常见脑血管病的诊断和治疗ppt课件

常见脑血管病的诊断和治疗常见脑血管病的诊断和治疗 1 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（ TIA）的诊）的诊 治建议治建议 2 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑性、局灶性脑 或或 视网膜功能障碍视网膜功能障碍 临床症状一般持续临床症状一般持续 10 15分钟，分钟， 多在多在 1 小时内小时内 ，不超过，不超过 24小时小时 不遗留神经功能缺损症状和体征不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（结构性（ CT、 MRI）检查无责任病灶）检查无责任病灶 3 需重视需重视 TIA的诊治的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群发生卒中的机率明显高于一般人群 l一次一次 TIA后后 1个月内发生卒中约个月内发生卒中约 4% 8% l1年内约年内约 12% 13%， 较一般人群高较一般人群高 13 16倍倍 l5年内则达年内则达 24% 29% ，高达，高达 7倍之多倍之多 4 TIA的发病机制的发病机制 1.微栓子学说；微栓子学说； 2.在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血 压的波动可使原来靠侧支循环压的波动可使原来靠侧支循环 维持的脑区发生一过性缺血；维持的脑区发生一过性缺血； 3.血液黏度增高等血液成分改变；血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉椎动脉 -锁骨下动脉盗血也可引发锁骨下动脉盗血也可引发 TIA。 5 TIA的诊断的诊断 临床特点临床特点 年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 TIA的临床特征的临床特征 发病突然；发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般持续时间短暂，一般 10 15分钟，多在分钟，多在 1小时内，小时内， 最长不超过最长不超过 24小时；小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。多有反复发作的病史。 TIA的症状的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布是多种多样的，取决于受累血管的分布 6 TIA的临床症状的临床症状 颈内动脉系统的颈内动脉系统的 TIA 多表现为单眼（同侧）或大脑多表现为单眼（同侧）或大脑 半球症状半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、视觉症状表现为一过性黑矇、 雾视、视野中有黑点、或有时雾视、视野中有黑点、或有时 眼前有阴影摇晃光线减少眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或大脑半球症状多为一侧面部或 肢体的无力或麻木，可以出现肢体的无力或麻木，可以出现 言语困难（失语）和认知及行言语困难（失语）和认知及行 为功能的改变为功能的改变 椎椎 -基底动脉系统的基底动脉系统的 TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障常表现为眩晕、头晕、构音障 碍、跌到发作、共济失调、异碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性常的眼球运动、复视、交叉性 运动或感觉障碍、偏盲或双侧运动或感觉障碍、偏盲或双侧 视力丧失视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同可有短暂的眩晕发作，但需同 时伴有其他神经系统症状或体时伴有其他神经系统症状或体 征，注意临床孤立的眩晕、头征，注意临床孤立的眩晕、头 晕、或恶心很少是由晕、或恶心很少是由 TIA引起引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状症状 7 TIA辅助检查辅助检查 临床上没有临床上没有 TIA的常规、标准化评估顺序的常规、标准化评估顺序 和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化和固定的辅助诊断检查项目，常需个体化 头颅头颅 CT和和 MRI CT有助于排除与有助于排除与 TIA类似表现的颅内病变类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用 MRI 进行筛查进行筛查 超声检查超声检查 脑血管造影脑血管造影 其他其他 8 TIA的的 鉴别鉴别 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 局限性癫痫、局限性癫痫、 复杂性偏头痛、复杂性偏头痛、 眩晕、晕厥、眩晕、晕厥、 低血糖以及低血压等低血糖以及低血压等 9 治治 疗疗 TIA是卒中的高危因素是卒中的高危因素 需对其需对其 积极积极 进行治疗进行治疗 整个治疗应尽可能整个治疗应尽可能 个体化个体化 TIA的主要治疗措施的主要治疗措施 控制危险因素控制危险因素 药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集、抗凝、降纤抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗外科治疗 10 抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物 已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板 治疗能有效预防中风。