病理学与病理生理学肝功能不全ppt课件

肝功能不全肝功能不全 1 概概 述述1 肝性脑病肝性脑病2 肝肾综合征肝肾综合征3 目目 录录 2 消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收 代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢 生物转化功能：氨、药物、毒物生物转化功能：氨、药物、毒物 维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补 体体 肝脏的功能肝脏的功能 概述概述 3 一、概念、病因、分类一、概念、病因、分类 肝脏细胞（实质肝脏细胞（实质 +非实质细胞）损伤非实质细胞）损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病 肝衰竭肝衰竭 4 （一）病因（一）病因 致病因素致病因素 病因及疾病病因及疾病 生物性因生物性因 素素 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病 毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血 吸虫等寄生虫吸虫等寄生虫 化学性因化学性因 素素 杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯 、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒 物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等 药物；慢性酒精中毒药物；慢性酒精中毒 遗传性因遗传性因 素素 肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖 血症、血症、 I-III型高脂血症、酪氨酸血症型高脂血症、酪氨酸血症 等等 免疫性因免疫性因 素素 原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎 、原发性硬化性胆管炎等、原发性硬化性胆管炎等 营养性因营养性因 素素 饥饿饥饿 5 （二）分类（二）分类 一、急性肝功能不全一、急性肝功能不全 1、爆发性病毒性肝炎、爆发性病毒性肝炎 2、中毒等、中毒等 二、慢性肝功能不全二、慢性肝功能不全 1、肝硬化、肝硬化 2、肝癌晚期等、肝癌晚期等 6 二、临床表现与机制二、临床表现与机制 一、物质与能量代谢障碍一、物质与能量代谢障碍 二、水电解质代谢紊乱二、水电解质代谢紊乱 三、胆汁分泌和排泄障碍（黄三、胆汁分泌和排泄障碍（黄 疸）疸） 四、凝血与纤溶障碍（出血倾四、凝血与纤溶障碍（出血倾 向）向） 五、解毒功能障碍（肝性脑病五、解毒功能障碍（肝性脑病 ） 六、免疫功能障碍（继发性感六、免疫功能障碍（继发性感 染）染） 7 （一）肝细胞损害与肝功能障碍（一）肝细胞损害与肝功能障碍 物物 质质 代代 谢谢 障障 碍碍 糖代谢障碍：糖代谢障碍： 低血糖低血糖 （胰岛素灭活减少）（胰岛素灭活减少） 蛋白质代谢障碍：蛋白质代谢障碍： 低蛋白血症低蛋白血症 （白蛋白合成（白蛋白合成 减少）减少） 脂肪代谢障碍：脂肪代谢障碍： 脂肪肝脂肪肝 （脂蛋白合成、运输（脂蛋白合成、运输 障碍障碍 过多脂肪酸聚过多脂肪酸聚 集肝脏）集肝脏） 8 水水 电电 解解 质质 代代 谢谢 紊紊 乱乱 电解质代谢紊乱：电解质代谢紊乱： 低钾低钾 血症（醛固酮灭活血症（醛固酮灭活 减少）减少） 低钠低钠 血症（血症（ ADH灭活减灭活减 少）少） 肝腹水：肝腹水： 门脉高压门脉高压 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 水钠潴留（醛固酮、水钠潴留（醛固酮、 ADH增多）增多） 9 胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可 导致高胆红素血症，出现导致高胆红素血症，出现 黄疸黄疸 。 凝血与纤溶障碍：凝血与纤溶障碍： 出血出血 倾向，甚至可诱发倾向，甚至可诱发 DIC 解毒功能障碍：解毒功能障碍： 中毒（中毒（ esp.肝性脑病肝性脑病 ） 10 1.内毒素清除减少：肝内毒素清除减少：肝 kupffer细胞功能抑制细胞功能抑制 2.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障 功能下降功能下降 细菌性细菌性 感染感染 与菌血症与菌血症 1.肝肝 kupffer细胞功能严重受损，并发感染的机会增细胞功能严重受损，并发感染的机会增 高高 2.补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷 3.糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应 能力降低能力降低 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 免疫功能障碍免疫功能障碍 11 定义：继发于严重肝脏疾患的精神、神经综定义：继发于严重肝脏疾患的精神、神经综 合症。合症。 