肠外营养配制ppt课件

肠外营养的配制肠外营养的配制 1 肠外营养的定义肠外营养的定义 n 肠外营养肠外营养 (Parenteralnutrition,PN)是由是由 碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、 维生素、微量元素和水维生素、微量元素和水 7大机体所需的营养大机体所需的营养 要素组成要素组成 ,并且按比例混合在袋中并且按比例混合在袋中 ,是以外周是以外周 或中心静脉插管输入的方式直接输入机体或中心静脉插管输入的方式直接输入机体 的注射剂。用于因疾病经口进食不能或不的注射剂。用于因疾病经口进食不能或不 足以维持机体所需热量及其它营养要素时足以维持机体所需热量及其它营养要素时 进行治疗。进行治疗。 2 肠外营养支持的适应征肠外营养支持的适应征 n 强适应征：强适应征： 1.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人 4.中重急性胰腺炎中重急性胰腺炎 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（严重营养不良伴胃肠功能障碍（ 3-5天可恢复天可恢复 者无须者无须 PN） 6.严重的分解代谢状态（严重的分解代谢状态（ 5-7天内胃肠道无法利天内胃肠道无法利 用者）用者） 3 肠外营养支持的适应征肠外营养支持的适应征 n 中适应征中适应征 1.大手术创伤和复合性外伤（大手术创伤和复合性外伤（ 5-7天内胃肠道天内胃肠道 无法利用者于手术后无法利用者于手术后 48小时内开始）小时内开始） 2.中度应激状态中度应激状态 3.肠瘘肠瘘 4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（ 大手术前大手术前 7-10天开始）天开始） 7.入院后入院后 7-10内不能建立充足的肠内营养内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻 4 肠外营养支持的适应征肠外营养支持的适应征 n 弱适应征弱适应征 1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况营养良好的病人于轻度应激或创伤情况 下，消化道功能下，消化道功能 10天内可恢复天内可恢复 2.肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复 期间期间 5 肠外营养支持的禁忌症肠外营养支持的禁忌症 n 无治疗价值而继续盲目治疗者无治疗价值而继续盲目治疗者 n 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要 控制或纠正者控制或纠正者 n 胃肠道功能正常或能肠内营养者胃肠道功能正常或能肠内营养者 n 短期肠外营养预计时间小于短期肠外营养预计时间小于 5天者天者 n 原发病需急诊手术者原发病需急诊手术者 n 肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养并发症的危险性大于益处者 6 肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点 （根据指南而来）（根据指南而来） 1. 营养风险评估营养风险评估 3 的患者给予营养治疗；的患者给予营养治疗； 2. “ 全合一全合一 ” 是肠外营养的推荐模式；是肠外营养的推荐模式； 不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注； 3. 采用双能源方式供能；采用双能源方式供能； 脂肪供热以提供脂肪供热以提供 30 50的热量为宜；的热量为宜； 4. PICC是肠外营养推荐的输注途径；是肠外营养推荐的输注途径； 5. 重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用。 7 肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点 重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握 “ 允许性低热允许性低热 卡卡 ” 原则（原则（ 20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加稳定后，能量供给量需要适当的增加 （ 30-35 kcal/kgday）。（）。（ C级）级） 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般 占非蛋白质热卡的占非蛋白质热卡的 50 60，应根据糖代谢状态进行调，应根据糖代谢状态进行调 整。（整。（ C级）级） 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 40 50；摄；摄 入量可达入量可达 1 1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，应根据血脂廓清能力进行调整 ， 脂肪乳剂应匀速缓慢输注脂肪乳剂应匀速缓慢输注 。（。（ B级）级） 8 肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1.2-1.5g/kgday，约相当于氮，约相当于氮 0.20-0.25g/kgday ； 热氮比热氮比 100 150kcal:1gN。 （ B级）级） 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成 成分。创伤、感染及成分。创伤、感染及 ARDS病人，应适当增加病人，应适当增加 抗氧化维抗氧化维 生素生素 （ C级）及级）及 硒硒 的补充量。（的补充量。（ B级）级） 严重严重 Sepsis与与 MODS病人，应密切监测器官功能与营病人，应密切监测器官功能与营 养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低 至至 80 130kcal: 1gN（ D级）。级）。 9 肠外营养支持的要点肠外营养支持的要点 严重严重 Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营 养制剂（养制剂（ C级）。级）。 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加 支支 链氨基酸链氨基酸 的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。 （ C级）级） 合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂 双能源供给，其中脂肪补充宜选用双能源供给，其中脂肪补充宜选用 中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂 。 （ C级）级） 重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充 。（。（ B级）级） 10 n 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 : 减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂减少葡萄糖摄入，相应增加脂肪乳剂 n 糖尿病糖尿病 : 需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加需要胰岛素，脂肪代谢紊乱，钾和磷的需求增加 n 严重高脂血症严重高脂血症 : 只应接受严格限量的脂肪只应接受严格限量的脂肪 n 短肠综合征短肠综合征 : 需要长期需要长期 PN病人差异极大。病人差异极大。 其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养其营养需求最主要受机体运动、残留肠道吸收能力以及某些营养 素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住素在胃肠道的丢失量影响。常患代谢性骨病，钙的摄入量必需高于住 院或短期输液病人院或短期输液病人 n 消化道梗阻及消化道瘘消化道梗阻及消化道瘘 : 对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠对蛋白质、水与电解质需求增加，并与胃肠 减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整减压量或瘘的丢失量相关，应根据情况调整 PN制剂基本量建议制剂基本量建议 11 n 肾病病人肾病病人 : 水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰水、电解质、微量元素和某些维生素必须根据肾功能衰 竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。竭的程度和肾脏替代治疗实施个体化方案。 透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调透析病人的热卡及蛋白质摄入不宜减少，应根据其它临床情况调 整或增加。整或增加。 n 肝性脑病肝性脑病 : 应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于应限制氨基酸的剂量，并给予高支链氨基酸溶液。由于 排泄铜排泄铜 (copper)和锰和锰 (manganese) 受限，因而最好只给予基础量的受限，因而最好只给予基础量的 锌锌 (zinc) 和硒和硒 (selenium)，不给微量元素复合制剂，不给微量元素复合制剂 n 心衰心衰 : 处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量处于水和钠超负荷的危险之中，应限制水和钠入量 n 严重营养不良严重营养不良 : 细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。细胞内电解质缺乏，处于再喂养综合症的危险中。 应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷应增加输注钾、镁、维生素，特别是磷 ; 能量补充应循序渐进能量补充应循序渐进 PN制剂基本量建议制剂基本量建议 12 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 n 中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损 伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉 ，导管折断，导管折断 n 中心静脉血栓形成（中心静脉血栓形成（ 4-50%，锁骨下静脉，锁骨下静脉 33% ）经外周中心静脉插管（）经外周中心静脉插管（ PICC）在）在 PN时更加安时更加安 全有效。