对治疗能有效预防中风。对 TIA尤其是反复发生尤其是反复发生 TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议治疗建议 大多数大多数 TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为 50 150mg/d 有条件时，也可选用有条件时，也可选用 ASA25mg和和 DPA缓释剂缓释剂 200mg的复合制剂，的复合制剂， 2次次 /d，或氯吡格雷，或氯吡格雷 75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作频繁发作 TIA时时 ， 可选用静脉滴注的抗血小板聚集可选用静脉滴注的抗血小板聚集 药物药物 11 抗抗 凝凝 药药 物物 现状现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作但临床上对房颤、频繁发作 TIA或椎或椎 -基底动脉基底动脉 TIA 患者可考虑选用抗凝治疗患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的对于伴发房颤和冠心病的 TIA患者，推荐使用抗凝患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外）治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗虑选用抗凝治疗 12 降纤药物的治疗建议降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变，如患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 13 CEA和和 PTA治疗治疗 CEA 反复发作性（在反复发作性（在 4个月内）的大脑半球或视网膜短暂个月内）的大脑半球或视网膜短暂 性缺血发作（性缺血发作（ TIA） ， 或轻度无残疾的完全性卒中，或轻度无残疾的完全性卒中， 病变同侧颈动脉狭窄程度病变同侧颈动脉狭窄程度 70%者者 双侧颈动脉狭窄者：（双侧颈动脉狭窄者：（ 1）有症状的一侧先手术）有症状的一侧先手术 ； （ 2 ）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。）症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。 PTA 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 70，有相应的神经系统症状；或少数，有相应的神经系统症状；或少数 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 70%，但出现明显的相关神经系统症，但出现明显的相关神经系统症 状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。状者，有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。 椎动脉系统椎动脉系统 TIA，应慎重选择适应证。，应慎重选择适应证。 14 脑梗死的诊治建议脑梗死的诊治建议 15 脑脑 梗梗 死死 指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局 限性脑组织的缺血性坏死或软化限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变血管壁病变 血液成分血液成分 血液动力学改变血液动力学改变 诊治重点诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行 分型分型 分期分期 ，综合全身状态，实施，综合全身状态，实施 个体化个体化 治疗治疗 在在 超急性期和急性期超急性期和急性期 采取积极、合理的治疗措施尤采取积极、合理的治疗措施尤 为重要为重要 16 临临 床床 特特 点点 多数在静态下急性起病，动态起病者以心多数在静态下急性起病，动态起病者以心 源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有 TIA发作。发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分病情多在几小时或几天内达到高峰，部分 患者症状可进行性加重或波动。患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 ， 如如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。 