产科出血的麻醉与处理精品医学课件

围手术期危急围手术期危急 处理模拟训练处理模拟训练 围手术期 危急处理模拟：危急处理模拟： 系列九 Lecturing 产科出血 麻醉与处理 产科出血预防与处理指南 (2014) 内容概要 凶险型前置胎盘的围手术期处理 子宫外翻围手术期处理 一、凶险型前置胎盘定义 胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分、完全植入和穿透子宫肌 层异常胎盘附着。 临床 胎盘剥离困难、产后大出血、膀胱及肠道损伤、子宫切 除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾 衰等并发症。 高危因素 :孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、 过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等 发生率为 0.4%， 死亡率高达 7%， 随着剖宫产率的增加，胎盘 植入的发生率呈平行增长趋势。 凶险型前置胎盘 宫腔 手术史 前置胎盘 胎盘植入 既往有 宫腔 手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入。 Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156. 1 病史 剖宫产或子 宫手术史 前置胎盘表 现 2 影像学诊 断 超声 3 4 生化方法 ： -AFP 游离胎儿 DNA、 mRNA 基因芯片 二 、 凶险型前置胎盘诊断 影像学诊断 ： 磁共振成像 胎盘后血管侵入子宫肌层导 致膀胱浆膜面界限不清 胎盘内异常 静脉血流 凶险型前置胎盘的影像学诊断 子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况 凶险型前置胎盘的影像学诊断 三、 凶险型前置胎盘的处理策略 充足的血源供应 胜任复杂性子宫切除术手术人员 胜任复杂性泌尿外科手术人员 胜任复杂性普外科手术人员 胜任介入治疗医师 胜任血液系统检查人员 胜任救治新生儿儿科医师 胜任危重症处理麻醉医师和 ICU医师 综合实力强、具备高水平医疗中心 在什么医院治疗？ 麻醉前访视？ 仔细评估术前患者病情（ 血常规 ， 凝血常规 ， 血气 生化及器官功能） 胎儿的综合情况（ 36周后胎肺成熟） 超声 情况（对周围器官影响） 认真的沟通 充分备血 （ 配红细胞悬液 6-10U，新鲜冰冻血浆（ FFP） 800-1000ml， 保证第一时间供血 ） 领导协调 、 合理分工 、 周密方案 、 充分准备 （抢救设备，必要时介入） 凶险型前置胎盘的处理策略 11 凶险型前置胎盘的处理策略 有效知情同意 由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选 择谊采用全身麻醉 使用短效麻醉药物（笑气 、 司可林 、 硫喷妥钠） RSI 控制气道（ “7 Ps”） 1. P = Preparation- 10 minutes 2. P = Preoxygenation- 5 minutes 3. P = Pretreatment- 3 minutes 4. P = Paralysis with induction -0 minutes 5. P = Protection- 30 seconds 6. P = Placement of the tube- 45 seconds 7. P = Post-Intubation management -90 seconds American College of Emergency Physicians (ACEP) RSI policy statement(1997):- Reaffirmed, 2000 麻醉诱导处理 术中管理和监测 常规监测外，还应注重 ： 有创动脉血压 +中心静脉压监测 +体温监测 + 尿量，有条件无创连续血 红蛋白浓度监测和心排量监测或 TEE 建立 2条以上大口径外周静脉通路（下肢静脉不宜）双腔中心静脉 通路，同时准备回收式自体输血 血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素，微泵用去甲）、除颤仪 输血输液加温，注意保暖 术中 实验室检测 管理： 项目 ： 血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数； 凝血常规：血浆 PT，国际标准化比值，血浆 APTT，凝血酶时间， 纤维蛋白原，必要时检测血浆 D- 二聚体。 血气相关项目以准确反映患者体内血凝及内环境状态 频率： 每隔 1-2h检测 1次 血常规、凝血常规及血气相关项目 凶险型前置胎盘的处理策略 三专 （专人负责 实验室检测 、专人负责静脉通道、专人评估出入量） 凶险型前置胎盘的处理策略 大 出血的处理 产后止血的机制 -三变化 子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达 1000ml， 胎盘循环停止，大血管闭合。 子宫胎盘剥离面的变化：时创面同胎盘大小，子宫 收缩后使胎盘剥离创面缩小到 7-8cm直径，创面的血 管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。 凝血物质的变化：妊娠期增加的各种凝血物质，形 成凝血块覆盖创面。 子宫收缩 、 血管闭合 、 凝血功能 凶险型前置胎盘的处理策略 凶险型前置胎盘出血来源 -3F 胎盘植入盆腔充血，血管丛怒张，血管最粗直径可达 2-3cm 植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦 胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放 胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦 凶险型前置胎盘大出血 出血量 5000ml 凶险型前置胎盘 出血 的处理策略 胎儿娩出后 子宫收缩 加强宫缩： 手法 宫缩剂 宫腔填塞 手术 凶险型前置胎盘的处理策略 急性失血 3000ml容量复苏？ 问 题 输 注成分？ 输 注速度？ 凶险型前置胎盘的处理策略 目标： （ 1） 容量复苏 -通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧； （ 2）凝血 复苏 -止血； （ 3） 并发症 -合理运用成分输血治疗出血、休克、 DIC等。 方法： 第一 ,开始注入胶体 -晶体液代替失去的血管容积 (血容量 ) 第二 ,输入红细胞以恢复氧气运送量 第三 ,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572 凶险型前置胎盘的处理策略 Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 WHO产后出血指南（ 2012） ： 容量复苏首选，晶体液 胶体液 =2 1（或 3 1） 英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（ 2009） 当失血达 500ml 时即需液体替代治疗， 当失血达到 1000ml 时，快速予 2000ml晶体液， 1500ml胶体液 ， 早期 容量复苏治疗的目标 : 2个 “100”，即收缩压 100mmHg，心率 100次 /min； 2个 “30”，即尿量 30ml/h，血细胞比容 30。 