全有效。 导管尖端在右房时血栓形成率低于在上导管尖端在右房时血栓形成率低于在上 腔静脉时腔静脉时 。预防可应用肝素，。预防可应用肝素， 1000IU/L（ PN） n 肺梗塞肺梗塞 13 感染性并发症感染性并发症 导管相关性感染导管相关性感染 与置管技术、导管使用及导管护理密切相关与置管技术、导管使用及导管护理密切相关 突发寒战、高热突发寒战、高热 ,甚至休克甚至休克 无明确感染灶考虑导管相关性感染可能无明确感染灶考虑导管相关性感染可能 暂停暂停 PN ,并取输液袋内液体及血样作细菌培养并取输液袋内液体及血样作细菌培养 更换输液器后改输其他液体更换输液器后改输其他液体 ,观察观察 8h 若仍发热若仍发热 ,拔除导管拔除导管 ,作导管头培养作导管头培养 发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素发热持续或血培养阳性选用敏感抗生素 预防措施预防措施 置管严格掌握无菌技术置管严格掌握无菌技术 避免导管多用途使用避免导管多用途使用 (不输注血制品不输注血制品 ,不抽血、测压不抽血、测压 ) 全封闭输注系统全封闭输注系统 定期导管护理定期导管护理 14 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 -感染感染 n 败血症败血症 1.导管败血症导管败血症 发生率发生率 3-27%（有感染（有感染 症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除 ）其发生与手术伤口是否感染关系不明确）其发生与手术伤口是否感染关系不明确 2.内源性败血症内源性败血症 15 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 代谢方面代谢方面 n 糖代谢异常糖代谢异常 1.高渗性非酮性高血糖昏迷：高渗性非酮性高血糖昏迷： 多见于老年多见于老年 人，血糖人，血糖 33.3 mmol/L（ 600mg/dL） 很少很少 145 mmol/L,血血 BUN明显升高，渗透明显升高，渗透 压压 350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛。小剂量持续输注胰岛 素效果好于大剂量间断给药。素效果好于大剂量间断给药。 2.低血糖低血糖 16 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 代谢方面代谢方面 n 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）高血氨（与氨基酸输入速度有关） 2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高 ） 3.谷氨酰氨（谷氨酰氨（ GLN）外援性缺乏）外援性缺乏 4.氨基酸配比不当所致并发症氨基酸配比不当所致并发症 5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程 17 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 代谢方面代谢方面 n 脂肪代谢异常脂肪代谢异常 1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量脂肪超载综合征（脂肪最大用量 3g/kgday，占总热量，占总热量 70%） n 应用脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症 -组织正常氧运输得不到保障时组织正常氧运输得不到保障时 不宜应用不宜应用 1.糖尿病昏迷糖尿病昏迷 2.维生素维生素 B1缺乏造成的乳酸酸中毒缺乏造成的乳酸酸中毒 3.急性肝坏死急性肝坏死 4.急性重症肝炎急性重症肝炎 5.任何类型的休克任何类型的休克 18 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 代谢方面代谢方面 n 电解质代谢异常电解质代谢异常 n 代谢性骨病代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维生素与钙磷代谢紊乱，维生素 D，激素有关，注意钙磷监测，补充。，激素有关，注意钙磷监测，补充。 19 肠外营养的并发症肠外营养的并发症 肝脏胆道肝脏胆道 n 肝脏酶谱升高肝脏酶谱升高 - 4-20天开始，一般天开始，一般 6天。达峰天。达峰 后后 4-10天恢复恢复基值。原因可能：天恢复恢复基值。原因可能： 1.热卡过高热卡过高 2.热氮比过高热氮比过高 3.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 4.防腐剂的肝毒性防腐剂的肝毒性 5.胆汁淤积胆汁淤积 n 胆汁淤积（直接胆红素胆汁淤积（直接胆红素 34.2mol/L或以总胆酸或以总胆酸 为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。 