17 影像学检查（影像学检查（ 1） CT 头颅头颅 CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象但要注意早期征象 MRI、 MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到断敏感性达到 88% 100%，特异性达到，特异性达到 95% 100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散弥散 -灌注不匹配区域为半暗带灌注不匹配区域为半暗带 18 影像学检查（影像学检查（ 2） TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像 血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很很 有帮助，但仍有一定的风险有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（磁共振血管成像（ MRA）、）、 CT血管成像（血管成像（ CTA）等是无创的检查，）等是无创的检查， 对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 其他其他 正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（ PET）、氙加强）、氙加强 CT、单光子发射计算机、单光子发射计算机 断断 层扫描（层扫描（ SPECT）等，多在有条件的单位用于研究）等，多在有条件的单位用于研究 19 OCSP分型及治疗原则分型及治疗原则 TACIPACIPOCILACI 20 分型（分型（ 1）：）： TACI及其治疗原则及其治疗原则 抗脑水肿降颅压抗脑水肿降颅压 时窗内有适应证紧时窗内有适应证紧 急溶栓急溶栓 重症监护重症监护 面积较大经内科治面积较大经内科治 疗高颅压无法控制疗高颅压无法控制 者需行去骨瓣减压者需行去骨瓣减压 术术 21 分型分型 (2)： PACI及其治疗原则及其治疗原则 时窗内的积极溶栓时窗内的积极溶栓 有脑水肿征象者应适有脑水肿征象者应适 当抗脑水肿降颅压当抗脑水肿降颅压 很少需要手术处理。很少需要手术处理。 22 分型分型 (3)： POCI及其治疗原则及其治疗原则 临床症状和病灶大小可不临床症状和病灶大小可不 一致一致 尤需警惕意识变化和是否尤需警惕意识变化和是否 进展进展 部分病例溶栓时间窗可适部分病例溶栓时间窗可适 当延长，适应证可放宽当延长，适应证可放宽 中重型小脑梗塞有适应症中重型小脑梗塞有适应症 者可行侧脑室外引流术和者可行侧脑室外引流术和 / 或后颅凹去骨瓣减压术或后颅凹去骨瓣减压术 23 分型分型 (4)： LACI及其治疗原则及其治疗原则 缓和改善脑血循环缓和改善脑血循环 合并大血管病变者降合并大血管病变者降 压时要慎重、缓和压时要慎重、缓和 有指征时扩容升压有指征时扩容升压 24 脑梗死的治疗建议脑梗死的治疗建议 应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案，实施等确定针对性强的治疗方案，实施 以分型、分以分型、分 期为核心的个体化治疗方案期为核心的个体化治疗方案 在内科支持治疗基础上，可酌情选用改善脑循环、在内科支持治疗基础上，可酌情选用改善脑循环、 脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分 为急性期（为急性期（ 12周），恢复期（周），恢复期（ 2 6个月）和后遗个月）和后遗 症期（症期（ 6个月以后），重点是急性期的分型治疗个月以后），重点是急性期的分型治疗 在在 1.5； 48小时内接受过肝素治疗小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围）超出正常范围） 血小板计数血小板计数 180mmHg，或舒张压，或舒张压 100mmHg 妊娠妊娠 不合作不合作 32 溶栓药物治疗方法（溶栓药物治疗方法（ 5） 尿激酶尿激酶 100万万 IU 150万万 IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴中，持续静滴 30min rtPA 剂量剂量 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量 90mg)， 先先 静脉推注静脉推注 10% (1min)，其余剂量连续，其余剂量连续 静滴，静滴， 60min滴完滴完 33 溶栓治疗时的注意事项溶栓治疗时的注意事项 将患者收到将患者收到 ICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程 中中 1次次 /15 min；随后；随后 6h内，内， 1次次 /30 min；此后；此后 1次次 /60 min，直至，直至 24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐 ，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅 CT检查。检查。 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初 2h内内 1次次 /15 min，随后，随后 6h 内为内为 1次次 /30 min，此后，此后， 1次次 /60 min，直至，直至 24h。如。如 果收缩压果收缩压 185mmHg或者舒张压或者舒张压 105mmHg，更应，更应 多次检查血压。可酌情选用多次检查血压。可酌情选用 -受体阻滞剂，如拉贝受体阻滞剂，如拉贝 洛尔、亚宁定等。若收缩压洛尔、亚宁定等。若收缩压 230mmHg或舒张压或舒张压 140mmHg，可静滴硝普钠。，可静滴硝普钠。 34 溶栓治疗时的注意事项溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。择个体化方案。 