不明原因消化道出血的诊断思路PPT课件

不明原因消化道出血的诊断思路不明原因消化道出血的诊断思路 u 不明原因消化道出血不明原因消化道出血 (Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB)是指经过食管是指经过食管 -胃胃 -十二指肠镜检查、结肠镜检查十二指肠镜检查、结肠镜检查 、小肠放射学检查、小肠放射学检查 (如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查如小肠钡餐造影或小肠钡灌肠检查 ) ，无明确病因的持续或反复胃肠道出血，无明确病因的持续或反复胃肠道出血 u 根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血根据临床上有无明显的出血而分为不明原因显性出血 和不明原因隐性出血和不明原因隐性出血 (大便潜血持续阳性，伴有或不伴大便潜血持续阳性，伴有或不伴 有缺铁性贫血，无失血明显症状有缺铁性贫血，无失血明显症状 ) 定定 义义 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 u 传统的定义根据消化道出血位于传统的定义根据消化道出血位于 Treitz韧带的韧带的 近侧或者远侧端分为上、下消化道出血近侧或者远侧端分为上、下消化道出血 u 将消化道出血（以及不明原因的消化道出血）将消化道出血（以及不明原因的消化道出血） 重新分为三类（上、中、下消化道出血）重新分为三类（上、中、下消化道出血） 如何来思考消化道出血部位及出血程度如何来思考消化道出血部位及出血程度 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 u Vater壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血，壶腹以上，即胃镜可及范围之内的出血， 被定义为上消化道出血被定义为上消化道出血 u 从从 Vater壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为壶腹到回肠末端的小肠出血，被定义为 中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠中消化道出血，最适于胶囊内镜和双气囊小肠 镜检查镜检查 u 结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠结肠出血被定义为下消化道出血，可通过结肠 镜检查进行评价镜检查进行评价 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 u 2000年美国胃肠病学会提出：年美国胃肠病学会提出： 对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性对于活动性出血的病人胃镜、结肠镜检查均为阴性 者应该序贯进行核素扫描和血管造影者应该序贯进行核素扫描和血管造影 核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过核素扫描在活动性出血检查时敏感性高，超过 90% ，优于血管造影，优于血管造影 American Gastroenterological Association(AGA). Gastroenterology 2000;118:197-200 McKusick KA. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1113-1118 Szasz IJ. Can J Surg 1985;28:512-514 99mTc(胶硫胶硫 /RBC)同位素扫描同位素扫描 u 对消化道出血性疾病仅有定位价值对消化道出血性疾病仅有定位价值 出血速率出血速率 0.10.4ml/min 整体阳性率整体阳性率 45% (2678%) 定位正确率定位正确率 78% (4191%) 延迟扫描使延迟扫描使 (+)、定位正确率、定位正确率 u 不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗，仅提 供出血大致部位的线索供出血大致部位的线索 陆玮陆玮 . 胃肠病学胃肠病学 2002; 2: 99 u Brunnler回顾性分析回顾性分析 92例例 OGIB患者由于内镜不患者由于内镜不 成功而做核素扫描，成功而做核素扫描， 73%(67/92)患者显示阳性患者显示阳性 结果，其中出血来自于胃为结果，其中出血来自于胃为 4.5%、小肠为、小肠为 37% 、右半结肠为、右半结肠为 25%、左半结肠为、左半结肠为 4.5%。 