不孕症规范化诊治流程PPT课件

不孕症规范化诊治流程 后希波克拉底誓言 我保证履行由于我的专业我自愿承担的治疗 和帮助病人的义务。我的义务是基于病人所处 的软弱不利的地位，以及他必然给予我和我的 专业能力完全信任。所以，我保证 把病人多方 面的利益作为我的专业伦理的第一原则 。 1988年美国医学伦理学家 E.D.彼莱格里诺和 D.C.托马斯马 为了病人利益 不孕症的定义 不孕症是指育龄夫妇在无避孕情况下，有正常性 生活同居 1年或以上而未妊娠者 不育（临床定义）：为未采取任何避孕措施正常 频率性生活超过 12个月而不能获得临床妊娠者的 生殖系统疾病 人工辅助生殖技术国际监督委员会（ ICMART）与世界卫生组织（ WHO ） 修正 ART术语词汇表 2008 不孕症的概况 女方因素约占 40% ； 男方因素约占 30-40% ； 男女双方因素约占 20% ； 不明原因约占 5-10% 。 目前不孕症诊疗存在的问题 就医盲目性 重复检查 诊断不明确 治疗不规范 诊治时间延长 患者负担加重 增加医源性损伤 丧失或延误最佳 治疗时机 诊治机构缺乏规范 缺乏完善的从业人员的基本培训 缺乏有效的诊疗服务 机遇？ 挑战！ 损害不孕不育夫妇的身心健康 过度诊断和过度治疗 不孕症诊治现状 浪费大量的资金和人力 不孕症诊疗的标准和规范程 度还不成熟，需要不断地建设和 积累。 翔实的病史 合适的检查 正确的诊断 恰当的治疗 规范的诊疗 遵循循证医 学原则 兼顾诊疗成本 与效益 夫妇双方 共同参与 不孕症诊断治疗的总原则 不孕症的病因 男性因素 排卵障碍 盆腔因素 免疫因素 1 2 3 4 不明原因不孕 5 排卵障碍 先天性性腺发育不良 卵巢早衰 多囊卵巢综合征 黄体功能不足 1 2 3 4 黄素化卵泡不破裂综合征5 盆腔因素 生殖道畸型 慢性炎症所致的输卵管不通畅 子宫内膜异位症 生殖道肿瘤等机械因素所致的盆腔病变 1 2 3 4 男性因素（略） 详细的病史1 2 3 完整的体检 精液分析 不明原因不孕 当一对不孕夫妇的各项检查指标都正常，而不 孕原因又无法解释的时候，即诊断为不明原因 的不孕症。 目前还没有一个真正足够确定诊断的标准 。 女性不孕的检查步骤与诊断 辅助检查 病史收集 体格检查 诊断 1 2 3 4 病史收集 3 婚姻史1 生育史2 月经史3 过去史4 个人史5 家族史6 精神因素7 结婚年龄 健康状况 两地分居否 性生活异常 器质性病变 婚姻史 不孕与年龄 不孕的发生率随年龄增长而明显上升 年龄 不孕率（ %） 20-24 7.0 25-29 8.9 30-34 14.6 35-39 28.7 40-44 33.0 45 87 年龄与不孕 妊娠史、流产史、分娩史， 尤其注意既往有无缺陷儿出生史 避孕措施及使用时间 宫腔操作史及盆腔炎史 要着重了解宫腔和输卵管情况 生育史 初潮年龄 月经周期 月经量 痛经 月经史 多有排卵障碍 排除粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等 子宫肌腺症、盆腔子宫内膜异位症， 需要超声检查或腹腔镜确诊 月经不规律者 月经量多者 有痛经史 月经异常 性传播疾病史、生殖器炎症和结核病 肝脏和肾脏疾病 其他内分泌或代谢性疾病 精神刺激、体重改变 精神、免疫抑制和抗肿瘤药 过去史 盆腔、生殖器手术史 职业 不良环境接触史 冶游史 烟酒嗜好 吸毒史 个人史 家族遗传性疾病 肿瘤病史 相似的病史 家族史 医生态度 人为检查 性交减少 精神因素 体格检查 全身检查 1 2 3 妇科检查 排除全身性疾病 第二性征的发育情况 毛发分布 体重 体态特征有无异常 全身检查 发育、畸形 炎症 包块 妇科检查 盆腔的双合诊和三合诊检查 强调有丰富经验的妇科医师对女方的盆腔 进行细致的检查。 重点触诊子宫的质地和活动度，以及子 宫骶韧带的触痛结节。 对有阳性体征的患者，酌情建议进行 腹腔镜检查诊断。 结核病 甲状腺功能亢进或低下 垂体病变 肾上腺疾病 排除全身性 疾病 精液常规 卵巢功能检查 1 输卵管通畅试验 2 宫腔镜、腹腔镜检查 3 4 血染色体检查5 男女双方免疫学检查6 辅助检查 男方精液常规分析 第一步的筛查。 按 WHO 第五版的标准，应用标准化的仪器进行 各项指标的检测，对形态学异常的精子进行染 色分析。 结果异常者，遂进行 2 3次的复查确认。 基础体温测定 宫颈粘液评分 B超监测卵泡发育及排卵 诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查 血清 E2、 P、 LH峰或尿 LH峰监测 卵巢功能 检查 阴道细胞学检查 基础体温测定 有排卵或体内有孕酮产生 黄体功能不足 无排卵 双相体温 高温相 1年 输卵管通液试验或 超声下通液试验 X线子宫输卵管造影或 超声下输卵管造影 有盆腔炎史 有流产等宫内操作史 放置 IUD史 阑尾炎、宫外孕史 结核史 STD史 不孕 2年 无异常 , 6个月未 孕 ,排除其它因素 远端阻塞、积水 输卵管周围粘连 近端阻塞 腹腔镜手术 选择性输卵管造影 及疏通术 /宫腹腔镜 联合疏通 开腹输卵管手术 助孕术 6-12个月 未妊娠 不通 不畅 输卵管因素诊治流程 有关输卵管性不孕治疗的争论 药物保守 介入治疗：宫腔镜下、 X线下、超声下（适 于近端梗阻者） 输卵管整形手术 显微手术 IVF ET 疏通输卵管还是 IVF-ET? -须综合评估后选择 有关输卵管性不孕治疗的争论 有关输卵管性不孕治疗的争论 IVF-ET前是否需切除 /结扎输卵管积水？ 结扎或切除后可能提高助孕结局 手术对卵巢血运、卵巢储备的影响 对卵巢功能不良者、年龄大者要慎重手术！ 反复输卵管妊娠患者输卵管的处理 有关输卵管性不孕治疗的争论 再次强调不孕症治疗的总原则 对病因诊断明确，针对病因治疗 对病因未明者，可选择经验性治疗 在选择治疗策略时首先选择损