溶栓治疗后溶栓治疗后 24小时内一般不用抗凝、抗血小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，小板药， 24小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林 300mg/d， 共共 10天，以后改为维持量天，以后改为维持量 50 150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 35 溶栓治疗建议（溶栓治疗建议（ 6） 对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病 3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉 溶栓治疗溶栓治疗 首选首选 rtPA 无条件采用无条件采用 rtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代 发病发病 36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病对发病 6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位， 可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 36 降纤治疗降纤治疗 很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤 维蛋白原和血液粘滞增高维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂蛇毒制剂 可以显著降低血浆纤维蛋白原水平可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用 更适用于合并高纤维蛋白原血症患者更适用于合并高纤维蛋白原血症患者 37 巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。 国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰 剂平行对照研究，入组者为发病 72小时内 的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴 曲酶对急性脑梗死疗效肯定，可显著降低 纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显， 不良反应轻，但亦应注意出血倾向。 降纤治疗降纤治疗 38 降纤酶降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰 剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地 降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经 功能，并减少卒中的复发率，发病功能，并减少卒中的复发率，发病 6小时内效果更小时内效果更 佳。值得注意的是纤维蛋白原降至佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl以下以下 时增加了出血倾向。时增加了出血倾向。 降纤治疗： 39 降纤治疗建议降纤治疗建议 脑梗死早期（特别是脑梗死早期（特别是 12小时以内）可小时以内）可 选用降纤治疗选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗治疗 应严格掌握适应证、禁忌证应严格掌握适应证、禁忌证 40 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝抗凝 目的目的 主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长 及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧 枝循环枝循环 现状现状 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议 目前多用低分子肝素目前多用低分子肝素 口服抗凝药口服抗凝药 密切监测出凝血时间密切监测出凝血时间 相应调整剂量相应调整剂量 41 抗凝治疗建议抗凝治疗建议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 溶栓治疗者，一般不推荐在溶栓治疗者，一般不推荐在 24小时内使用抗凝剂小时内使用抗凝剂 下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、 血压血压 180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂）时，可考虑选择性使用抗凝剂 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、 左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白缺乏、蛋白 S缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白 C抵抗等抵抗等 易易 栓症患者；栓症患者； 症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静脉血预防深静脉血 栓形成和肺栓塞。栓形成和肺栓塞。 