27%显显 示阴性结果，只有示阴性结果，只有 4%假阳性假阳性 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 u 13例用肝素激发出血试验进行核素扫描，例用肝素激发出血试验进行核素扫描， 6例例 明确出血部位，明确出血部位， 3例显示阳性结果但不能定位例显示阳性结果但不能定位 ， 4例阴性结果例阴性结果 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 u 核素扫描阳性预测值高达核素扫描阳性预测值高达 84%，然而假定位率，然而假定位率 为为 59%，此外用其它方法证实部位，而核素扫，此外用其它方法证实部位，而核素扫 描阳性准确率描阳性准确率 41% Voeller GR. Surgery 1991;110:799-804 Hunter JM. Am J Surg 1990;159:504 Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863-866 核素扫描核素扫描 N=92 阴性阴性 N=25(27%) 阳性阳性 N=67(73%) 被证实被证实 N=23 假阳性假阳性 N=7 未证实未证实 N=37 被证实被证实 N=19 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 AGA.Gastroenterology 2000, 118: 201 DSA动脉造影动脉造影 (Angiography) u 确诊率：确诊率： 80% u 不受肠道内容物和积血影响不受肠道内容物和积血影响 u 可较精确定位可较精确定位 u 对血管性病变和肿瘤有定位、定性对血管性病变和肿瘤有定位、定性 价值炎症价值炎症 、憩室病变、憩室病变 u 有治疗价值有治疗价值 u 动脉活动性出血在每分钟动脉活动性出血在每分钟 0.5ml以上才能显示以上才能显示 造影剂自血管溢出造影剂自血管溢出 Lewis BS. Gastroenterol Clin Nor Am 2000;29:67 u 出血诊断整体阳性率出血诊断整体阳性率 56% (43-87%) u 造影剂外溢率造影剂外溢率 47% (25%73%)， 0.5ml/min u 药物动脉造影药物动脉造影 (+)，并发症，并发症 u 术前忌用全身性止血药物和缩血管药物术前忌用全身性止血药物和缩血管药物 血管造影血管造影 N=33(35.9%) 阳性阳性 N=5 核素扫描阳性核素扫描阳性 N=5(19%) 阴性阴性 N=6 核素扫描阳性核素扫描阳性 N=9 阴性阴性 N=22 核素扫描假阳性核素扫描假阳性 N=13 核素扫描阴性核素扫描阴性 N=6 Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 u OGIB患者血管造影诊断大约患者血管造影诊断大约 40%，一旦发现病，一旦发现病 变可以立即进行栓塞治疗，止血率达变可以立即进行栓塞治疗，止血率达 70%90% Baum S. N Engl J Med 1973;288:1269-1272 Funaki B. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:701-713 u 18例例 OGIB患者做螺旋患者做螺旋 CT血管造影及一般血管血管造影及一般血管 造影，出血发现造影，出血发现 72%(13/18在螺旋在螺旋 CT，优于一，优于一 般血管造影般血管造影 ) 螺旋螺旋 CT血管造影血管造影 Ettorre GC. AJR Am J Roentgenol 1997;168:727-731 u 核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适核素扫描优于血管造影，对老年患者更为合适 ，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线，由于血管造影为创伤性检查，很少用于一线 评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失评价，常用于核素扫描阳性或内镜止血治疗失 败者败者 Ettorre GC Brunnler T. World J Gastroenterol 2008;14:5015-5019 u OGIB病人的评价取决于出血程度和病人年龄病人的评价取决于出血程度和病人年龄 u 隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上隐性胃肠道失血但无贫血的病人除结肠镜和上 消化道内镜检查外，无需更进一步检查消化道内镜检查外，无需更进一步检查 AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1697-1717 u 隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠隐性胃肠道失血伴有缺铁性贫血，胃镜和结肠 镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊镜检查阴性的病人，需要全面评价，包括胶囊 内镜检查等，以发现小肠出血性病变内镜检查等，以发现小肠出血性病变 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927 隐性出血隐性出血 缺铁性贫血和缺铁性贫血和 /或大便潜血阳性或大便潜血阳性 对内镜检查有任何禁忌症吗？对内镜检查有任何禁忌症吗？ 否否 是是 结肠镜结肠镜 和和 /或或 上消化道内镜上消化道内镜 钡灌肠钡灌肠 和和 /或或 上消化道系列上消化道系列 阳性阳性 阴性阴性 特殊对症治疗特殊对症治疗 补充铁剂观察补充铁剂观察 无需进一步检查无需进一步检查 进入不明原因进入不明原因 消化道出血诊治流程消化道出血诊治流程 无复发无复发 复发复发 AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 u 行小肠检查前，再次行胃镜或结肠镜检查有助行小肠检查前，再次行胃镜或结肠镜检查有助 于审视和减少首次检查的漏诊率于审视和减少首次检查的漏诊率 u 相关研究结果显示，在小肠镜检查结果中，病相关研究结果显示，在小肠镜检查结果中，病 变位于上消化道者占变位于上消化道者占 28%75%，首次结肠镜检，首次结肠镜检 查的漏诊率为查的漏诊率为 3%6% AGA. Gastroenterology 2000;118:197-200 Willis JR. Gastrointest Endosc 1997;45:163-167 u Fireman等研究，等研究， 293例例 OGIB患者行胶囊内镜检患者行胶囊内镜检 查前累计人均已接受了查前累计人均已接受了 5.59项其他相关检查，项其他相关检查， 包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非包括胃镜、结肠镜、消化道钡剂检查等，但非 小肠部位病变的漏诊率仍有小肠部位病变的漏诊率仍有 8 Fireman Z. Digestion 2004;70:201-206 u 为减少漏诊，用先端安装透明帽可避免前视镜为减少漏诊，用先端安装透明帽可避免前视镜 的盲区，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指的盲区，如高位胃小弯、胃角切迹下、十二指 肠球后肠球后 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 u 年龄年龄 40岁不明原因的消化道出血的最常见原岁不明原因的消化道出血的最常见原 因是血管扩张，占所有原因因是血管扩张，占所有原因 80左右；其次左右；其次 NSAID，如，如 Aspirin服用服用 4个月内发生上消化道出个月内发生上消化道出 血血 45%，总发生率，总发生率 1.5%/年，尤其有消化性溃疡年，尤其有消化性溃疡 病史者病史者 Raju GS. Gastroenterology 2007;133:1694-1697 Ng W. World J Gastroenterol 2006;12:2923-2927 小肠出血病因小肠出血病因 u 对年龄对年龄 40岁病人出血病因检查更为积极，很岁病人出血病因检查更为积极，很 可能出血来自于小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌，可能出血来自于小肠肿瘤，如淋巴瘤、腺癌， 其次憩室其次憩室 , Dieulafoy病变、家族息肉病综合症、病变、家族息肉病综合症、 克罗恩病等克罗恩病等 Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698 u 小肠隐性出血检查手段小肠隐性出血检查手段 小肠钡灌小肠钡灌 小肠造影小肠造影 胶囊内镜胶囊内镜 双气囊小肠镜双气囊小肠镜 小肠钡灌小肠钡灌 (Enteroclysis) 陆玮陆玮 . 胃肠病学胃肠病学 2002;2:98 小肠炎症性疾病：小肠炎症性疾病： Crohns病病 小肠肿瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤小肠肿瘤：平滑肌瘤、腺上皮瘤 憩室性疾病憩室性疾病 u 非适应症：血管性病变、小占位性非适应症：血管性病变、小占位性 u 整体阳性率：整体阳性率： 10-35% u 适应疾病（定位，定性？