n 胆囊炎，胆泥，胆结石形成胆囊炎，胆泥，胆结石形成 20 胃肠外营养的输入途径胃肠外营养的输入途径 n 根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经根据病情和输入营养液的种类，输入途径有经 中心静中心静 脉和外周静脉输入。脉和外周静脉输入。 n 中心静脉输入可采用中心静脉插管（中心静脉输入可采用中心静脉插管（ CVC）和经外周至）和经外周至 中心静脉插管（中心静脉插管（ PICC）。）。 n 外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入外周静脉输入可采用留置套管针于周围静脉，但输入 的营养液应为低浓度和低渗透压。的营养液应为低浓度和低渗透压。 21 肠外营养渗透压肠外营养渗透压 n 一般来说一般来说 ,肠外营养配方渗透压多在肠外营养配方渗透压多在 700或或 1000以上以上 ,比正常血清渗透压高比正常血清渗透压高 2 4倍倍 ,可可 由外周静脉给药由外周静脉给药 ,但只能连续用但只能连续用 2周。比正周。比正 常血清渗透压高常血清渗透压高 5 6倍倍 ,则应由中心静脉插则应由中心静脉插 管输入管输入 22 肠外营养与中心静脉导管肠外营养与中心静脉导管 n 肠外营养（肠外营养（ Pareteral Nutrition, PN）是危重症、严）是危重症、严 重创伤和营养不良的重要治疗手段；重创伤和营养不良的重要治疗手段； n 肠外营养混合液（肠外营养混合液（ All In One）的渗透压：）的渗透压： 1000 1500mOsm/L； n PN的治疗时间一般在的治疗时间一般在 7天以上，或长期；天以上，或长期； n 许多药物对血管有刺激。许多药物对血管有刺激。 23 中心静脉导管的优点中心静脉导管的优点 n 高渗透压和非血管相容性药物的输注；高渗透压和非血管相容性药物的输注； n 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；避免多次静脉穿刺的痛苦和不适； n 保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓； n 可非手术置管；可非手术置管； n 长时间留置；长时间留置； n 部分可进行中心静脉压监测；部分可进行中心静脉压监测； n 减少护理工作；减少护理工作； 24 导管感染并发症导管感染并发症 25 电镜扫描图 显示大量葡 萄球菌粘附 在 PUR导管外 表面 . 导管 经过 48 小时 的葡萄球菌 培养粘液培 育 . 26 PICC 27 PICC n PICC的全称：的全称： 外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter n 导管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉 n 为患者提供中、长期的静脉输液治疗为患者提供中、长期的静脉输液治疗 （ 7天至天至 1年）年） n 临床应用临床应用 20年年 28 PICC静脉选择静脉选择 n 主要有肘部静脉主要有肘部静脉 贵要静脉贵要静脉 -首选首选 肘正中肘正中 -次选次选 头静脉头静脉 -第三选第三选 择择 贵要静脉 头静脉 肘正中静脉 29 技术性并发症技术性并发症 多与中心静脉导管留置有关多与中心静脉导管留置有关 穿刺损伤肺穿刺损伤肺 ,产生气胸产生气胸 损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿损伤血管致血胸、纵隔血肿或皮下血肿 损伤臂丛神经或胸导管损伤臂丛神经或胸导管 空气栓塞致死是最严重并发症空气栓塞致死是最严重并发症 穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开穿刺置管过程、液体走空或导管接头脱开 30 代谢性并发症代谢性并发症 补充不足补充不足 代谢异常代谢异常 PN本身所致本身所致 31 补充不足补充不足 电解质紊乱：定期监测血电解质水平电解质紊乱：定期监测血电解质水平 ,纠正补充纠正补充 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 :长期长期 TPN 不注意补充脂乳不注意补充脂乳 皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口延迟愈合 每周输注脂肪乳剂每周输注脂肪乳剂 1 2 次次 微量元素缺乏微量元素缺乏 :长期长期 TPN 锌缺乏多见锌缺乏多见 口周及肢体皮疹口周及肢体皮疹 ,皮肤皱痕及神经炎等皮肤皱痕及神经炎等 缺铜：小细胞性贫血缺铜：小细胞性贫血 ;缺铬：难治性高血糖缺铬：难治性高血糖 长期长期 TPN应每日补充微量元素应每日补充微量元素 32 代谢紊乱代谢紊乱 低血糖低血糖 外源性胰岛素用量过大致外源性胰岛素用量过大致 低血糖低血糖 突然停止高糖突然停止高糖 ,胰岛素延迟作用致低血糖胰岛素延迟作用致低血糖 采用全营养混合液输注可避免发生低血糖采用全营养混合液输注可避免发生低血糖 高血糖高血糖 血糖超过血糖超过 40mmol/L 可致可致 高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷 TPN 应补充胰岛素应补充胰岛素 随时监测血糖水平随时监测血糖水平 肝功能损害肝功能损害 葡萄糖用量过大是主要原因葡萄糖用量过大是主要原因 轻度轻度 黄疸及酶值升高黄疸及酶值升高 采用脂肪和糖的双能源供应采用脂肪和糖的双能源供应 ,减少糖用量减少糖用量 33 肠外营养本身肠外营养本身 胆囊内胆泥沉积和胆石形成胆囊内胆泥沉积和胆石形成 缺乏食物刺激缺乏食物刺激 ,缩胆囊肽等肠道激素分泌减少缩胆囊肽等肠道激素分泌减少 ,胆囊无收缩胆囊无收缩 ,胆汁淤滞。