常见症状观察和护理PPT课件

主要内容 T 一、休克 T 二、瘫痪 T 三、抽搐 T 四、疼痛 T 五、水肿 T 六、外伤急救的一般原则 休克的概念 休克（休克（ shock） 是机体在各种有害因素侵袭下引起是机体在各种有害因素侵袭下引起 的以的以 有效循环血容量有效循环血容量 骤减，致组织灌注不足，细胞代骤减，致组织灌注不足，细胞代 谢紊乱、受损，谢紊乱、受损， 微循环障碍微循环障碍 为特点的病理过程。为特点的病理过程。 休克的分类 T低血容量性休克 T感染性休克 T心源性休克 T神经性休克 T过敏性休克 休克时的微循环变化 T微循环微循环 收缩期收缩期 （休克代偿期）（休克代偿期） T微循环微循环 扩张期扩张期 （休克抑制期）（休克抑制期） T微循环微循环 衰竭期衰竭期 （休克失代偿期）（休克失代偿期） 休克时的临床表现 T 休克代偿期：中枢神经系统兴奋性 ， 交感 N活动 ，表现 为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷， HR， R， BP正常或稍高，脉压 ，尿量正常或 。 T 休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟 钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷， P细速， BP至 10.7kPa 以下，脉压 ，尿量 。可出现 ARDS、 代谢性酸中毒及 脏器功能改变的表现。 DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身 广泛严重出血倾向，可出现 MODS。 休克的临床表现 分期分期 程度 神志神志 口渴口渴 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽 温度温度 脉搏脉搏 血压血压 体表血管体表血管 尿量尿量 估计失血量估计失血量 休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 明显明显 轻度轻度 中度中度 重度重度 很明显很明显 非常明非常明 显，可显，可 能无主能无主 诉诉 清楚，清楚， 伴痛苦伴痛苦 表情，表情， 精神紧精神紧 张张 尚清尚清 楚，楚， 表情表情 淡漠，淡漠， 意识模意识模 糊，昏糊，昏 迷迷 开始开始 苍白苍白 苍白苍白 显著苍显著苍 白，肢白，肢 端青紫端青紫 正常，正常， 发凉发凉 发冷发冷 厥冷厥冷 （肢端（肢端 更明显更明显 ） 100次次 / 分以下分以下 ， 尚有力尚有力 100120 次次 /分分 速而细速而细 弱，或弱，或 摸不清摸不清 收缩压正收缩压正 常或稍升常或稍升 高，舒张高，舒张 压增高，压增高， 脉压缩小脉压缩小 收缩压收缩压 90 70mmHg ， 脉压小脉压小 收缩压小收缩压小 m于于 70mHg ， 或测不到或测不到 正常正常 表浅静脉表浅静脉 塌陷，塌陷， cap 充盈迟缓充盈迟缓 cap充盈更充盈更 迟缓，表浅迟缓，表浅 静脉塌陷静脉塌陷 正常正常 尿少尿少 少或无尿少或无尿 20% （ 800ml） 20%40% （ 800 1600ml） 40% （ 1600ml） 休克的治疗原则 T 一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧， 适当镇静，休克位等。 T 补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和 扩大的 cap床的量。 T 治疗原发病。 T 纠正酸碱平衡失调。 T 心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等 。 T 改善微循环。 T 皮质类固醇的应用。 休克病人的一般监测 T精神状态 T皮肤温度、色泽 T血压 T脉率 T尿量 T体温 T呼吸 休克病人的特殊监测 T 中心静脉压（ CVP） T 肺毛细血管楔压（ PCWP） T 心排出量（ CO） 和心脏指数（ CI） T 动脉血气分析 T 动脉血乳酸盐测定 T 血浆电解质测定 T DIC的监测 CVP与补液的关系 CVP BP 原 因 处理原则 低 低 高 高 正常 低 正常 低 正常 低 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或血容量不足 充分补液 适当补液 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 舒张血管 补液试验 休克时常见的护理诊断 T 体液不足 T 组织灌注量改变 T 心输出量减少 T 气体交换受损 T 有感染 的危险 T 体温异常 T 有受伤的危险 针对体液不足的护理 T 迅速建立静脉输液通路。 T 监测 CVP。 T 合理补液。 T 记录液体出入量。 T 严密观察病情变化。 