分期：轻微的精神异常分期：轻微的精神异常 昏迷昏迷 n一期（前驱期）：轻微行为改变一期（前驱期）：轻微行为改变 n二期（昏迷前期）：行为失常，精神错乱二期（昏迷前期）：行为失常，精神错乱 n三期（昏睡期三期（昏睡期 ）：昏睡）：昏睡 n四期（昏迷期）：昏迷四期（昏迷期）：昏迷 三、肝性脑病三、肝性脑病 （ hepatic encephalopathy， HE ） 12 （一）发病机制（一）发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 假性神经递质学说假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 氨基丁酸（氨基丁酸（ GABA）学说）学说 13 1、提出依据、提出依据 n80%肝性脑病患者血氨浓度高于正常。肝性脑病患者血氨浓度高于正常。 n肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性 脑病。脑病。 n降氨可使肝性脑病病情好转。降氨可使肝性脑病病情好转。 发病机制发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 14 1.生理情况下体内氨的来源生理情况下体内氨的来源 食物蛋白质分解成氨基酸后产氨食物蛋白质分解成氨基酸后产氨 自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨 肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨 组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解 产氨产氨2.氨的清除氨的清除 肝脏经肝脏经 鸟氨酸循环鸟氨酸循环 合成尿素由肾排出体合成尿素由肾排出体 外外 肾小管上皮产氨与肾小管上皮产氨与 H+ 结合成胺盐排出结合成胺盐排出 NH3 + H+ NH4+脂溶性脂溶性 水溶性水溶性 p 正常血氨代谢：正常血氨代谢： 15 2、血氨增高原因、血氨增高原因 （ 1）氨清除不足）氨清除不足 导致血氨升高的根本原因：鸟氨酸循环障导致血氨升高的根本原因：鸟氨酸循环障 碍碍 （ 2）产生增多）产生增多 门脉高压，肠粘膜淤血门脉高压，肠粘膜淤血 消化道出血，血液蛋白质分解消化道出血，血液蛋白质分解 氮质血症，尿素弥散入肠道被分解氮质血症，尿素弥散入肠道被分解 肌肉活动加强，腺苷酸分解肌肉活动加强，腺苷酸分解 发病机制发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 16 3、氨对脑组织的毒性作用、氨对脑组织的毒性作用 （ 1） 干扰脑的能量代谢干扰脑的能量代谢 氨与氨与 -酮戊二酸发生反应酮戊二酸发生反应 （ 2）干扰神经递质的平衡）干扰神经递质的平衡 抑制性抑制性 神经递质神经递质 谷氨酰胺、谷氨酰胺、 - 氨基丁氨基丁 酸酸 增多增多 （ 3）干扰神经细胞膜离子转运）干扰神经细胞膜离子转运 影响钠钾泵功能影响钠钾泵功能 发病机制发病机制 氨中毒学说氨中毒学说 NH3 NH3 -酮戊二酮戊二 酸酸 谷氨酸谷氨酸 谷氨酰胺谷氨酰胺NADH NAD ATP 17 （二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 1.内容：内容： 脑干网状结构通过脑干网状结构通过 上行激动系上行激动系 统统 与大脑皮质联系是维持与大脑皮质联系是维持 觉醒觉醒 的关键。的关键。 上行激动系统在网状结构内多上行激动系统在网状结构内多 次更换神经元，突出内的神经次更换神经元，突出内的神经 递质发生改变（假性神经递质递质发生改变（假性神经递质 取代真性神经递质），将影响取代真性神经递质），将影响 该系统的正常功能，导致意识该系统的正常功能，导致意识 障碍。障碍。 18 2、假性神经递质生成途径、假性神经递质生成途径 19 （三）血浆氨基酸失衡学（三）血浆氨基酸失衡学 说说 特征：特征： 芳香族氨基酸（芳香族氨基酸（ AAA)升高升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（支链氨基酸（ BCAA)减少减少 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 导致肝性脑病的机制：导致肝性脑病的机制： 1、抑制正常（真性）神经递质合成、抑制正常（真性）神经递质合成 2、合成假性神经递质、合成假性神经递质 3、合成抑制性神经递质、合成抑制性神经递质 20 苯乙苯乙 胺胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 脱羧脱羧 -羟羟 化化 酪胺酪胺 羟苯乙醇羟苯乙醇 胺胺 脱羧脱羧 -羟化羟化 AAA BCAA 血脑屏血脑屏 障障 5-羟色氨酸羟色氨酸 5-羟色胺羟色胺 羟化羟化 脱羧脱羧 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙 aa 酪酪 aa 色色 aa 21 （四）（四） 氨基丁酸（氨基丁酸（ GABA）学说）学说 谷氨酸谷氨酸 - 氨基丁酸氨基丁酸（ GABA） 谷氨酸脱羧酶谷氨酸脱羧酶 肝清除能力肝清除能力 GABA 抑制中枢神经系抑制中枢神经系 统功能统功能 血脑屏障血脑屏障 昏迷昏迷 GABA来源于肠道，正常情况下被肝来源于肠道，正常情况下被肝 清除清除 22 n 氮负荷增加氮负荷增加 消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功 能不全能不全 n 血脑屏障通透性增强血脑屏障通透性增强 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 n 脑敏感性增强脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等镇静剂，麻醉剂，止痛剂等 （二）肝性脑病的诱因（二）肝性脑病的诱因 23 （三）肝性脑病防治的病理生理（三）肝性脑病防治的病理生理 基础基础 (一一 )去除诱因去除诱因 严格限制蛋白质摄入量严格限制蛋白质摄入量 禁食蛋白质禁食蛋白质 防止食道下端静脉破裂出血防止食道下端静脉破裂出血 慎用镇静剂和麻醉剂慎用镇静剂和麻醉剂 保持大便通畅保持大便通畅 （二）降低血氨（二）降低血氨 乳果糖，精氨酸、谷氨酸乳果糖，精氨酸、谷氨酸 禁用碱性溶液（禁用碱性溶液（ eg.