尽早将胆汁淤滞。尽早将 PN改为改为 EN 胆汁淤积及肝酶谱升高胆汁淤积及肝酶谱升高 : 肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物肝功能异常：营养物质缺乏；摄入过量；消化道无食物 刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素刺激；存在感染；胆酸的肝肠循环中断；细菌、内毒素 移位移位 肠屏障功能减退肠屏障功能减退 : 长期禁食、缺乏长期禁食、缺乏 Gln ，肠源性感染，尽早改用，肠源性感染，尽早改用 EN或及时或及时 补充补充 Gln 34 肠外营养监测肠外营养监测 全身情况全身情况 :有无脱水、水肿有无脱水、水肿 ,有无发热有无发热 ,黄疸黄疸 血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析 :开始每日测定开始每日测定 ,3d 情况稳定情况稳定 ,每周每周 1-2 次次 肝肾功能测定肝肾功能测定 :每每 1-2周一次周一次 营养指标营养指标 :体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁体重、淋巴细胞计数、血白蛋白、转铁 蛋白、前白蛋白测定蛋白、前白蛋白测定 ,1 2 周一次；氮平衡周一次；氮平衡 穿刺部位穿刺部位 :红肿、压痛、渗出红肿、压痛、渗出 ,局部细菌培养局部细菌培养 35 局限性局限性 不能达到完美境界不能达到完美境界 应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难应激或器官功能障碍病人需要营养，临床尚难 按要求供给按要求供给 应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营应激病人分解代谢增加，器官功能障碍影响营 养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又养物质吸收利用与合成，出现机体需营养而又 难以补充的矛盾难以补充的矛盾 内源性耗损不能完全为外源性补充内源性耗损不能完全为外源性补充 36 肠外营养成分的组成及使用原则肠外营养成分的组成及使用原则 37 单能源单能源 TPN：葡萄糖的毒性作用：葡萄糖的毒性作用 n 必须脂肪酸的缺乏必须脂肪酸的缺乏 n 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高血糖：高渗性非酮症昏迷高血糖：高渗性非酮症昏迷 酮症酸中毒酮症酸中毒 脂肪肝脂肪肝 免疫功能受损免疫功能受损 低血糖：低血糖休克与死亡低血糖：低血糖休克与死亡 n 低血磷低血磷 n 机体脂肪与水增加机体脂肪与水增加 n 静脉炎与血栓形成静脉炎与血栓形成 38 为什么要提供脂肪乳剂？为什么要提供脂肪乳剂？ n 提供非蛋白质热卡提供非蛋白质热卡 (9 kcal/g fat) n 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 亚油酸亚油酸 亚麻酸亚麻酸 n 提供脂溶性维生素提供脂溶性维生素 n 免疫调控免疫调控 39 双能源双能源 TPN的益处的益处 n 更符合生理的营养支持模式更符合生理的营养支持模式 n 减少糖代谢紊乱减少糖代谢紊乱 n 防止并逆转肝脂肪浸润防止并逆转肝脂肪浸润 n 防止并治疗必需氨基酸缺乏防止并治疗必需氨基酸缺乏 n 减轻呼吸应激减轻呼吸应激 n 降低代谢应激降低代谢应激 n 允许外周输注允许外周输注 40 对脂肪乳剂的要求对脂肪乳剂的要求 n 颗粒大小颗粒大小 n 相容性相容性 n 稳定性稳定性 n 输注速度输注速度 41 脂肪乳的发展脂肪乳的发展 传统脂肪乳剂传统脂肪乳剂 减少减少 PUFA含含 量的脂肪乳剂量的脂肪乳剂 含有特殊类型含有特殊类型 FA及调节及调节 6/3 比值的脂肪乳剂比值的脂肪乳剂 n LCT (大豆油大豆油 ) Intralipid n LCT (大豆油大豆油 /红花油红花油 ) 英脱利匹特英脱利匹特 n MCT/LCT（力能）（力能） n结构脂肪乳结构脂肪乳 (MCT/LCT) （ 力文）力文） Structolipid n 橄榄油橄榄油 (OO) n FO (鱼油鱼油 ) 尤文尤文 n SO/MCT/OO/FO 平衡脂肪乳平衡脂肪乳 SMOFlipid PUFA = 多不饱和脂肪酸 ; FA = fatty acids LCT = 长链甘油三酯 ; MCT = 中链甘油三酯 ; FO = 鱼油； SO大豆油； OO=橄榄油 第一代 第二代 第三代 42 脂肪酸的分类脂肪酸的分类 碳链长度碳链长度 短链脂肪酸短链脂肪酸 (SCFA) 4-6 C 中链脂肪酸中链脂肪酸 (MCFA) 8-12 C 长链脂肪酸长链脂肪酸 (LCFA) 16 C 双键数量双键数量 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 不含双键不含双键 椰子油椰子油 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸 含有一个双键含有一个双键 橄榄油橄榄油 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 含含 2 个以上双键个以上双键 鱼油鱼油 第一个双键位置第一个双键位置 -9脂肪酸脂肪酸 ( n-9) 油酸油酸 ;存在于植物存在于植物 或动物脂肪或动物脂肪 -6脂肪酸脂肪酸 (n-6) 亚油酸亚油酸 (AA);主要主要 存在于植物脂肪存在于植物脂肪 -3脂肪酸脂肪酸 (n-3) -亚麻酸亚麻酸 , 主要存主要存 在于深海鱼油在于深海鱼油 43 中长链脂肪乳的主要区别中长链脂肪乳的主要区别 长链脂肪酸（ LCT） 优点 :含较多的人体不能合成的必须脂肪酸。 