2025版《中国急诊创伤出血防控整合指南》

2025版《中国急诊创伤出血防控整合指南》一、前言急诊创伤出血是全球范围内导致创伤患者死亡的主要原因之一。快速、有效的出血防控对于降低创伤患者死亡率、改善预后至关重要。随着医学技术的不断发展和研究的深入，对创伤出血防控的认识和方法也在不断更新和完善。为进一步规范我国急诊创伤出血的防控流程，提高急诊医护人员的救治水平，特制定本2025版《中国急诊创伤出血防控整合指南》。本指南整合了近年来国内外最新的研究成果和临床实践经验，旨在为临床急诊创伤出血防控提供全面、科学、实用的指导。二、创伤出血的分类与评估（一）创伤出血的分类根据出血部位，可分为外出血和内出血。外出血指血液从体表伤口流出，可直接观察到，如皮肤切割伤、撕裂伤等导致的出血。内出血是指血液积聚在体内组织或体腔内，如胸腔、腹腔、颅内等，不易直接察觉，需要通过影像学检查等手段进行诊断，如肝脾破裂、骨折引起的深部血肿等。根据出血的严重程度，分为轻度出血、中度出血和重度出血。轻度出血通常指出血量较少，一般不超过总血容量的15%，患者生命体征基本稳定，仅有轻微的局部症状，如少量皮表渗血。中度出血出血量约占总血容量的15%30%，患者可出现心率轻度增快、血压略下降等表现。重度出血出血量超过总血容量的30%，患者会出现明显的休克症状，如心率显著加快、血压下降、意识障碍等，如不及时救治，可迅速导致死亡。（二）创伤出血的评估1.一般评估首先要快速评估患者的意识状态，可通过呼喊、拍打等方式判断患者是否清醒，如患者出现意识障碍，往往提示出血量大或合并有颅脑损伤等严重情况。同时观察患者的面色、皮肤温度和湿度，面色苍白、皮肤湿冷是休克的常见表现。检查呼吸频率和节律，呼吸急促可能是机体缺氧的代偿反应，而呼吸微弱或不规则则提示病情危重。2.生命体征监测持续监测心率、血压、脉搏血氧饱和度等生命体征。心率增快是机体对出血的早期代偿反应，随着出血量的增加，心率会进一步加快。血压下降是休克的重要标志，收缩压低于90mmHg或脉压差小于20mmHg提示病情严重。脉搏血氧饱和度可反映患者的氧合情况，低于正常范围提示存在缺氧。3.出血部位和出血量的评估对于外出血，要直接观察出血的部位、出血的速度和出血量。对于内出血，需要详细询问受伤机制，结合患者的症状和体征进行判断。如患者有胸部外伤史，出现胸痛、呼吸困难，应考虑胸腔内出血的可能；有腹部外伤史，伴有腹痛、腹胀，可能存在腹腔内出血。可通过影像学检查，如超声、CT等明确内出血的部位和出血量。对于难以判断的少量隐匿性出血，可动态监测血红蛋白、红细胞压积等指标，如短期内这些指标明显下降，提示存在活动性出血。三、创伤出血的紧急处理（一）现场急救1.止血（1）指压止血法：是一种简单有效的临时止血方法。用手指或手掌压迫出血部位近心端的动脉，阻断血流，达到止血目的。如头部、面部出血，可压迫颞浅动脉、面动脉；上肢出血可压迫肱动脉；下肢出血可压迫股动脉。指压止血法仅能暂时控制出血，应尽快采取其他止血措施。（2）加压包扎止血法：是最常用的止血方法。用消毒纱布或干净的毛巾、衣物等覆盖伤口，然后用绷带或三角巾等进行加压包扎。包扎时要注意压力适中，既要达到止血目的，又不能影响肢体的血液循环。对于四肢伤口，包扎后要观察手指或脚趾的血运情况，如出现皮肤苍白、麻木、发凉等情况，提示包扎过紧，应适当放松。（3）止血带止血法：适用于四肢大动脉出血，且其他止血方法无效时。使用止血带时，应选择合适的部位，一般上肢应在上臂上1/3处，下肢应在大腿中上部。止血带要标明上带时间，一般每隔1小时放松12分钟，避免肢体长时间缺血坏死。在放松止血带时，要做好加压包扎，防止再次出血。2.包扎和固定对伤口进行包扎可以保护伤口，减少感染的机会。可用无菌纱布或绷带进行包扎，包扎要牢固，但不能过紧。对于怀疑有骨折的肢体，要进行妥善固定，以减轻疼痛，避免骨折端损伤周围组织和血管、神经。可选用木板、树枝等作为外固定材料，固定时要将骨折部位的上下关节都固定住。3.搬运和转运在搬运和转运患者时，要注意保持患者的平稳，避免颠簸和震动，防止加重出血。对于头部受伤的患者，要保持头部固定，避免晃动，同时要注意观察患者的呼吸和意识状态。转运过程中要持续监测患者的生命体征，并及时与接收医院进行沟通。（二）急诊室初期处理1.