42 抗血小板治疗建议（抗血小板治疗建议（ 1） 已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂已经有一些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂 治疗缺血性卒中的效果治疗缺血性卒中的效果 两个大型研究两个大型研究 (IST、 CAST)显示缺血性卒中早期显示缺血性卒中早期 使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果， 症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应 用可增加出血的危险用可增加出血的危险 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂受体抑制剂 治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是治疗脑梗死的研究。小样本研究显示这类制剂还是 安全的安全的 43 抗血小板治疗建议（抗血小板治疗建议（ 2） 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好尽早（最好 48小时内）开始使用阿司匹林。小时内）开始使用阿司匹林。 溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓 24小时后使用阿司匹林，小时后使用阿司匹林， 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 推荐剂量阿司匹林推荐剂量阿司匹林 150 300mg/d， 4周后改周后改 为预防剂量为预防剂量 44 早期扩容升压（早期扩容升压（ 1） 改善灌注压改善灌注压 个体化个体化 尤适用于：尤适用于： 分水岭性分水岭性 相对、绝对血容量不足相对、绝对血容量不足 要严密监护要严密监护 心肌缺血心肌缺血 心衰心衰 肺水肿肺水肿 脑出血脑出血 高血压脑病高血压脑病 加重脑水肿加重脑水肿 目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容 升压可改善预后 45 其他：中药制剂治疗其他：中药制剂治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或动物实验已经显示一些中药单成分或 者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七 、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小 板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘 滞度等作用滞度等作用 临床经验其显示对缺血性脑卒中的预后临床经验其显示对缺血性脑卒中的预后 有帮助有帮助 但但 至今尚缺乏高质量的至今尚缺乏高质量的 RCT证据证据 46 脑保护治疗脑保护治疗 溶栓复流溶栓复流 是治疗成功是治疗成功 的的 前提和基础前提和基础 确切的脑保护确切的脑保护 是治疗是治疗 成功的成功的 基本保证基本保证 相互相成相互相成 ,缺一不可缺一不可 使用神经保护剂可能减少使用神经保护剂可能减少 细胞损伤、加强溶栓效果细胞损伤、加强溶栓效果 ，或者改善脑血流，或者改善脑血流 但是尚没有成功的临床研但是尚没有成功的临床研 究。究。 47 脑保护治疗理论基础和现状脑保护治疗理论基础和现状 恶性级联过程（缺血恶性级联过程（缺血 瀑布）和再灌注损伤瀑布）和再灌注损伤 理论上通过药物、亚理论上通过药物、亚 低温等手段低温等手段 ,阻断导致阻断导致 脑细胞坏死的不同机脑细胞坏死的不同机 制制 ,可延长治疗时窗可延长治疗时窗 , 增强脑细胞生存能力增强脑细胞生存能力 , 促进后期神经功能恢促进后期神经功能恢 复复 动物实验有效，临床动物实验有效，临床 疗效尚未证实疗效尚未证实 理论和临床不一致，理论和临床不一致， 未能推荐在临床应用未能推荐在临床应用 目前临床多选用无明目前临床多选用无明 显副作用的、可改善显副作用的、可改善 代谢的能量制剂（如代谢的能量制剂（如 CDP) 48 临床未证实有效的脑保护治疗临床未证实有效的脑保护治疗 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 Nimodipine ，尼莫地平，尼莫地平 flunarizine, 氟桂利嗪氟桂利嗪 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 aptiganel，阿替加奈，阿替加奈 YM-90K, GABA 增效剂增效剂 clomethiazole, 氯美噻唑氯美噻唑 甘氨酸拮抗剂甘氨酸拮抗剂 gavestinel 谷氨酸拮抗剂谷氨酸拮抗剂 selfotel,赛福太赛福太 Lubeluzole，芦贝鲁唑，芦贝鲁唑 防止细胞外谷氨酸增加，防止细胞外谷氨酸增加， 阻断激活的阻断激活的 NO通路通路 Citicoline 神经营养因子神经营养因子 神经节苷脂神经节苷脂 49 目前临床试验有效的脑保护治疗目前临床试验有效的脑保护治疗 镁镁 盐盐 脂质过氧化抑止剂脂质过氧化抑止剂 抗自由基抗自由基 Tirilazad mesylate，甲磺酸替拉扎特，甲磺酸替拉扎特 Enlimomab，恩莫单抗，恩莫单抗 非药物性非药物性 亚低温亚低温 Eur Neurol. 1998; 40: 7883 Stroke. 