痂 -骨肉瘤，术后梭形细胞结节骨肉瘤，术后梭形细胞结节 -梭形细梭形细 胞肉瘤，骨化性肌炎胞肉瘤，骨化性肌炎 -骨旁骨肉瘤。骨旁骨肉瘤。 (2)有疼痛的良性肿瘤有疼痛的良性肿瘤 : 竖毛竖毛 肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、血肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神经鞘瘤、血 管脂肪瘤；管脂肪瘤； 三、病理申请单的内容与意义三、病理申请单的内容与意义 4、病史与临床症状、病史与临床症状 (3)因因 用药后用药后 的宫内膜改变与月经周期不吻合，的宫内膜改变与月经周期不吻合， 宫内膜上皮出现假恶性改变易误诊为癌。宫内膜上皮出现假恶性改变易误诊为癌。 (4)有些病变的诊断标准是有些病变的诊断标准是 “ 双标准双标准 ” ，即临床，即临床 标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中 , 特别强调了临床、病理、特别强调了临床、病理、 X线密切结合。线密切结合。 返回 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 1、病理诊断包括内容、病理诊断包括内容 病理报告的格式尚无统一规范，原则上应该尽病理报告的格式尚无统一规范，原则上应该尽 可能用可能用 描写性描写性 、 可理解性可理解性 与与 标准化术语标准化术语 ，报告中的，报告中的 信息能使临床医生跟上病理医生的思维，使病理实信息能使临床医生跟上病理医生的思维，使病理实 验室的信息更有意义、更完整地传达给临床医师，验室的信息更有意义、更完整地传达给临床医师， 而且当组织学切片从某一医院转送到另一医院时也而且当组织学切片从某一医院转送到另一医院时也 能增进病理学实验室之间的交流。能增进病理学实验室之间的交流。 作为病理报告的主要内容应包括作为病理报告的主要内容应包括 肉眼检查所肉眼检查所 见见 、 显微镜检查所见显微镜检查所见 和和 病理诊断病理诊断 三部分。三部分。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 2、病理诊断报告组成、病理诊断报告组成 （ 1） 主要部分主要部分 ： 可独立存在的诊断。可独立存在的诊断。 （ 2） 辅助部分辅助部分 ： 对主要诊断的进一步补充说明，一对主要诊断的进一步补充说明，一 般不能独立存在，依附于主要诊断之前后。般不能独立存在，依附于主要诊断之前后。 （ 3） 附注、补充说明或讨论附注、补充说明或讨论 ： 如果术中报告与最后如果术中报告与最后 诊断不符，应将这些不符记录以附注形式补充说明诊断不符，应将这些不符记录以附注形式补充说明 或加以讨论，以利于临床医生进一步了解病理诊断。或加以讨论，以利于临床医生进一步了解病理诊断。 （ 4） 建议建议 ： 如果对病人有益，可能在病理报告中补如果对病人有益，可能在病理报告中补 充一些建议，进行另外的研究或检查。充一些建议，进行另外的研究或检查。 （ 5）报告应即时送发，让病人尽快得到合理治疗或）报告应即时送发，让病人尽快得到合理治疗或 解除病人的焦虑。解除病人的焦虑。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 3、病理报告与书写形式、病理报告与书写形式 临床医生应该了解并不是所有的病理报告都是临床医生应该了解并不是所有的病理报告都是 金标准。病理诊断有时因为组织取材范围的限制，金标准。病理诊断有时因为组织取材范围的限制， 不可能完全反映疾病的实际情况，再加上疾病的千不可能完全反映疾病的实际情况，再加上疾病的千 变万化和个人经验的限制，使病理诊断具有不同程变万化和个人经验的限制，使病理诊断具有不同程 度的相对性。度的相对性。 病理医师应病理医师应 实事求是实事求是 ，为了做到不过诊也不漏，为了做到不过诊也不漏 诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 （ 1） 完全肯定完全肯定 的病理报告的病理报告 如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌，如对胃癌手术标本：胃小弯溃疡型管状腺癌， 部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断部分为粘液腺癌，浸润胃壁全层，脉管内癌栓。断 端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移端切除干净；小弯肿块旁淋巴结转移 (2 8)、大弯、大弯 侧淋巴结未见转移侧淋巴结未见转移 (0 4)。这类报告一般需要临床。这类报告一般需要临床 医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。医生提供必要可靠的临床资料和完整的病理标本。 完全肯定的报告是病理诊断中完全肯定的报告是病理诊断中 最完整准确最完整准确 的诊的诊 断，也是病理诊断的断，也是病理诊断的 主要形式主要形式 ，是对病人进行合理，是对病人进行合理 的治疗和判断预后的的治疗和判断预后的 依据依据 。如果诊断有误，给病人。如果诊断有误，给病人 造成了伤害，病理医生应负相应的责任。造成了伤害，病理医生应负相应的责任。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 （ 2） 不完全肯定不完全肯定 的病理报告的病理报告 送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织送检标本没有取到肿瘤的部分，或者坏死组织 太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、太多，肿瘤细胞受挤压等，致使所见病变不典型、 不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。不明显或无特异性时，不能给予明确、肯定的诊断。 此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略此类诊断的书写形式可有不同的用词，其可信度略 有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定有差异，仅供参考。如果临床医生根据这种不肯定 的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理的病理报告，采取了过手术或过治疗等情况，病理 医生没有任何责任。医生没有任何责任。