液体复苏治疗 血液复苏 -大量输血方案 （ MTP） 红细胞、血浆和血小板按 6:4:1的比例输注 (从 450ml全血分离制备 ) 发达国家将 MTP预先设定，随时并快速 应用于 大出血的患者 凶险型前置胎盘的处理策略 凶险型前置胎盘的处理策略 启动 MTP时机 : 急性失血 3000ml，致命性的出血没有得到控制 输入 RBC5U，存在明显的出血性休克和进行性 出血的证据； 预计总需求 RBC10U（如 Hb4g/dl ）。 保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血 功能障碍的风险。 英国大出血输血指南（ 2006） 大出血抢救的 血液成分 主要目标 ： （ 1）维持血红蛋白水平在 80g/L以上； （ 2）血小板计数在 75109/L 以上； （ 3）凝血酶原时间（ prothrombin time,PT） 低于参考值的 1.5倍； （ 4） 活化部分凝血酶时间（ active partial thromboplastin time,APTT）低于参考值的 1.5倍 （ 5）纤维蛋白原水平在 1.0g/L 以上 防治 DIC 我国大量输血指导方案（ 2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平 在 70g/L以上，其余目标与英国指南相同。 凶险型前置胎盘 患者有活动性出血时 , 在血红蛋白水平 100g/L，就应 及时进行输血治疗。 成分输血治疗 1 红细胞悬液：失血量达到血容量的 30%-40%时输注 （ 1U红细胞悬液容 量为 120ml) 。 2 FFP：当 PT/APTT 1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液 4U后， FFP ：红细胞悬液为 1： 1（或 1： 2） （ 15-30ml/kg） , (1U血浆为 100ml) 3血小板悬液：血小板计数 50109/L 时输注血小板。输注红细胞悬 液 18U时应维持血小板 75109/L 。 (1个治疗量血小板为 10-12U ，相当于 2000-2400ml 全血中的血小板 ) 4冷沉淀： DIC且纤维蛋白原 1g/L时输注 ， 纠正纤维蛋白原和 FVIII等 因子缺乏 (1U冷沉淀相当于 200ml全血中的纤维蛋白原 150-250mg 及 FVIII-100U) 。 5 rFVIIa：结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当已输注足量 FFP 、血小板、冷沉淀，且止血困难应输注 rFVIIa （ 30-90mcg/kg） ， 2- 3h后 可 再次输注。注意血栓 形成并发症 。 凶险型前置胎盘的处理策略 优化手术前准备，周密方案 合适终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲） 有效的医患沟通 合理的 人员配备（ 手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检 验科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、 沟通员、外勤工人等） 物资准备（ 血源、抢救物资、手术器械（必要时介入） 、静脉通道、准确估计出血量及监测）和保温设备 手术技巧（ 腹壁切口选择、子宫切口选择、粘连的处理、 出血处理等） 合理输血管理 高度协调 、 周密方案 、团队合作 临床处理关键 围手术期 危急处理：危急处理： 系列九 Lecturing 子宫外翻 围手术期处理 子宫外翻 子宫外翻是指子宫内膜面向外翻出 ,是一种罕见的严重的 产科并发症。 按时间分急性和慢性；按程度分为完全性、不全性子宫外 翻及子宫脱。 临床表现疼痛、产后出血、休克及感染。 子宫外翻治疗 经阴道徒手复位术 经腹部手术复位术 子宫切除术 子宫外翻 复位术前准备 备血、备抢救物资、备手术器械（必要时介入） 建立恰当静脉通道 准确估计术前、术中及术后出血 补液、补血、保温等抗休克治疗。 麻醉与镇痛完全。 “ 不打无准备的仗 ” 产道 松弛 方法 椎管内 麻醉使会阴子宫松弛 硝酸甘油使子宫松弛（ 400 g为 1单位， 每 50100 g/ml静脉推注 50200 g或舌 下喷服 400 g ） 11000 肾上腺素 0.5-1.0ml或阿托品 0.5mg 肌肉注射，使宫颈放松。 吸入麻醉 2MAC使子宫松弛 病例讨论 患者， 32岁， G8P5AB2，体重 87kg。 患者完成第二产程，顺利分娩新生儿，胎盘娩出时子宫外翻，手法复位失 败，失血量大于 400ml。 无手术、麻醉及药物过敏史，无特殊家族病史。 手术要求全身麻醉，试行手法复位，如果失败，子宫切除手术 . 麻醉检查： 心率 110次 /分，心律齐，血压 105/65mmHg， 气道评估无特殊，无任何实验室异常 ,饱胃。 CHRIS THORPE Ysbyty Gwynedd An Inverted Uterus and other Avoidable Events So I was called in at 01.30. Previous Caesarian Section Fully dilated - prolonged second stage Placenta stuck in vagina and therefore traction applied Uterus inverted into vagina Patient started to go into shock There is a lot of blood around Rushed to theatre and given a GA Uterus reverted to normal manually and with pressure Ergometrin given and syntocinon infusion started However: Bleeding continues And there is no sign of it stopping Managed with continuous uterine massage and manual compression The night draws on Coagulopathy 0230: Still compressing Everything reasonably stable but needing continued resuscitation 0330: Still compressing Everything still OK but awaiting r