缺点 :进入线粒体 需要肉毒碱 的转运， 容易造成肝脏的 脂肪浸润； 阻抑网状内皮系统， 对免疫功能有影响。 中链脂肪酸（ MCT） 优点 :进入线粒体 不需要肉毒碱 的转运，不 容易导致 肝脏脂肪浸润； 对网状内皮系统没有阻抑作用， 从而 对免疫功能没有影响。 缺点 :不含必须脂肪酸。 44 长链脂肪乳长链脂肪乳 -水解和供能过程水解和供能过程 LPL LPL脂蛋白脂酶 LCFA+ 甘油 LCT的水解速度缓慢，供能不及时 45 中中 /长链脂肪乳长链脂肪乳 -水解和供能过程水解和供能过程 LPL MCFA+ 甘油 增强 LPL 活性，正向反馈 MCT/LCT 在中长链脂肪乳中， MCT更加分布在脂肪乳微粒的表面， 在人体内首先被 LPL快速水解，迅速释放出 MCFA。 LCT在 MCT水解后被 LPL水解，同样由于 LCFA对 LPL的 抑制作用， LCT的水解速度要比 MCT缓慢许多！ 46 富含鱼油 (-3脂 肪酸 )的传统食物 更低的 发病率血栓 冠心病 心肌梗塞 爱斯基莫人 多功能型 -鱼油 47 -3脂肪酸作用机理脂肪酸作用机理 增加细胞膜的稳定性 免疫调节、 抑制肿瘤生长 杀菌及抗炎作用 改善微循环 抗血栓形成 /抗动脉粥样硬化 48 -3脂肪酸能阻断过度炎症反应 输注 -3脂肪酸 改变细胞膜改变细胞膜 -3: -6 竞争性的抑制 脂氧化酶、环氧化酶脂氧化酶、环氧化酶 促进抗炎因子产生促进抗炎因子产生 前列腺素 3系列 白三烯 5系列 血栓烷 A3 抑制促炎因子释放抑制促炎因子释放 前列腺素 2系列 白三烯 4系列 血栓烷 A2 抑制抑制 TNF、 IL-1、 IL-6 阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应 49 对 ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营 养支持时可添加药理剂量的鱼油 (B级级 )。 中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会推荐意见 中华医学会重症分会 ,危重患者营养 支持指导意见 (草案 ),2006年 5月 50 应用脂肪乳需注意的问题应用脂肪乳需注意的问题 n 不主张单瓶输注，如需用则每不主张单瓶输注，如需用则每 250ml输注时间应输注时间应 6小时小时 n 有肝功能不良者有肝功能不良者 宜用宜用 中长链结构脂肪乳（中长链结构脂肪乳（ MCT力能）力能） n 高血脂患者高血脂患者 不宜应用不宜应用 （ SAP） n 应用总热卡量宜与葡萄糖保持应用总热卡量宜与葡萄糖保持 1： 1 n 一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素 51 氨基酸氨基酸 n 机体的氨基酸可分为两类：机体的氨基酸可分为两类： 必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色必须氨基酸：异亮；亮；赖；缬；蛋；苯丙；苏；色 氨酸氨酸 非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝；非必须氨基酸：精；组；甘；丙；天门冬；脯；丝； 铬；胱；半胱氨基酸等铬；胱；半胱氨基酸等 氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆；氨基酸的模式：有鸡蛋；大豆； FAO；人乳等模式。；人乳等模式。 52 第一代产品水解蛋白作为氮源第一代产品水解蛋白作为氮源 n 缺点：缺点： 氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想 水解释放出不溶于水的胱氨酸水解释放出不溶于水的胱氨酸 合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担 血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏 53 第二代产品不平衡氨基酸第二代产品不平衡氨基酸 n 缺点缺点 采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒 氨基酸不平衡氨基酸不平衡 。 过分强调过分强调 EAA、 忽视忽视 NEAA 54 第三代产品平衡氨基酸第三代产品平衡氨基酸 n 以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸， 且且 相互比例恰当相互比例恰当 。 