适应疾病（定位，定性？ ） u 胶囊内镜似乎对有活动性出血史患者最为有用胶囊内镜似乎对有活动性出血史患者最为有用 u 100例多中心例多中心 OGIB研究胶囊内镜诊断率研究胶囊内镜诊断率 38%93%，胶囊内镜在显性出血中诊断率为，胶囊内镜在显性出血中诊断率为 92.3%，隐性出血为，隐性出血为 44.2%，既往有活动性出血，既往有活动性出血 史为史为 12.9% Tang SJ. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:87-100 Pennazio M. Gastroenterology 2004;126:643-653 胶囊内镜胶囊内镜 (Capsule Endoscopy ) u Yamamoto等对等对 123例疑有小肠疾病者行双气囊例疑有小肠疾病者行双气囊 推进式小肠镜检查共推进式小肠镜检查共 178次，小肠出血的诊断率次，小肠出血的诊断率 为为 76% Yamamoto H. Gastroenterology 2003;1556:125 双气囊小肠镜双气囊小肠镜 (Double-balloon Enteroscopy ) u 协和医院报告协和医院报告 77例例 OGIB确诊率确诊率 58.4%(45/77).各各 种检查方法确诊率种检查方法确诊率 温小恒等温小恒等 . 胃肠病学和肝病学杂志胃肠病学和肝病学杂志 2008;6:441-443 受检数目 确认例数 确诊率 小肠镜 20 14 70% 胶囊内镜 13 7 54% 血管造影 22 9 41% 小肠核素显像 30 8 27% 小肠气钡 41 5 12% 结肠镜 77 7 9% u 小肠出血常见病因与确诊方法小肠出血常见病因与确诊方法 温小恒等温小恒等 . 胃肠病学和肝病学杂志胃肠病学和肝病学杂志 2008;7:563-565 u 不同出血原因的确诊时间和出血方式不同出血原因的确诊时间和出血方式 温小恒等温小恒等 . 胃肠病学和肝病学杂志胃肠病学和肝病学杂志 2008;7:563-565 小肠血管畸形小肠血管畸形 小肠多发息肉小肠多发息肉 小肠小肠 NSAID溃疡溃疡 小肠克罗恩病小肠克罗恩病 空肠间质瘤空肠间质瘤 低分化腺癌低分化腺癌 小肠淋巴瘤小肠淋巴瘤 小肠血管畸形小肠血管畸形 u Lin报告报告 10例例 OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小先做胶囊内镜后做双气囊小 肠镜，胶囊内镜诊断率为肠镜，胶囊内镜诊断率为 90%，双气囊小肠镜，双气囊小肠镜 为为 80% Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455 年龄 性别 CE发现病变 DBE进镜途径 DBE发现病变 治疗 1 69 女 胃窦部血管扩张 /小肠出血 经口 空肠血管发育不全 2 11 女 血管发育不全 经口 空肠血管发育不全 热探头凝固 3 50 女 息肉样病变 经口 空肠息肉样病变 EMR 4 87 男 阴性 经肛 阴性 5 52 男 小肠出血 经口 空肠静脉曲张 硬化剂治疗 6 73 女 空肠炎 经口 空肠淋巴血管扩张 活检 +APC 7 69 女 小肠出血 经口 空肠淋巴血管扩张 活检 +APC 8 82 女 血管发育不全 经口 空肠血管发育不全 APC 9 87 女 小肠出血 经口 Dieulafoys 病变 APC 10 55 男 血管发育不全 经口 十二指肠溃疡 u 10例例 OGIB先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜先做胶囊内镜后做双气囊小肠镜 Lin TN. Chang Gung Med J 2008;5:450-455 u 20例例 OGIB患者做胶囊内镜及推进式小肠镜检患者做胶囊内镜及推进式小肠镜检 查，结果发现出血部位查，结果发现出血部位 55%患者在胶囊内镜组患者在胶囊内镜组 ， 30%在推进式小肠镜，许多研究支持胶囊内在推进式小肠镜，许多研究支持胶囊内 镜在诊断镜在诊断 OGIB中的作用，明确诊断约在中的作用，明确诊断约在 55%- 70% 胶囊内镜胶囊内镜 Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698 u 在活动性出血病人中，胶囊内镜检查能证实小在活动性出血病人中，胶囊内镜检查能证实小 肠为出血部位，提供定位诊断肠为出血部位，提供定位诊断 u 即使活动性出血病人小肠检查结果为阴性，亦即使活动性出血病人小肠检查结果为阴性，亦 可提示出血实际上来源于结肠或胃可提示出血实际上来源于结肠或胃 u 荟萃分析荟萃分析 14个研究组（个研究组（ 396例）对例）对 OGIB患者进患者进 