2000; 32: 22572265 50 有效脑保护治疗的关键点有效脑保护治疗的关键点 缺血半暗带是治疗的目标缺血半暗带是治疗的目标 确定有无缺血半暗带确定有无缺血半暗带 脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前）脑保护窗内应用（缺血半暗带尚未消失前） 确切有效的脑保护剂确切有效的脑保护剂 研发新药研发新药 规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议规范动物实验和临床试验（美卒中治疗开发圆桌会议 ） 且达到有效血药浓度且达到有效血药浓度 要到达靶目标要到达靶目标 恢复血流（改善脑血循环的一系列措施）恢复血流（改善脑血循环的一系列措施） 改进药物的改进药物的 BBB通透性（纳米技术、蛋白转导等）通透性（纳米技术、蛋白转导等） 探讨靶向性强的中枢给药途径等探讨靶向性强的中枢给药途径等 51 开颅去骨片减压术的适应证开颅去骨片减压术的适应证 开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅开颅去骨片减压术能增加颅脑容积，减轻颅 内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血内高压，增加脑组织的有效灌注和改善缺血 对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治对于顽固性的大脑或小脑半球梗死经内科治 疗无效者，可能有一定疗效疗无效者，可能有一定疗效 其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目前尚缺乏系统性评价结论 建议建议 脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者， 为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术为了挽救生命，目前可考虑行去骨片减压手术 52 动脉血管成形术（动脉血管成形术（ PTA） 适应证适应证 1、有症状的老年（、有症状的老年（ 75岁）患者，伴有岁）患者，伴有 其他外科手术的高度风险其他外科手术的高度风险 2、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病；、进行性脑卒中伴有严重的系统性疾病； 配合溶栓治疗配合溶栓治疗 53 颈动脉内膜切除术（颈动脉内膜切除术（ CEA） 建议建议 （ 1）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭）对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭 窄窄 70%，或经药物治疗无效者可考虑行，或经药物治疗无效者可考虑行 CEA治疗。术前应评估双侧颈治疗。术前应评估双侧颈 A血流状况血流状况 （ 2）不推荐对急性缺血性卒中患者进行）不推荐对急性缺血性卒中患者进行 24小小 时内的紧急时内的紧急 CEA治疗治疗 54 脑出血的诊治建议脑出血的诊治建议 发病率发病率 60 80/10万万 占急性脑血管病的占急性脑血管病的 30 55 诊诊 断断 临床特点：临床特点： 突然起病，出现局灶性神经功能缺损症状突然起病，出现局灶性神经功能缺损症状 辅助检查：辅助检查： 影像学影像学 头颅头颅 CT： CT值值 75 80Hu，首选；，首选； 头颅头颅 MRI：能更准确显示血肿演变过程，对鉴别瘤卒中、：能更准确显示血肿演变过程，对鉴别瘤卒中、 发现发现 AVM及动脉瘤有帮助；及动脉瘤有帮助； DSA：中青年非高血压脑出血或：中青年非高血压脑出血或 CT和和 MRI疑有血管异常时疑有血管异常时 血液检查：血液检查： WBC、血糖、血糖 腰穿：无条件或不能进行头部腰穿：无条件或不能进行头部 CT扫描者扫描者 56 各部位脑出血的临床诊断要点：各部位脑出血的临床诊断要点： 壳核出血：壳核出血： 50% 60%，出血常波及内囊，出血常波及内囊 丘脑出血：丘脑出血： 20% 脑干出血：脑干出血： 10%，绝大多数为脑桥出，绝大多数为脑桥出 血，偶见中脑、延髓出血血，偶见中脑、延髓出血 小脑出血：小脑出血： 10% 脑叶出血：脑叶出血： 5% 10%，额、顶、颞、枕叶出血，额、顶、颞、枕叶出血 脑室出血：脑室出血： 3% 5% 57 脑出血的病因脑出血的病因 高血压性脑出血高血压性脑出血 脑血管畸形出血脑血管畸形出血 脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血 抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血 瘤卒中瘤卒中 58 脑出血的治疗脑出血的治疗 急性期脑出血的内科治疗急性期脑出血的内科治疗 一般治疗：一般治疗： 一般卧床休息一般卧床休息 2 4周；周； 保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅； 必要时吸氧、鼻饲、防治感染及对症治疗必要时吸氧、鼻饲、防治感染及对症治疗 59 调控血压调控血压 急性脑出血时血压多更高，与急性高颅压有急性脑出血时血压多更高，与急性高颅压有 关，属反射性关，属反射性 高血压。在脱水降颅压的同时，根据血压高血压。在脱水降颅压的同时，根据血压 程度进行不同处理程度进行不同处理 。 血压血压 200/110mmHg时，在脱水治疗的同时应慎重平时，在脱水治疗的同时应慎重平 稳降血压治疗，使血压降至略高于病前基础水平或在稳降血压治疗，使血压降至略高于病前基础水平或在 180/105mmHg左右为宜。左右为宜。 收缩压在收缩压在 170 200mmHg或舒张压在或舒张压在 100 110mmHg 之间，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压之间，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压 降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按降低，并严密观察血压变化。