不孕症与辅助生殖技术PPT课件

不孕症与辅助生殖技术 1 不孕症 凡婚后有正常性生活未避孕，一年未受孕者称 不孕症 ( infertil ty )。世界卫生组织 1995J编印 的 不育夫妇标准检查与诊断手册 中不孕症 临床标准定为 1年。据 1989年资料统 计，婚后 初孕率一年为 87.7%，两年为 94.6%，婚后未避 孕而从未妊娠者称原发性不孕；曾有过妊娠者 而后连续 1年不孕者称继发不孕。夫妇一方有 先天或后天解剖生理缺陷，无法纠 正而不能受 孕者称绝对不孕，夫妇一方因某种原因阻碍受 孕导致暂时不孕，一旦得到纠正而能受 孕者称 相对不孕 。 【 概述 】 2 不孕症 阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。 女方因素占 60%，男方因素占 30%，男女双方因 素占 10%。 1、女性不孕因素 以排卵障碍和输卵管因素居多 。 （ 1）排卵障碍 :占 25%。主要是由于卵巢功能紊乱导 致持续不排卵，主要原因有 : 下丘脑 -垂体 -卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑性无 排卵、垂体功能障碍引起无排卵。 卵巢病变 如先天性卵巢发育异常 ;多囊卵巢综 合征、卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、卵巢对促性 腺激素不敏感综合征等。 肾上腺及甲状腺功能异也能影响卵巢功能造成 不排卵。 【 原因 】 3 不孕症 1、女性不孕因素 （ 2）输卵管因素 :输卵管阻塞或输卵管通而不畅占女 性不孕的 1/3。慢性输卵管炎引起伞端闭锁或输卵管粘 膜破坏时输卵管闭塞，导致不孕。此外，输卵管发育 不全 (如纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等 )、盆腔粘连 也可导致不孕。 （ 3）子宫因素 :子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫内 膜炎、内膜结核、内膜息肉、宫腔粘连等均能影响受 精卵着床，导致不孕。 （ 4）宫颈因素 :宫颈粘液功能异常、宫颈炎症及宫颈 免疫学功能异常，影响精子通过，均可造成不孕。 （ 5） 阴道因素 :外阴阴道发育异常、外阴阴道炎症以 及外阴阴道搬痕均可造成不孕。 【 原因 】 4 不孕症 2、男性不育因素：主要是生精障碍与输精障碍 。 (1)精液异常 :性功能正常 ;先天性或后天性原因所致精 液异常，表现为少精、无精、精子发育 停滞、畸精率 高或精液液化不全等。 (2)性功能异常：外生殖器发育不良或阳萎、早泄、不 射精、逆行射精等使精子不能正常排入 阴道内，均可 造成男性不育。 (3)免疫因素：男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下， 精子、精浆在体内产生对抗自身精子 的抗体，即抗精 子抗体 (antisperm antibody， AsAb)使射出的精液产生 自身凝集而不能穿过宫颈 粘液。 【 原因 】 5 不孕症 3、男女双方因素 (1)缺乏性生活的基本知识 (2)男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 (3)免疫因素 ： 近年来对免疫因素的研究，认 为有两种免疫情况影响受孕。 同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质， 被阴道或子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗 体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着 床。 自身免疫 :认为不孕妇女血清中存在透明带自身 抗体，与透明带起反应可阻止精子穿透卵子，因 而影响受孕。 【 原因 】 6 不孕症 通过男女双方全面检查找出原因，是诊断 不孕症的关键。 1 男方检查一询问既往有无慢性疾病史，如结 核、腮腺炎等 ;了解性生活情况，有无性交困 难。检查外生殖器有无畸形或病变，重点是精 液常规检查，正常精液量为 26ml，平均为 3ml; pH值为 7. O7. 