再次评估和复苏患者到达急诊室后，要立即进行再次评估，包括生命体征、意识状态、出血部位和出血量等。对于休克患者，要迅速进行液体复苏，首选晶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液等，快速输入12L。同时要根据患者的情况补充胶体液，如羟乙基淀粉、白蛋白等。在液体复苏过程中，要密切观察患者的反应，如血压、心率、尿量等，调整输液速度和输液量。2.建立有效的静脉通路至少建立两条以上的大口径静脉通路，以保证快速输液和输血。可选择上肢的贵要静脉、头静脉或下肢的大隐静脉等进行穿刺。如果无法进行外周静脉穿刺，可考虑进行中心静脉置管，如颈内静脉、锁骨下静脉置管等。3.实验室检查尽快采集血标本进行血常规、凝血功能、血型鉴定和交叉配血等检查，了解患者的血液情况，为后续的输血和治疗提供依据。同时要监测电解质、肝肾功能等指标，及时发现和处理可能出现的并发症。4.多学科会诊对于重伤患者，应立即组织多学科会诊，包括外科、急诊科、麻醉科、放射科等科室的医生。各学科医生共同评估患者的病情，制定个体化的治疗方案。例如，对于有腹部内出血的患者，外科医生要决定是否需要进行手术探查；麻醉科医生要做好手术麻醉的准备；放射科医生要及时提供准确的影像学检查结果。四、创伤出血的止血措施（一）药物止血1.凝血因子补充剂对于因凝血因子缺乏导致的出血，可补充相应的凝血因子。如新鲜冰冻血浆含有多种凝血因子，可用于纠正凝血功能障碍。冷沉淀富含纤维蛋白原、因子Ⅷ、因子ⅩⅢ等，对于纤维蛋白原缺乏的患者有较好的止血效果。凝血酶原复合物含有维生素K依赖的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），可用于治疗因维生素K缺乏或香豆素类抗凝剂过量引起的出血。2.抗纤溶药物抗纤溶药物可以抑制纤维蛋白的溶解，从而达到止血目的。常用的抗纤溶药物有氨甲环酸、氨基己酸等。氨甲环酸可通过静脉注射或口服给药，在创伤出血早期应用可减少出血量，降低死亡率。研究表明，在创伤后3小时内使用氨甲环酸效果最佳。3.其他药物去氨加压素（DDAVP）可促进血管内皮细胞释放因子Ⅷ和血管性血友病因子（vWF），增强血小板的黏附和聚集功能，可用于治疗轻型血友病A和血管性血友病患者的出血。重组活化因子Ⅶ（rFⅦa）可激活外源性凝血途径，促进凝血酶的生成，对于常规止血措施无效的严重创伤出血患者有一定的疗效，但使用时需要严格掌握适应证，因为其可能增加血栓形成的风险。（二）手术止血1.紧急手术止血的指征对于有活动性出血，且经保守治疗无法控制的患者，应及时进行手术止血。如胸腔内大量出血，经胸腔闭式引流后引流量持续超过200ml/h，且持续3小时以上；腹腔内出血，伴有休克症状，经液体复苏效果不佳；严重的开放性骨折合并大血管损伤等情况，都需要紧急手术止血。2.手术方式的选择根据出血部位和损伤情况选择合适的手术方式。对于肝脾破裂等实质性脏器损伤，可根据损伤程度选择修补术、部分切除术或全切除术。对于血管损伤，可进行血管吻合术、血管移植术或血管结扎术。在手术过程中，要尽量减少对周围组织的损伤，同时要彻底止血，避免术后再次出血。3.术中监测与处理手术中要持续监测患者的生命体征、出血量、尿量等指标。根据患者的情况及时调整输液、输血速度和量。同时要注意观察患者的凝血功能，如发现凝血异常，要及时给予相应的处理，如补充凝血因子、使用抗纤溶药物等。（三）介入治疗止血1.介入治疗的适应证对于一些无法进行手术或手术风险较高的创伤出血患者，介入治疗是一种有效的止血方法。如骨盆骨折合并盆腔内出血、肝脾等实质性脏器的少量或中等量出血等。介入治疗可以通过血管造影明确出血部位，然后进行选择性血管栓塞止血。2.介入治疗的方法常用的介入治疗方法是经导管动脉栓塞术（TAE）。在局部麻醉下，经皮穿刺股动脉，将导管插入到出血动脉的分支，然后注入栓塞材料，如明胶海绵、弹簧圈等，阻断出血动脉的血流，达到止血目的。介入治疗具有创伤小、止血效果确切等优点，但也存在一定的并发症，如血管痉挛、栓塞后综合征等，需要在治疗过程中密切观察和处理。五、创伤出血的输血治疗（一）输血的适应证当患者出现严重失血，导致血红蛋白低于70g/L或出现明显的休克症状，经液体复苏效果不佳时，应及时输血治疗。