如血压继续升高，则按 前者处理前者处理 收缩压收缩压 165mmHg或舒张压或舒张压 95mmHg，不需降血压，不需降血压 治疗，仅通过降颅内压即可达到降血压效果治疗，仅通过降颅内压即可达到降血压效果 . 脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有 高血压降至正常范围。高血压降至正常范围。 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 60 降低颅内压：降低颅内压： 甘露醇、速尿、甘油果糖等甘露醇、速尿、甘油果糖等 止血药物：止血药物： 一般不用，用于凝血功能障碍一般不用，用于凝血功能障碍 者，用者，用 1周周 亚低温治疗亚低温治疗 康复治疗康复治疗 61 手术治疗：手术治疗： 哪些需手术、手术方法及手术时机目前尚无定论哪些需手术、手术方法及手术时机目前尚无定论 目的：尽快清除血肿、降低颅内压、目的：尽快清除血肿、降低颅内压、 挽救生命、降低致残率挽救生命、降低致残率 方法：方法： 去骨瓣减压术：创伤较大去骨瓣减压术：创伤较大 小骨窗开颅血肿清除术：对皮质下、壳核及小脑小骨窗开颅血肿清除术：对皮质下、壳核及小脑 出血均适用出血均适用 微创穿刺血肿清除术：简单、方便、易行微创穿刺血肿清除术：简单、方便、易行 钻孔穿刺血肿碎吸术：对脑组织损伤较大，基本不用钻孔穿刺血肿碎吸术：对脑组织损伤较大，基本不用 内窥镜血肿清除术：少数医院试行内窥镜血肿清除术：少数医院试行 62 建建 议议 1.既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神 经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高， 应考虑脑出血。首选头部应考虑脑出血。首选头部 CT扫描，明确诊断及脑出扫描，明确诊断及脑出 血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑 组织移位情况。组织移位情况。 2.根据出血部位及出血量决定治疗方案：根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血：基底节区出血： 小量出血可内科保守治疗；中等小量出血可内科保守治疗；中等 量出血（壳核出血量出血（壳核出血 30ml，丘脑出血，丘脑出血 15ml）可根）可根 据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择选 微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及 时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行 去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 63 小脑出血：小脑出血： 易形成脑疝，出血量易形成脑疝，出血量 10ml，或直径，或直径 3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽 快手术治疗。快手术治疗。 脑叶出血：脑叶出血： 高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血 肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外 ,宜宜 行内科保守治疗。行内科保守治疗。 脑室出血：脑室出血： 轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗 ；重症全脑；重症全脑 室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液 治疗。治疗。 3.内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水 降颅压、降颅压、 调控血压、防治并发症是治调控血压、防治并发症是治 疗的中心环节，要精心处理（详见第疗的中心环节，要精心处理（详见第 九章）九章） 64 蛛网膜下腔出血的诊治建议蛛网膜下腔出血的诊治建议 65 诊诊 断断 临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等 ，临床特点：，临床特点： 起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病 主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴 有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状， 少数出现癫痫发作少数出现癫痫发作 主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有 局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等 临床分级临床分级 一般采用一般采用 Hunt和和 Hess分级法动脉瘤性分级法动脉瘤性 SAH进行分级以选择手进行分级以选择手 术时机和判断预后术时机和判断预后 GSC和有无运动障碍制定的和有无运动障碍制定的 WFNS分级也广泛应用于临床分级也广泛应用于临床 发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性 脑积水和正常颅压脑积水等脑积水和正常颅压脑积水等 66 辅助检查辅助检查 头颅头颅 CT 是诊断是诊断 SAH的首选方法，的首选方法， CT显显 示蛛网膜下腔内高密度影可以示蛛网膜下腔内高密度影可以 确诊确诊 SAH。 