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 不完全肯定报告包括以下几种类型：不完全肯定报告包括以下几种类型： (1)有保留的诊断有保留的诊断 ：无十分把握，可在病名前冠以：无十分把握，可在病名前冠以 “ 考虑为考虑为 ” 或或 “ 可能为可能为 ” ， “ 首选首选 ，请除外，请除外 ” 。例如：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。例如：考虑为鳞状细胞癌；可能为小细胞癌。 (2)可疑的诊断可疑的诊断 ：多系因材料不足，不能肯定，根据：多系因材料不足，不能肯定，根据 实际情况可写实际情况可写 “ 怀疑为怀疑为 ” 或或 “ 高度怀疑高度怀疑 为为 ” 。例如：怀疑为腺癌。例如：怀疑为腺癌。 (3)如果既不能肯定又不能否定临床诊断如果既不能肯定又不能否定临床诊断 ，则可写，则可写 “ 不能排除不能排除 ” 。例如：。例如： “ 慢性淋巴结炎，不能排慢性淋巴结炎，不能排 除结核除结核 ” 。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 (4)缺少典型的特异性病变者缺少典型的特异性病变者 可写成符合可写成符合 ” 临床诊断临床诊断 。 例如：例如： “ 符合白斑符合白斑 ” 或或 “ 可符合白斑可符合白斑 ” 。 值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施值得强调的是，由于目前医疗法规和保护措施 尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心尚不健全，再加上媒体宣传等原因，病理医生的心 理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有理压力有所增加，因此，这类不肯定的病理报告有 可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生可能增多。特别是手术中冰冻快速诊断，病理医生 担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎，担负更大的责任，对少数疑难病例，更为小心谨慎， 如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式，如果没有百分之百的把握，往往采取低诊断的方式， 发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临发出不肯定的病理报告。鉴于上述情况，病理与临 床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。床医生之间需要更多的理解和沟通，默契配合。 四、病理诊断报告四、病理诊断报告 （ 3） 描写性病理报告描写性病理报告 : 描写性病理报告如：描写性病理报告如： (腹膜后腹膜后 )纤维结缔组织内纤维结缔组织内 有炎细胞浸润；有炎细胞浸润； (吻合口吻合口 )炎性肉芽组织中可见少数炎性肉芽组织中可见少数 异型细胞。异型细胞。 描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的描写性病理报告是作不出肯定或倾向性诊断的 一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断一种病理报告形式。看到什么写什么，不带有判断 性意见。性意见。 （ 4） 阴性病理报告：阴性病理报告： 送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太送检标本达不到做病理检查的条件，如组织太 小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病小，没有加固定液或固定液太少等情况，或未见病 理改变时发阴性病理报告。理改变时发阴性病理报告。 返回 五、病理诊断的质量保证与质量控制五、病理诊断的质量保证与质量控制 病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证 质量，即质量，即 质量保证质量保证 （ Quality Assurauce QA），进），进 而由本科室或相关机构进行而由本科室或相关机构进行 质量检查质量检查 ，通过系内会，通过系内会 诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论 会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标 本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时 间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明 确的要求，以控制其质量水平，即确的要求，以控制其质量水平，即 质量控制质量控制 （ Quality Control QC）。）。 五、病理诊断的质量保证与质量控制五、病理诊断的质量保证与质量控制 通过质量保证和质量控制要求病理报通过质量保证和质量控制要求病理报 告必须准确性、完整性和及时性，因此告必须准确性、完整性和及时性，因此 质量保证质量保证 和和 质量控制质量控制 都是监督病理诊断都是监督病理诊断 质量的重要方法。质量的重要方法。 五、病理诊断的质量保证与质量控制五、病理诊断的质量保证与质量控制 1、病理会诊：、病理会诊： 病理会诊包括病理会诊包括 个人会诊个人会诊 （ personalconsultation）和）和 医院会医院会 诊诊 （ institutional consultation），前者常是因为未能明确），前者常是因为未能明确 病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要 求得到另一位医师的意见。后者常是病人转院治疗时，新单位求得到另一位医师的意见。后者常是病人转院治疗时，新单位 的病理医师需要复查有关病理报告与切片，或是质控中心出于的病理医师需要复查有关病理报告与切片，或是质控中心出于 质量保证的需要检查切片。质量保证的需要检查切片。 病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证 提供切片具有代提供切片具有代 表性表性 ，能够充分显示出，能够充分显示出 有疑问的病变有疑问的病变 ，对严重的有分歧的病例，对严重的有分歧的病例 要及时进行讨论，进行相关研究，以尽早明确病理诊断。要及时进行讨论，进行相关研究，以尽早明确病理诊断。 五、病理诊断的质量保证