8:在室温中放置 530分钟 内液化 ;精子密度为 20200 X 109 /L;精子活率 50%正常形态精子占 66%88%。 【 检查步骤与诊断 】 7 不孕症 通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症 的关键。 2、女方检查 （ 1） 初诊时应详细询与不孕有关的病史。 （ 2）体格检查 :注意检查第二性征及内外生殖器的发 育情况，有无畸形、炎症、包块及乳房泌乳 （ 3）女性不孕特殊检查 1）卵巢功能检查 :包括排卵的监测和黄体功能检 查。常用的方法有 :B型超声监测卵泡发育及排卵 ；基础体温测定；阴道细胞涂片、宫颈粘液检查 、经前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等 。 【 检查步骤与诊断 】 8 不孕症 2、女方检查 （ 3）女性不孕特殊检查 2)输卵管通畅试验：通液、通气、造影及子宫输卵管 超声造影。输卵管通液术准确性差，子宫输卵管造影 能明确阻塞部位，子宫输卵管超声造影，用过氧化氢 溶液在体内产生气泡见回声增强达到造影的目的。 3)宫腔镜检查 :了解宫腔内情况，能发现宫腔粘连、粘 膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。 4)腹腔镜检查 :上述检查未见异常者，可作腹腔镜了 解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变 或粘连，并可行输卵管通美蓝液，直视下确定输卵管 是否通畅。 【 检查步骤与诊断 】 9 不孕症 2、女方检查 （ 3）女性不孕特殊检查 5)性交后试验 :夫妇双方经上述检查未发现异常时进行此试验 。应选择在预测的排卵期进行。在试验前 3日禁止性交，避 免阴道用药或冲洗。受试者在性交后 28小时内接受检查， 先 取阴道后穹隆液检查有无活动精子，有精子证明性交成 功，再取宫颈粘液，宫颈粘液拉丝长，放在玻片干燥后形成 典型的羊齿植物叶状结晶，表明试验时间选择恰当。用聚乙 烯细导管吸取宫颈管粘液，涂于玻片上检查。每高倍视野有 20个活动精子为正常。宫颈管有炎症、粘液粘稠并有白细胞 时，不宜作此试验。精子穿过粘液能力差或不活动，应疑有 免疫问题。 6）宫颈粘液、精液相合试验 .试验选在预测的排卵期进行。取 一滴宫颈粘液和一滴液化的精液放于玻片上，两者相距 23mm，轻晃玻片使两滴液体相互接近，在光镜下观察精子 的穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行，提示精子 活动力和宫颈粘液性状均正常，表明宫颈粘液中无抗精子抗 体。 【 检查步骤与诊断 】 10 不孕症 引起不孕的原因虽很多，但首先应改善全身状 况，增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫 血 ;戒烟、戒毒、不酗酒 ;积极治疗内科疾病 ;掌 握性知识，学会预测排卵期 (排卵前 23日至排 卵后 24小时内 ) ，性交次数适度，以增加受孕机 会。 【 女性不孕的治疗 】 11 不孕症 1、治疗生殖器器质性疾病 若发现能导致不孕 症的生殖器器质性疾病应积极治疗。 （ 1）输卵管慢性炎及阻塞的治疗 1）一般疗法 :口服活血化淤中药，中药保留灌肠， 同时配合超短波、离子透入等促进局部血液循环 ，有利于炎症消除。 2)输卵管内注药：有减轻输卵管局部充血、 水肿 ，抑制梗阻形成，达到溶解或软化粘连的目的。 应于月经干净 23日始，每周两次，直到排卵期 前，可连用 23 个周期。 3）输卵管成形术：对不同部位输卵管阻塞可行造 口术、吻合术以及输卵管子宫移植术等，应用显 微外科技术达到输卵管再通的目的。 【 女性不孕的治疗 】 12 不孕症 1、治疗生殖器器质性疾病 (2)卵巢肿瘤 :可影响卵巢内分泌功能，较大卵巢肿瘤可 造成输卵管扭曲，导致不孕。应予切除，并明确肿瘤 性质。 (3)子宫病变 :粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵 隔、宫腔粘连影响宫腔环境，影响受精卵着床和胚胎 发育，可手术切除、粘连分离或矫形。较大的子宫肌 瘤影响子宫形态，可致子宫肌瘤影响子宫形态，可致 习惯性流产，应予剔除。