对于急性失血患者，如出血量超过总血容量的30%，应考虑输全血；如出血量小于总血容量的30%，可根据患者的具体情况输红细胞悬液、血浆等成分血。（二）输血的原则1.成分输血成分输血是现代输血的主要原则，根据患者的具体需求，选择合适的血液成分进行输注。如对于单纯贫血患者，可输红细胞悬液；对于凝血功能障碍患者，可输新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。成分输血可以提高输血的疗效，减少输血不良反应的发生。2.同型输血在输血前要进行严格的血型鉴定和交叉配血试验，确保输入的血液与患者的血型相符。一般情况下，应输注同型血，避免发生溶血反应等严重输血不良反应。3.适量输血输血要根据患者的出血量、血红蛋白水平、生命体征等情况合理掌握输血剂量，避免过度输血。过度输血可能会导致循环负荷过重、凝血功能紊乱等并发症。（三）输血的不良反应及处理1.发热反应是最常见的输血不良反应之一，多在输血后12小时内发生，主要表现为发热、寒战等症状。发热反应可能与致热原、免疫反应等因素有关。处理方法包括减慢输血速度、给予解热镇痛药等。2.过敏反应表现为皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹等，严重者可出现呼吸困难、过敏性休克等症状。过敏反应可能与患者对血液中的某些成分过敏有关。轻度过敏反应可给予抗组胺药物治疗，如苯海拉明；严重过敏反应应立即停止输血，给予肾上腺素、糖皮质激素等进行抢救。3.溶血反应是最严重的输血不良反应之一，多由于血型不合导致。患者可出现寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿等症状，严重者可导致急性肾衰竭、休克等。一旦怀疑发生溶血反应，应立即停止输血，进行紧急处理，包括静脉注射大量生理盐水、碱化尿液、使用利尿剂等，以促进血红蛋白的排出，防止肾衰竭的发生。同时要进行血型复查、直接抗人球蛋白试验等检查，明确溶血的原因。4.其他不良反应还可能出现循环负荷过重、输血相关急性肺损伤、细菌污染反应等不良反应，需要根据具体情况进行相应的处理。六、创伤出血患者的后续治疗与康复（一）监护与支持治疗创伤出血患者在病情稳定后，仍需要进行密切的监护和支持治疗。持续监测生命体征、血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，及时发现和处理可能出现的并发症，如感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等。同时要加强营养支持，保证患者摄入足够的热量、蛋白质和维生素，促进患者的恢复。（二）并发症的防治1.感染创伤出血患者由于机体抵抗力下降，容易发生感染。要加强伤口护理，定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。合理使用抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。同时要注意预防肺部感染、泌尿系统感染等其他部位的感染，如鼓励患者咳嗽、咳痰，进行翻身、拍背等护理操作。2.ARDS对于有严重创伤出血的患者，要密切观察呼吸情况，如出现呼吸急促、呼吸困难等症状，应及时进行胸部X线、血气分析等检查，早期诊断和治疗ARDS。治疗方法包括机械通气、控制液体入量、使用糖皮质激素等。3.MODSMODS是创伤出血患者的严重并发症之一，死亡率较高。要积极治疗原发病，维持内环境稳定，加强器官功能支持。如对于肾功能衰竭患者，可进行血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）；对于肝功能衰竭患者，可给予保肝药物治疗等。（三）康复治疗在患者病情允许的情况下，应尽早开展康复治疗。康复治疗包括物理治疗、运动疗法、心理治疗等。物理治疗可促进局部血液循环，减轻肿胀和疼痛，促进伤口愈合。运动疗法可帮助患者恢复肢体功能，提高肌肉力量和关节活动度。心理治疗可帮助患者缓解创伤后的心理压力，增强康复的信心。康复治疗应根据患者的具体情况制定个体化的方案，循序渐进地进行。七、培训与质量控制（一）培训加强对急诊医护人员的培训是提高创伤出血防控水平的关键。培训内容应包括创伤出血的评