行胶囊内镜与推进式小肠镜检查比较，分别为行胶囊内镜与推进式小肠镜检查比较，分别为 63%与与 28%（ p0.00001），对临床有意义的发），对临床有意义的发 现分别为现分别为 56%和和 26%（ p0.00001） Triester SL. Am J Gastroenterol 2005;100:2407-2418 u May等对双气囊推进式小肠镜与胶囊内镜检查等对双气囊推进式小肠镜与胶囊内镜检查 结果进行对比研究，发现双气囊推进式小肠镜结果进行对比研究，发现双气囊推进式小肠镜 进一步证实了胶囊内镜检查的结果，并发现进一步证实了胶囊内镜检查的结果，并发现 2 例患者存在多发血管病变，明确例患者存在多发血管病变，明确 2例未经胶囊例未经胶囊 内镜检查确诊的内镜检查确诊的 OGIB患者出血来源，可对病患者出血来源，可对病 灶进行相应的治疗干预灶进行相应的治疗干预 May A. Endoscopy 2003;35:985-991 u 美国一项多中心美国一项多中心 OGIB研究，双气囊小肠镜研究，双气囊小肠镜 130 例，其中例，其中 115例曾经进行过胶囊内镜检查，明例曾经进行过胶囊内镜检查，明 确出血原因占确出血原因占 55%、不明原因占、不明原因占 45%，而双气，而双气 囊小肠镜明确病变占囊小肠镜明确病变占 65%、不明原因占、不明原因占 30% u 结论：胶囊内镜与双气囊小肠镜在结论：胶囊内镜与双气囊小肠镜在 OGIB中起中起 互补作用，胶囊内镜作为筛选工具，而双气囊互补作用，胶囊内镜作为筛选工具，而双气囊 小肠镜作为证实诊断及治疗的方法小肠镜作为证实诊断及治疗的方法 Endoscopy 2006;38:1076-1078 u 小肠镜一般认为对小肠镜一般认为对 OGIB病人检查小肠的方法病人检查小肠的方法 ，许多专家认为完成小肠镜应在胶囊内镜发现，许多专家认为完成小肠镜应在胶囊内镜发现 小肠近端病变情况下进行小肠近端病变情况下进行 u 目前认为小肠镜单独或与胶囊内镜结合在诊断目前认为小肠镜单独或与胶囊内镜结合在诊断 OGIB病人中作用还需进一步大样本研究病人中作用还需进一步大样本研究 Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698 作者 (参考文献 ) N 年龄 设计 显性 /隐性 CE诊断率 (%) DBE诊断率 (%) 一致性 (%) Matsumoto 13 48 前瞻性 13/0 38 46 92 Hadithi 35 63 前瞻性 22/13 80 60 74 Nakamura 32 59 前瞻性 单盲 32/0 59 43 29 Ohmiya 74 回顾性 50 53 73 Kaffes 60 62 前瞻性 34/26 83 75 65 Fujimori 45 60 前瞻性 40 50 89 Kamalaporn 51 64 前瞻性 14/37 Kameda 32 62 前瞻性 单盲 26/6 72 66 50 Arakawa 74 回顾性 54 64 80 u 胶囊内镜及双气囊小肠镜在胶囊内镜及双气囊小肠镜在 OGIB研究总的看法研究总的看法 Westerhof J. The Netherlands Journal of Medicine 2009;7:260-265 u 双气囊推进式小肠镜检查的主要缺点双气囊推进式小肠镜检查的主要缺点 患者依从性不如胶囊内镜患者依从性不如胶囊内镜 并非所有患者均可完整观察到整个小肠并非所有患者均可完整观察到整个小肠 必要时需进行两次操作，经口结合经肛门进镜，必要时需进行两次操作，经口结合经肛门进镜， 费时费力费时费力 u 剖腹探查术认为是检查剖腹探查术认为是检查 OGIB的最后手段，手术的最后手段，手术 评价可能包括单独剖腹术或结合手术时小肠镜评价可能包括单独剖腹术或结合手术时小肠镜 检查检查 剖腹探查术剖腹探查术 Lin S. Gastroenterol Clin N Am 2005;34:679-698 u 许多研究者认为结合方法优于单独剖腹术，结许多研究者认为结合方法优于单独剖腹术，结 合手术时小肠镜检查其诊断率增加到合手术时小肠镜检查其诊断率增加到 50%至至 100%，单独剖腹术只是，单独剖腹术只是 31%-65% Wells SA. Curr Probl Surg 2000;37:863 Ress AM. Am J Surg 1992;163:94-98 Zaman A. Gastrointest Endosc 1999;50:506-510 u 一项前瞻性研究，一项前瞻性研究， 70%患者发现病变进行小肠患者发现病变进行小肠 切除，遗憾的是切除，遗憾的是 52%患者在平均随诊患者在平均随诊 21个月期个月期 间有消化道再出血间有消化道再出血 Ress AM. Am J Surg 1