慢性宫颈炎，应行局部治疗 或物理治疗，宫颈息肉应予切除。 【 女性不孕的治疗 】 13 不孕症 1、治疗生殖器器质性疾病 (4)阴道炎 :严重阴道炎应作细菌培养及药物敏感试验， 根据结果及时、彻底的治疗。 (5)子宫内膜异位症：可致盆腔粘连、输卵管扭曲、输 卵管阻塞及免疫性不孕，应尽早保守治疗，必要时可 行腹腔镜检查，术中同时清除异位病灶，松解粘连。 (6)生殖系统结核 :行抗结核治疗，并检查是否合并其它 系统结核。用药期间应严格避 孕。 【 女性不孕的治疗 】 14 不孕症 2、诱发排卵用于无排卵的患者。 (1) 氯米酚 Comiphepe) :为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激 素水平者。 3个周期为一个疗程。排卵率高达 80%， 但受孕率仅 为 30%40% ，可能与其抗雌激素作用有关，若用药后有排卵但 黄体功能不健 加用 HCG，自 1517 天开始用 5日，每日肌注 10002000。 (2)绒促性素 :具有类似 LH的作用，常与氯米芬合用。于氯米芬停 药 7日，加用 HCG20005000 （ 3） HMG:含有 FSH和 LH各 75u，促使卵泡生长发育 成熟。于月经来潮 3-5 日起，每日肌注 HMG一支，共 7日。用药期间需监测血雌激素水平及用 B型超声监测 卵泡发育情况，一旦卵泡发育成熟即停用 HMG。停药 后 2436小时，加用 HCG5000 10000U一次肌注，促 进排卵及黄体形成。 【 女性不孕的治疗 】 15 不孕症 2、诱发排卵用于无排卵的患者。 （ 4）黄体生成素释放激素。（ 5）溴隐亭 3、补充黄体分泌功能 4、改善宫颈粘液 5、免疫性不孕的治疗 :抗心磷脂抗体阳性可采 用破泼尼松 10mg,tid,阿斯匹林 75mg， qd. 6辅助生殖技术 【 女性不孕的治疗 】 16 辅助生殖技术 辅助生殖技术 (assisted reproductive techniques， ART)包括人工授精、体外授精 -胚胎移植、 卵母细 胞内单精子注射、配子移植技术等。 17 辅助生殖技术 (一 ) 人工授精 人工授精 (AI)是将精子通过非性交方式放入女性生殖道内 ，使其受孕的一种技术。包括使用丈夫精液人工授精 i atificial insemination with husbands sperm， AIH)和用供精者 精液人工授精 (atificial insemination by donor， AID)。 人工 授 精方法为 :将精液洗涤处理后，取 O. 30. 5ml，通过插入宫 腔的导管注入宫腔内授精。由于人工授精常常需进行促排卵 或超排卵，故一个周期中常有 2个或 2个以上的卵子排出，使 得多胎妊娠的发生率升高，可达 20%。部分超排卵的病人发 生卵巢过度刺激综合征，严重过度刺激征的发生率约为 1% 。精液处理不当可导致盆腔感染。 18 辅助生殖技术 （二）体外受精与胚胎移植 1、 体外受精一胚胎移植 (in vitro fertilzation and embryo transfer， IVF-ET)技术，指从妇女体内取出卵子，在体外培 养一阶段与精子受精，再将发育到一定时期的胚泡移植到妇 女宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，通常被称为 “试管 婴儿 ”。 1975年 7月 25日 英国采用该技术成功地诞生了世界第 一例 “试管婴儿 ”。我国大陆第一例 “试管 婴儿 ”于 1988年在北 京诞生 2、 1992年， Palermo等将精子直接注射到卵泡浆内，结果发 现被注射的卵子受精，且卵裂正常， 由此诞生了人类首例卵 母细胞浆单精子注射法 (intracytoplasmic sperm injection， ICSI) 试管婴儿，主要用于治疗男性不育。（第二代试管婴儿） 19 辅助生殖技术 （二）体外受精与胚胎移植 3、胚胎植入前遗传学诊断 (preimplantation genetic diagnosis， PGD)是指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除 带致病基因的胚胎后才移植。这种方法主要是解决带有严重 遗传性疾病基因的夫妇的优生问颗。 