平衡氨基酸平衡氨基酸 要求：要求： 1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要 2）必需含有）必需含有 8种必需氨基酸和种必需氨基酸和 2种半必需氨基酸种半必需氨基酸 3）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占 40 50，非必需氨基酸，非必需氨基酸 50 60 55 应用氨基酸应注意的问题应用氨基酸应注意的问题 n 平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在 肝肾功能不全时选用肝肾功能不全时选用 n 单瓶输注过快可发生不良反应单瓶输注过快可发生不良反应 n 氨基酸不是单纯的氨基酸不是单纯的 “ 营养品营养品 ” n 少数病人可能出现寒战高热少数病人可能出现寒战高热 56 住院病人是维生素缺乏的高危人群住院病人是维生素缺乏的高危人群 n 体内维生素的储备不足体内维生素的储备不足 n 疾病对维生素代谢的影响疾病对维生素代谢的影响 n 由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加 n 缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害， 重则危及生命重则危及生命 57 应激明显增加水溶性维生素需要量应激明显增加水溶性维生素需要量 n 术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量 n 高分解代谢状态增加维生素需要量高分解代谢状态增加维生素需要量 n 细菌生长繁殖消耗机体大量维生素细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 n 组织修复需要足够量的维生素组织修复需要足够量的维生素 n 大量补液、排尿增加、消化液丢失大量补液、排尿增加、消化液丢失 (如胃肠减压、呕吐、如胃肠减压、呕吐、 腹泻、消化道瘘腹泻、消化道瘘 )使水溶性维生素大量丢失使水溶性维生素大量丢失 58 预防性补充多种水溶性维生素的重要作用预防性补充多种水溶性维生素的重要作用 降低特定疾病的危险性维护机体器官代谢功能 加速机体的康复 59 应激状态增加水溶性维生素需要量应激状态增加水溶性维生素需要量 维生素维生素 高代谢状态下需要量高代谢状态下需要量 24支水乐维他支水乐维他 B1(mg) 16.51 612 B2(mg) 202 7.214.4 菸酸菸酸 (mg) 1002 80160 B6(mg) 163 816 叶酸叶酸 (g) 12003 8001600 B12 (g) 154 1020 生物素生物素 3006003 120240 维生素维生素 C 2252705 200400 60 谷氨酰胺 是 胃肠道细胞以及免疫细胞 的主要 能源物质 维护肠屏障，减少肠通透性， 防止细菌、防止细菌、 内毒素移位。内毒素移位。 维持肠道的生理功能 (分泌和吸收分泌和吸收 )。 促进氮平衡与蛋白质合成。 调节免疫功能。调节免疫功能。 特殊营养物质特殊营养物质 -谷氨酰胺谷氨酰胺 61 应激时谷氨酰胺的变化应激时谷氨酰胺的变化 机体严重损害 保护消化道 谷氨酰胺大量释放 肌肉 维持免疫功能维持免疫功能 高分解代谢 不能有效补充 谷氨酰胺 减少 肠屏障损害，细 菌、内毒素移位 免疫功能低下 62 谷氨酰胺的重要作用谷氨酰胺的重要作用 n 谷胺酰胺谷胺酰胺 （高分解代谢时必须（高分解代谢时必须 外源补充外源补充 ） n修复肠粘膜屏障 阻止细菌 /内毒素移位 n增加细胞内谷胱苷肽合成 抑制氧自由基 n调节免疫系统功能 调节炎性 /抗炎性因子比例 诱导热休克蛋白合成 增加中性粒细胞 LTC4分泌 n促进尿氨和 HCO3-的生成 和回收， 调节酸碱平衡 63 肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损 谷氨酰胺下降的后果谷氨酰胺下降的后果 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降 只有补充谷氨酰胺 , 才能纠正这种不良状况 ! 64 n 抵御感染能力下降抵御感染能力下降 感染率升高感染率升高 n 肠粘膜细胞的增值受阻肠粘膜细胞的增值受阻 肠道屏障功能障碍肠道屏障功能障碍 肠道菌群肠道菌群 移移 位位 n 淋巴细胞缺乏能源物质淋巴细胞缺乏能源物质 体液免疫和细胞免体液免疫和细胞免 疫受损疫受损 n 补充补充 “ 力肽力肽 ” （丙氨酰谷胺酰胺）或口服（丙氨酰谷胺酰胺）或口服 缺乏谷胺酰胺的危害缺乏谷胺酰胺的危害 65 指南推荐意见指南推荐意见 u接受接受 PN的重症患者的重症患者 应 早期补充早期补充 药理剂量的谷 氨酰胺 (A级级 )。 u静脉补充谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺 有助于降低急性胰腺炎、 多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染 性并发症的发生率 (B级级 )。 中华医学会重症分会 ,危重患者营养支持 指导意见 (草案 ),2006年 5月 66 要保持体内谷氨酰胺正常要保持体内谷氨酰胺正常 水平水平 q谷氨酰胺消耗 9 13g/day q需补充谷氨酰胺约 12g/day 谷氨酰胺需要量谷氨酰胺需要量 67 肠外营养支持的不足肠外营养支持的不足 n 肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍 n 胆囊内胆泥结石胆囊内胆泥结石 n 胆汁淤积和肝功能损害胆汁淤积和肝功能损害 n 糖代谢紊乱：糖代谢紊乱： 低血糖，高血糖低血糖，高血糖 肝功能损害，黄疸。