肥皂水）灌肠肥皂水）灌肠 （三）提供正常神经递质（三）提供正常神经递质 左旋多巴左旋多巴 （四）补充支链氨基酸（四）补充支链氨基酸 复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 （五）肝移植（五）肝移植 24 四、肝肾综合征四、肝肾综合征 肝肾综合征 （ hepatorenal syndrome， HRS）肝硬化）肝硬化 失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础 上的肾功能衰竭上的肾功能衰竭 ,又称肝性功能性肾衰竭。又称肝性功能性肾衰竭。 肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (多数多数 )： 肾血流量肾血流量 、 GFR 肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭 (少数少数 )： eg.肾小管急性肾小管急性 坏死坏死 25 肝功能衰竭肝功能衰竭 腹水腹水 胃肠出血胃肠出血 利尿利尿 腹腔放液腹腔放液 血容量血容量 肾血流量肾血流量 GFR 肾血管收缩肾血管收缩 交感交感 -肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 、肾素、肾素 -血管紧张素系血管紧张素系 统兴奋性统兴奋性 门脉高门脉高 压压 内脏血流 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽 PGE2 TXA2 内毒素内毒素 假性假性 神经神经 递质递质 功能性肾衰功能性肾衰 竭竭 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意 肝性功能性肾衰竭的发病机制示意 图图 26 三、肝肾综合征防治的病理生理三、肝肾综合征防治的病理生理 基础基础 （一）去除病因及诱因：防治感染、停用肾毒（一）去除病因及诱因：防治感染、停用肾毒 性药物性药物 （二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物（二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物 （三）收缩外周血管：使用血管收缩剂（三）收缩外周血管：使用血管收缩剂 （四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除（四）血液净化治疗：纠正内环境紊乱、清除 代谢产物及炎症因子。代谢产物及炎症因子。 （五）经静脉肝内门腔静脉分流术（五）经静脉肝内门腔静脉分流术 （六）肝移植（六）肝移植 27 n 肝细胞损害导致的肝功能障碍肝细胞损害导致的肝功能障碍 不包括不包括 （ ） A.糖代谢障碍糖代谢障碍 B.电解质代谢紊乱电解质代谢紊乱 C.胆汁分泌障碍胆汁分泌障碍 D.内毒素清除障碍内毒素清除障碍 E.激素灭活功能障碍激素灭活功能障碍 n D kupper细胞细胞 28 n 引起肝性脑病主要是由于引起肝性脑病主要是由于 （ ） A.皮质结构破坏皮质结构破坏 B.下丘脑结构破坏下丘脑结构破坏 C.大脑网状结构破坏大脑网状结构破坏 D.上行激活系统结构破坏上行激活系统结构破坏 E.脑组织功能和代谢障碍脑组织功能和代谢障碍 n E 29 n 氨进入脑内可引起氨进入脑内可引起 （ ） A.-酮戊二酸增多酮戊二酸增多 B.NADH增多增多 C.谷氨酰胺增多谷氨酰胺增多 D.乙酰辅酶乙酰辅酶 A增多增多 E.ATP产生增多产生增多 n C 30 n 肝性脑病的常见原因是肝性脑病的常见原因是 （ ） A.病毒性暴发性肝炎病毒性暴发性肝炎 B.门脉性肝硬变门脉性肝硬变 C.药物性肝炎药物性肝炎 D.伴有肝细胞坏死的中毒伴有肝细胞坏死的中毒 E.肝癌肝癌 n B 31 n 肝性脑病时血氨增高的主要原因是肝性脑病时血氨增高的主要原因是 （ ） A.谷氨酰胺合成障碍谷氨酰胺合成障碍 B.鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍 C.肠道细菌产生的尿素酶增多肠道细菌产生的尿素酶增多 D.肠道细菌产生的氨基酸氧化酶增多肠道细菌产生的氨基酸氧化酶增多 E.-氨基丁酸合成障碍氨基丁酸合成障碍 n B 32 n 血氨升高引起肝性脑病的主要机制是血氨升高引起肝性脑病的主要机制是 （ ） A.影响大脑皮质的兴奋及传导功能影响大脑皮质的兴奋及传导功能 B.使乙酰胆碱产生过多使乙酰胆碱产生过多 C.干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢 D.使脑干网状结构不能正常活动使脑干网状结构不能正常活动 E