4、卵浆置换技术主要适用于那些尚有排卵功能，但因健康状 况差或年龄大而卵子质量不高、活力差的妇女。它通过显微 镜技术将患者卵子内的卵浆同另一健康女性的卵浆置换，以 增强卵子活力，提高试管婴儿的成功率。置换后的卵细胞再 同丈夫的精子在体外受精，发育成受精卵后植入健康女性子 宫内。 20 辅助生殖技术 （二）体外受精与胚胎移植 曾有人把体外受精 -胚胎移植、卵母细胞单精子注射、胚胎植 入前遗传学诊断、卵浆置换技术分别称为第一代、第二代、 第三代、第四代 “试管婴儿 “技术。近来有些学者认为这样定 义欠妥，因为后几项技术分别为体外受精 -胚胎移植技术针对 不同临床需求在不同方面的技术革新。 输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、排 卵异常、宫颈因素、男性因素不孕症等均为 IVF-ET的临床适 应证。 IVF-ET的主要步骤为 :促进与监测卵泡发育，取卵，体 外受精，胚胎移植和移植后处理。 21 辅助生殖技术 （二）体外受精与胚胎移植 常见并发症有 : 1卵巢过度刺激综合征：在接受促排卵药物的 患者中约 20%发生卵巢过度刺激综合征。 其原因与多个卵泡 发育、血雌二醇过高有关，也与 HCG应用有关。轻度仅表现 为腹部胀满、 卵巢增大，重度表现为腹部膨胀，大量腹水、 胸水可导致血液浓缩、肝肾功能损害、电解质紊 22 辅助生殖技术 （二）体外受精与胚胎移植 常见并发症有 ： 1卵巢过度刺激综合征：在接受促排卵药物的患者中约 20%发生卵 巢过度刺激综合征。 其原因与多个卵泡发育、血雌二醇过高有关 ，也与 HCG应用有关。轻度仅表现为腹部胀满、 卵巢增大，重度 表现为腹部膨胀，大量腹水、胸水可导致血液浓缩、肝肾功能损害 、电解质紊乱。 2.流产和宫外孕： IVF-ET妊娠成功后的早期和晚期流产率均较高， 多发生在年龄较大的患者中，可能与胚胎质量有关。宫外孕的发生 率约为 3%。 3.多胎妊娠：由于促排卵药物的应用及多个胚胎移植，致多胎妊娠 的发生率增高。 IVF-ET后多胎发生率约 22%。多胎可增加母体孕产 期并发症、流产和早产的发生，导致围生儿死亡率增加。应限制移 植的胚胎数目，若三胎及三胎以上，可早期施行选择性胚胎减灭术 。 23 辅助生殖技术 (三 )卵母细胞浆内单精子注射 ICSI主要用于治疗男性不育症，对于多次 IVF-ET周期失败的 不明原因性不育症也是 IcSI的适应症。 ICSI的主要步骤 :促排 卵和卵泡监测，取卵和卵丘 结构处理，卵母细胞浆内单精子 注射，胚胎移植和胚胎移植后处理。 24 辅助生殖技术 (四 )配子移植技术 人类配子是指男性的精子和女性的卵子。当这两种配子结合 受精后即成为受精卵，并发育成一个新个体。将受精卵于配 子期移植进女性体内的技术，称配子移植技术。 根据配子移植途径和部位的不同，配子移植技术包括 :配子输 卵管内移植 (gamete Intra-fal lopian transfer， GIFT)、配子腹 腔内移植 (peritoneal ovum sperm transfer， POST)、配子宫腔 内移植 (gamete Intra-uterine transfer， GlUT)、配子经阴道输 卵管内移植 (transvaginal GIFT， TV GIFT)等。 25 辅助生殖技术 (四 )配子移植技术 配子输卵管内移植是 1984年首先由美国的 Asch等报告成功， 并于 1985年获健康婴儿出生。其特点为 : 在输卵管壶腹部受 精，使配子得以在正常生理条件下受精。 免除了体外授精 和培养及卵细胞植入的复杂环节。近年的研究表明， GIFT妊 娠成功率可高达 20%“48% ，几乎接近自然受孕率。目前在国 际上已广泛开展，并取得了很大的成绩。目前认为，除要求 至少一条形态和功能都正常的输卵管外，其他适应证与 IVF相 同。但对盆腔有粘连的患者特别是中度和重度者，即使输卵 管通畅也不宜行 GIFT，否则宫外孕发生的危险将明显增加。 GIFT和 IVF-ET 的步骤在取卵前是完全相同的，不同的是 GIFT取卵后立即将精子和卵子植入输卵管内，受精发生在输 卵管内。 26 辅助生殖技术 (四 )配子移植技术 配子宫腔内移植是指将卵母细胞和洗涤后的精子直接移植入 妇女宫腔内的技术，这是在经典的