肝功能损害，黄疸。 68 提倡应用三腔袋提倡应用三腔袋 - 即开、即混、即用即开、即混、即用 葡萄糖溶液 氨基酸溶液 脂肪乳 69 肠外营养肠外营养 的处方设计的处方设计 n (1)热卡的需要量热卡的需要量 :取决于病人的基础代谢取决于病人的基础代谢 和病情需要和病情需要 ,大约大约 200kcal能满足大部分患能满足大部分患 者的能量需要。者的能量需要。 (2)液体需要量液体需要量 :1500ml/20kg是必要的然后每增加是必要的然后每增加 1kg 则增加则增加 20ml液体液体 ,计算出入量计算出入量 ,并计算丧失并计算丧失 液体如肠瘘、腹泻等进行调整。液体如肠瘘、腹泻等进行调整。 (3)供能情供能情 况况 :营养输液中的营养输液中的 3种供能物质是氨基酸、种供能物质是氨基酸、 脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能脂肪乳、葡萄糖。其中氨基酸提供氮能 ,脂脂 肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白热量。肪乳与葡萄糖提供双重的非蛋白热量。 70 肠外营养的处分组成肠外营养的处分组成 n 5%、 10%GS注射液注射液 500ml,50%GS注射液注射液 200ml,5%GNS注射液注射液 500ml、 250ml,0.9%NaCl1500ml,8.5%复方氨基酸注复方氨基酸注 射液射液 250ml,20%脂肪乳注射液脂肪乳注射液 250ml,注射用水注射用水 溶性维生素溶性维生素 1支支 ,脂溶性维生素注射液脂溶性维生素注射液 10ml,安达安达 美注射液美注射液 10ml，注射用，注射用 12种复合维生素种复合维生素 1支。另支。另 外可根据病情选择用药外可根据病情选择用药 ,可加入防止肝昏迷的精氨可加入防止肝昏迷的精氨 酸注射液酸注射液 20g, 可加入所需的各种电解质可加入所需的各种电解质 ,如氯化如氯化 钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁、磷制剂、钾、葡萄糖酸钙、硫酸镁、磷制剂、 10%高渗盐高渗盐 水，还可加入胰岛素注射液等。水，还可加入胰岛素注射液等。 71 肠外营养的配制方法与步骤肠外营养的配制方法与步骤 n 将将 VitC、复合磷酸氢钾注射液加入氨基酸注射液、复合磷酸氢钾注射液加入氨基酸注射液 内内 ;将注射用水溶性维生素用脂溶性维生素注射液将注射用水溶性维生素用脂溶性维生素注射液 溶解后加入脂肪乳内溶解后加入脂肪乳内 ;将将 10%NaCl、 10%KCl、 安达美、精氨酸、加入葡萄糖注射液内安达美、精氨酸、加入葡萄糖注射液内 (如处方中如处方中 含有葡萄糖酸钙和胰岛素含有葡萄糖酸钙和胰岛素 ,应分别用专用针管抽取应分别用专用针管抽取 后加入未加药的葡萄糖注射液内后加入未加药的葡萄糖注射液内 )。上述步骤完毕。上述步骤完毕 后后 ,将氨基酸注射液灌入将氨基酸注射液灌入 3L袋内袋内 ,然后将甲硝唑注然后将甲硝唑注 射液灌入射液灌入 ,再将葡萄糖、含葡萄糖的氯化钠溶液灌再将葡萄糖、含葡萄糖的氯化钠溶液灌 入入 ,最后灌入脂肪乳注射液。待全部药液灌入输液最后灌入脂肪乳注射液。待全部药液灌入输液 袋后袋后 ,拔掉进液管拔掉进液管 ,排气、封口排气、封口 ,核对处方核对处方 ,贴好标签贴好标签 ,摇匀摇匀 ,并于处方上签字。并于处方上签字。 72 影响肠外营养稳定性的因素影响肠外营养稳定性的因素 n 肠外营养各成分配伍及与其它药物的配伍 肠外营养各成分配伍及与其它药物的配伍 (1)安安 美达含有多种微量元素美达含有多种微量元素 ,遇遇 VitC可发生氧化还原反可发生氧化还原反 应应 ,溶液变紫色溶液变紫色 ,并折出紫色沉淀。安美达与磷酸并折出紫色沉淀。安美达与磷酸 氢钾相混可析出白色凝胶状沉淀。所以氢钾相混可析出白色凝胶状沉淀。所以 ,安美达不安美达不 得与得与 VitC、磷酸氢钾相混合。、磷酸氢钾相混合。 (2)水乐维他、维他水乐维他、维他 利匹特对光、热金属离子不稳定利匹特对光、热金属离子不稳定 ,不得与安美达直不得与安美达直 接相混合。接相混合。 (3)钙剂与磷酸盐可形成磷酸钙沉淀钙剂与磷酸盐可形成磷酸钙沉淀 , 所以应将钙剂加入葡萄糖内所以应将钙剂加入葡萄糖内 ,磷酸盐加入氨基酸内磷酸盐加入氨基酸内 ,分别稀释后分别稀释后 ,将氨基酸与葡萄糖相混合将氨基酸与葡萄糖相混合 ,肉眼检查肉眼检查 袋内有无沉淀生成袋内有无沉淀生成 73 影响肠外营养稳定性的因素影响肠外营养稳定性的因素 n 肠外营养各成分稳定性的影响 粒子的聚合是因肠外营养各成分稳定性的影响 粒子的聚合是因 为电解质超过一定临界浓度所致为电解质超过一定临界浓度所致 ,电解质主要是通电解质主要是通 过离子的催化作用和浓度影响肠道外营养的稳定过离子的催化作用和浓度影响肠道外营养的稳定 性。肠道外营养为水包油乳剂性。肠道外营养为水包油乳剂 ,其稳定性依一种化其稳定性依一种化 学反应性阴离子乳化剂而定学反应性阴离子乳化剂而定 ,阳离子浓度及酸化剂阳离子浓度及酸化剂 增高时可能破坏乳化剂的完整性而破坏乳化剂增高时可能破坏乳化剂的完整性而破坏乳化剂 ,所所 以临床在设计处方时应充分考虑到各种浓度对肠以临床在设计处方时应充分考虑到各种浓度对肠 道外营养稳