根据根据 CT结果可以初步判断或提结果可以初步判断或提 示颅内动脉瘤的位置示颅内动脉瘤的位置 动态动态 CT检查还有助于了解出血检查还有助于了解出血 的吸收情况，有无再出血、继的吸收情况，有无再出血、继 发脑梗死、脑积水及其程度等发脑梗死、脑积水及其程度等 脑脊液检查脑脊液检查 通常通常 CT检查已确诊者，腰穿不检查已确诊者，腰穿不 作为临床常规检查作为临床常规检查 如果出血量少或者距起病时间如果出血量少或者距起病时间 较长，较长， CT检查可无阳性发现，检查可无阳性发现， 而临床可疑下腔出血需要行腰而临床可疑下腔出血需要行腰 穿检查穿检查 CSF 均匀血性脑脊液是蛛网膜下均匀血性脑脊液是蛛网膜下 腔出血的特征性表现，且示腔出血的特征性表现，且示 新鲜出血，新鲜出血， 如如 CSF黄变或者发现吞噬了黄变或者发现吞噬了 红细胞、含铁血黄素或胆红红细胞、含铁血黄素或胆红 质结晶的吞噬细胞等，则提质结晶的吞噬细胞等，则提 示已存在不同时间的示已存在不同时间的 SAH 67 辅助检查辅助检查 头颅头颅 CT 脑脊液检查脑脊液检查 DSA CTA和和 MRA TCD 动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管 痉挛（痉挛（ CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法 局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的 变化，可用于继发脑缺血的检测变化，可用于继发脑缺血的检测 68 脑血管影像学检查脑血管影像学检查 DSA 是诊断颅内动脉瘤最有价值的是诊断颅内动脉瘤最有价值的 方法方法 条件具备、病情许可时应争取条件具备、病情许可时应争取 尽早行全脑尽早行全脑 DSA检查以确定出检查以确定出 血原因和决定治疗方法、判断血原因和决定治疗方法、判断 预后预后 检查时机检查时机 但由于血管造影有可能加重但由于血管造影有可能加重 神经功能损害神经功能损害 因此造影宜避开脑血管痉挛因此造影宜避开脑血管痉挛 和再出血的高峰期，即出血和再出血的高峰期，即出血 3天内或天内或 3周后进行为宜周后进行为宜 CTA和和 MRA 是无创性的脑血管显影方法是无创性的脑血管显影方法 主要用于有动脉瘤或破裂先兆主要用于有动脉瘤或破裂先兆 者的筛查者的筛查 动脉瘤患者的随访以及急性期动脉瘤患者的随访以及急性期 不能耐受不能耐受 DSA检查的患者检查的患者 69 一般处理及对症治疗一般处理及对症治疗 监护治疗监护治疗 降低颅内压降低颅内压 纠正水、电解质纠正水、电解质 平衡紊乱平衡紊乱 对症治疗对症治疗 加强护理加强护理 对症治疗对症治疗 烦躁者予镇静药物烦躁者予镇静药物 头痛予镇痛药头痛予镇痛药 注意慎用阿司匹林等可注意慎用阿司匹林等可 能影响凝血功能能影响凝血功能 慎用吗啡、杜冷丁等可慎用吗啡、杜冷丁等可 影响呼吸功能的药物影响呼吸功能的药物 痫性发作可以短期采痫性发作可以短期采 用抗癫痫药物用抗癫痫药物 如安定、卡马西平或者如安定、卡马西平或者 丙戊酸钠丙戊酸钠 70 防治再出血防治再出血 安静休息安静休息 绝对卧床绝对卧床 4 6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激 调控血压调控血压 去除疼痛等诱因后，如平均动脉压去除疼痛等诱因后，如平均动脉压 105mmHg或收缩压或收缩压 180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，可血压监测下使用短效降压药物使降压， 稳定在正常或者起病前水平稳定在正常或者起病前水平 常选用钙离子通道阻滞剂、常选用钙离子通道阻滞剂、 受体阻滞剂或受体阻滞剂或 ACEI类等。类等。 抗纤溶药物抗纤溶药物 抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加 CVS和脑梗塞和脑梗塞 发生率发生率 建议与钙离子通道阻滞剂同时使用建议与钙离子通道阻滞剂同时使用 外科手术外科手术 动脉瘤性动脉瘤性 SAH（ Hunt和和 Hess 级以下）级以下） 早早 期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞 71 防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑动脉痉挛及脑缺血 维持正常血压和血容量维持正常血压和血容量 早期使用尼莫地平早期使用尼莫地平 常用剂量常用剂量 10 20mg/d，静脉滴注，静脉滴注 1mg/h，共，共 10 14天，注意其低血压的副作用天，注意其低血压的副作用 CSF置换术置换术 在早期（起病后在早期（起病后 1 3天）行脑脊液置换可能利天）行脑脊液置换可能利 于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状 剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可 考虑酌情选用，适当放考虑酌情选用，适当放 CSF或或 CSF置换治疗置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险 72 防治脑积水防治脑积水 药物治疗药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少给予醋氮酰胺等药物减少 CSF分泌分泌 酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等 脑室穿刺脑室穿刺 CSF外引流术外引流术 适用于适用于 SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内后脑室积血扩张