病例讨论新生儿ppt课件

病例讨论 1 病 例 介 绍 生后 4天男婴 主因 呼吸促、吐奶伴发热 1天 生后 3天（入院前 1天）发现患儿 呼吸急促 、吐奶，反应弱、纳奶差、体温增高至 38.4 未出现 阵发性青紫、呻吟及吐沫 曾接受 “氨基苄青霉素 ”治疗，效果不明显 2 妊娠生产史 G2P1,G36+3W 母亲患妊娠高血压，经硫酸镁治疗 效果不佳，故行剖腹产 出生体重 2050g 生后 Apgar评分： 1、 5、 10分钟均为 10分 3 物理检查 体重： 2250g 身长： 43cm 头围： 32.5cm 呼吸： 68次 /分 心率： 150次 /分 血压： 53/32mmHg 早产儿貌，反应可，呼吸促， 未吸氧下口周发绀，自动体位， 皮肤光滑，无黄染、皮疹及出血点 浅表淋巴结未及 头、眼、耳、鼻、颈部未见异常 4 呼吸促，双肺呼吸音粗、未闻干湿罗音 心前区无膨隆，心音有力，未闻病理性 杂音 腹平软，未见肠型及蠕动波，肠鸣音存 在，肝肋下及边，脾未及 四肢活动自如，新生儿生理反射弱 肛门存在，男婴外生殖器 物理检查 5 门诊辅助检查 血常规 ： WBC:16.610 9/L N:87.5% Hgb:16.7g/L Plt:7510 9/L 胸部正位 X片： 双肺纹理多，毛糙， 左上肺、右下肺可见片状影， 心影丰满，双膈（） 6 住院诊断： 新生儿肺炎 早产儿（适于胎龄儿） 诊疗计划： 鼻导管吸氧 “舒氨西林 ”抗感染 保温 经口胃肠外营养 维生素 K1预防出血 7 入院后病情变化（一） 9月 20日 住院后 24小时出现 腹壁及双下肢硬肿 体温 36 胃潴留明显 血气分析及微量生化 微量血糖 38mg/dl pH 7.185 pCO2 48.4 mmHg pO2 71.0 mmHg HCO3 17.7 mmol/L BE -10.7 mmol/L Na+ 115.2 mmol/L Ca+ 0.66 mmol/L K+ 7.97 mmol/L 8 诊断及治疗（一） 代谢性酸中毒 5%NaHCO3 3ml/kg 低钠血症 3%NaCl 6ml/kg 低钙血症 10%GS-Ca 2ml/kg 低糖血症 25%GS 2ml/kg 呼吸性酸中毒？ 9 代谢性酸中毒的治疗原则 判定酸中毒程度 pH 7.25 7.35 7.20 所需 NaHCO3量（ mmol) （期望 HCO3-实测 HCO3-） Kg0.2/ 0.5 确定酸中毒的性质 正常 AG性 高 AG性 改善缺氧状态 终止无氧代谢 监测或纠正通气功能 控制 PaCO2的水平 10 低钠血症的治疗原则 需钠量（ mmol) =(血清钠期望值血清钠实测值） 0.6 体重（ kg) 0.6代表总体水的估计值 血清钠期望值一般为 125mmol/L 3%NaCl与 0.9%NaCl的区别 11 低钙血症的治疗原则 在心电监测下静脉滴注或推注 负荷量： 10%GS-Ca 1.5 2.0ml/kg 维持量： 100mg元素钙 /kg/d， IV3 天 口服钙片维生素 D3 注意低镁血症 12 入院后病情变化（二） 9月 21日 7AM 9AM 硬肿加重 呼吸促、不规则 眼睑抽动 血气及微量生化 微量血糖： 35 46 pH 7.140 pCO2 59.8 mmHg pO2 49.8 mmHg HCO3 19.7 mmol/L BE -10.1 mmol/L Na+ 110.0 mmol/L K+ 10.44 mmol/L Ca+ 0.78 mmol/L 13 为何代谢性酸中毒纠正不理想？ 为何 PaCO2水平在升高？ 为何氧分压在降低？ 是否还可应用 NaHCO3纠正酸中毒？ 禁食 NCPAP 机械通气 25%GS 2ml/kg 3%NaCl 2ml/kg 5%NaHCO3 3.5ml/kg 诊断及治疗（二） 14 NCPAP 提高功能残气量 改善氧合 扩张小气道 改善通气状态 气道内振动 利于分泌物排出 15 16 9月 21日 5pm 脓血便 全身少许出血点 DIC？ 出、凝血时间延长 微剂量肝素 15U/kg Q12H3 次 冰冻血浆 入院后病情变化及治疗（三） 17 弥漫性血管内凝血（ DIC） 发生在多种疾病过程中的一种严重的病理过程 感染、缺氧 是引起 DIC的基础病因 其症状多变， 出血 为主要临床表现 临床观察中难以区分 高凝期 、 低凝期 和 纤溶亢进期 诊断标准明确 ， 临床治疗困难 早期诊断 早期预防 早期治疗 18 DIC的防治原则 病因治疗 替代治疗 补充凝血因子 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板 血小板 冷凝集物 纤维蛋白原 抗凝治疗 肝素 的应用 19 肝素的应用 经典肝素剂量 ： 50 100u/kg/次， Q4H 肝素钙优于肝素钠 小剂量肝素持续静脉滴注 ： 负荷量 25 35u/kg 维持量 10 15u/kg/h 生理盐水稀释，以防降低肝素活性 微剂量肝素皮下注射 ： 20 40u/kg/次， Q12H 操作简单，吸收缓慢而均匀， 不需实验室监测，出血性副作用极少 20 临床与实验室相结合 动态监测化验结果 预防、诊断、治疗相依托 DIC的诊断原则 21 血气及微量生化检查结果 入院后病情变化（四） 时间 9-21 10am 9-22 10am 9-22 4pm 9-22 10pm pH 7.128 7.556 7.555 7.583 PaCO2 59.8 21.4 21.4 24.5 PaO2 46.2 47.2 89.2 130.8 HCO3- 19.2 18.4 20.7 22.4 BE -10.7 -0.1 1.4 3.5 Na+ 116.8 129.4 126.6 131.7 K+ 6.77 3.29 2.97 4.62 Ca+ 0.85 0.89 1.13 1.03 22 低钾血症出现的时间 如何及早诊断低钾血症 低钾血症的危害 低钾血症的治疗 （ NS 4ml+15%KCl 1ml) 2.5ml/hr 诊断及治疗（四） 23 高浓度氯化钾疗法 （ Concentrated potasium therapy) 指征： 急性严重低钾血症， 2.5mmol/L 洋地黄中毒伴低钾， 3.0mmol/L 病理生理机制： 低钾血症 心肌收缩力下降，传导异常 使血压下降，休克加重 24 举例 高浓度氯化钾疗法 治疗药物： 氯化钾 离子型溶液 靶效应监测： 血钾 （ 3.0 3.5mmol/L） 30分钟一次 心电图 、心率、血压和血电解质 到达指标的时间： 2小时 25 举例 高浓度氯化钾疗法 用药途径： 持续静脉递增剂量滴注 用药方法： 速度 ： 0.3 0.5mmol/kg.hr 浓度： 0.5 1.5% 传统补钾浓度 0.3%（ 40mmol/L) 注意