产后出血诊治进展ppt课件

产后出血 的诊治 全国 31个省、自治区、直辖市统计 ： 1996年 2000年 产科出血占孕产妇 死因构成比 49.2% 40.5% 产后出血（ PPH） 占产科出血 88.8% 85.8% 产后出血 1990年美国 CDC报道 1459例与妊娠有关的死亡中 29% 1990年 WHO估计 全球孕产妇死亡总数中 25% 1990年 WHO估计 在发展中国家孕产妇死亡中 30% 多发生在产后 2小时内 90% 产后出血除引起死亡外 垂体坏死 不孕 丢失器官 ARDS 凝血障碍 休克 产后出血 很多高危因素与 PPH有关，但也常发生在 无预兆的妇女 必须常备抢救所需的设备、仪器、人力 , 以便随时处理紧急情况 PPH定义 产后出血的定义： 胎儿娩出后 24小时内 500ml 传统产后出血的定义使我们在临床上低 估了失血量 WHO产后出血技术小组提出：靠临床估 计和测量比实际失血量低估 30-50% 产后 24小时内出血量的研究 （ 全国产后出血防治组的统计） 外阴出血量平均 32.351.4 ml 产时出血量 211.6184.3 ml 产后 2小时内 53.967.5 ml 总计 2小时内总出血量 297.6212.9 ml 24小时内总出血量 398.6238.0 ml 产后 2小时内出血占 24小时内总量的 74.7% 同期 27所医院 470例剖腹产，术中出血 475.32263.2 ml， 术后 24小时内总出血量 598.71280.46 ml 36.0%产妇（正常阴道分娩）产后 24小时 内出血量 400 ml 剖宫产要达 600ml 24小时内阴道分娩后 500 l 剖宫产后 1000 l 再次剖宫产 +子宫切除 1500ml 急诊子宫切除术 3500ml 国外有主张 ：失血引起了循环血容量减少的症状 血球压积下降大于 10%和 /或需要输血 以此标准：阴道分娩中约占 4%，剖宫产中约占 6% 定义也许更客观、准确、方便 出血量的估计 称重法： 总量（称重） -原纱布量 /1.05(血液比重 ) 面积法 : 双层单 : 16cmx17cm /10ml 单层单 : 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫 : 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 出血量的估计 休克指数： SI=0.5 1 20% （ 500 750ml） SI=1 20 30% （ 1000 1500ml） SI=1.5 30 50% （ 1500 2000ml） SI=2 50 70% （ 2500 3500ml） 血色素： 每下降 1g约失血 500ml 红细胞： 下降 100万血色素下降 3g（ 1500ml） HCT： 下降 3%约失血 500ml l 不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女 的健康状态 l 500ml失血量对正常产妇无太大的危险，但对 合并症的产妇后果不同 l 有用的定义应考虑失血引起的生理变化 低血容量休克的临床分级 失血量 重要器官灌注 症状体征 轻度 20%（ 1000ml） 不减少，皮肤青 紫、发凉 BP不降，心 跳加快，出 冷汗 中度 30%（ 1500ml） 减少（肝、内脏 、肾脏） BP轻度下降 ， 焦躁不安 ，苍白 重度 40%（ 2000ml） 心、脑缺血、躁 动、昏迷、心律 不齐 BP明显下降 ，休克， 呼 吸困难 动脉压及脉压： 收缩压在原基础下降 20%时 组织灌注下降进入休克 脉压差 1000ml，经积极的保守治疗仍有出血 倾向者 晚期产后出血一次达 500ml，积极保守治疗仍有 出血倾向者 禁忌证： 合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定，不宜搬动病人 子宫切除术 文献报道，发生率为 7-13/10,000，与阴道分娩 相比，剖宫产的发生率明显增高 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一 保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 根据所在医院条件、抓住抢救时机 如休克 ,DIC(术前查凝血功能 ) 结合血源、出血 2000-3000ml左右 子宫切除术 子宫次全切 子宫全切 腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能正常 控制出血 不同手术临床医师的接受程度和使用频 率存在着明显的地区差异 对于一个已知的病例，几种治疗方案均 有效，但具体采取哪种方案主要取决于 术者对这种手术的熟练程度 及医院的条 件 FIGO子宫乏力 PPH行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救 A 评估（生命体征、出血量）和复苏 E 寻找病因和进行医疗准备及血源 M 按摩子宫 O 注射缩宫素、前列腺素 S 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫 T Tamponade气球，子宫填纱 A 予以压迫缝合 S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉 I 介入干预，如子宫动脉栓塞 S 次全或全子宫切除 产后出血的预防 认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎 盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高 危因素 产前治疗贫血 正确处理产程、产程图正确画注及使用 第一产程：全面支持，保持良好宫缩。 如有产程延长或倾向，应及时查清原因， 除外头盆不称后加强宫缩 产后出血的预防 第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉 ，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素 10-20U。 适 宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机 ，提高手术助产技术，切勿过度干预；侧切不 作为常规处理 第三产程：出血 100ml或三程超过 20 30分 钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检 查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确 收集产后出血量 产后出血的预防 第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血 期待处理 积极处理 等待胎盘剥离 胎肩或胎儿娩出后注催产素 脐带未及时钳夹 早夹脐带 胎盘自行娩出 一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫 胎盘娩出后注宫缩剂 脐血管内注射催产素 20u+20ml 第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量 宫缩乏力的治疗 总结 治疗方法选择原则：