改善组织灌注的护理 T休克体位 T抗休克裤的应用 T血管活性药的应用 休休 克克 卧卧 位位 调节体温的护理 T观察体温的变化 T保暖 T库存血的复温 T降温 瘫痪定义 T 瘫痪是指肢体因肌力下降而出现运动障碍，是随意 运动功能的减低或丧失，因上、下运动神经元病变 所致，是神经系统常见的疾病。 护理评估 身体状况 瘫痪的性质：分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪 鉴别 点 上运 动 神 经 元 瘫痪 下运 动 神 经 元 瘫痪 瘫痪 分布 以整个肢体 为 主（ 单瘫 、偏 瘫 等） 以肌群 为 主 肌 张 力 增高 减低 腱反射 增 强 减低或消失 病理反射 有 无 肌萎 缩 无或 轻 度失用性萎 缩 明 显 肌束 颤动 无 有 肌 电图 神 经传导 失神 经电 位 正常 无 异常 有 护理评估 身体状况 瘫痪的类型 病 变 部位 瘫痪类 型 某一神 经 根支配区或某些肌群无力 局限性 瘫 大 脑 半球、脊髓前角 细 胞病 变 单瘫 一 侧 大 脑 半球病 变 偏 瘫 中 脑 、 脑桥 病 变 交叉 瘫 脊髓横 贯 性 损 害 截 瘫 高 颈 段脊髓病 变 四肢 瘫 护理评估 身体状况 肌力测评 分 级 临 床表 现 0级 肌肉无任何收 缩 （完全 瘫痪 ） 1级 肌肉可 轻 微收 缩 ，但不能 产 生 动 作 2级 肢体 仅 能做水平运 动 ，但不能克服地心引力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能作抗阻力 动 作，未达到正常 5级 肌力正常 常见护理诊断及医护合作性问题 护理诊断 T 躯体活动障碍 与肢体瘫痪或协调能力异常有关。 T 有废用综合症的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有 关。 护理措施 躯体移动障碍 T 生活护理 协助病人完成洗漱、进食等日常活动。 协助定时翻身及拍背，按摩关节和骨隆突部位。 T 保护性措施 病人周围应有护栏，防止坠床；走廊厕所应有扶手；地面要 保持平整干燥 T 康复训练 T 心理护理 帮瘫痪病人翻身、按摩 护理措施 有废用综合症的危险 T 分期护理原则 T （ 1）意识障碍期的护理 T （ 2）疾病恢复期的互利原则 T （ 3）康复期的护理原则 T 综合康复治疗 踝足矫形器 足下垂畸形 磨砂板 手撑板 木钉板 手部运动训练 护理评价 T 病人积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或 逐渐恢复活动能力；无肢体挛缩、屈曲发生；未 发生压疮和受伤等并发症。 抽搐的概念 T 是多种原因引起的 突然、短暂、反复发作的 脑功能紊乱 ， 临床表现 为 突然意识丧失，呼吸暂停，瞳孔散大，对 光反应消失，四肢强直，双手握拳。 癫 痫 性 抽 搐 高 热 性 抽 搐 低 钙 性 抽 搐 其 他 原 因 假 性 抽 搐 分 类 抽 搐 痉挛性癫痫发作 发作性痉挛 抽搐的护理要点 T 1.抽搐发作时应有专人守护，防止舌咬伤，必要时加用床栏，防止坠 床。 T 2.保持呼吸道通畅。 T 3.抽搐时减少对患者任何刺激，保持安静，避免强光刺激。 T 4.密切观察抽搐发作情况，包括抽搐部位和持续时间、间隔时间等， 同时应特别注意神志与瞳孔的变化，及时与医生联系，并详细记录全 过程。 T 5.备好急救用品。 T 6.抽搐后应让患者安静休息，保持室内光线偏暗、安静。 抽搐患者保持呼吸道通畅的护理要点 T1.头偏向一侧； T2.如有呕吐物，须及时清理； T3.抽搐时禁食。 如何防止抽搐患者自伤 T 1.抽搐发作时应有专人守护； T 2.抽搐发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内 ，防止舌咬伤。 T 3.必要时加用床栏，以防坠床。 疼痛的概念 T 是 伴随 着现有的或潜在的组织 损伤 而产生的 主观感受 ，是机体对有害刺激的一种 保护性防御 反应。 疼痛的两种成分 痛感觉 痛反应 疼痛 情绪反应 行为反应 生理反应 疼痛的特征 疼痛是个体身心受到侵害的危险警告； T 疼痛是一种身心不舒适的感觉； T 疼痛常伴有生理、行为和情绪反应。 疼痛的原因 T温 度刺激 ：组织受损 化学物质 神经末梢 T 化学刺激 ： T 物理损伤 ：组织受损 化学物质 神经末梢 T 病理改变 ：堵塞、痉挛、炎症 T 心理因素 ：神经性偏头痛、功能性头痛 化学物质刺激 直接刺激神经 影响疼痛的因素 T 社会文化背景 T 个人经历 T 个人心理特征 T 情绪 T 注意力 T 疲乏 T 年龄 对疼痛患者的重点评估内容 T 疼痛的部位 T 疼痛的时间 T 疼痛的性质 T 疼痛的程度 T 疼痛的表达方式 T 影响疼痛的因素 T 疼痛对患者的影响 疼痛的评估方法 T 询问病史：认真听取主诉 T 观察和体格检查：注意生理、行为和情绪反应 T 阅读和回顾既往病史 T 使用疼痛评估工具 疼痛评估工具 T1）数字式疼痛评定法 T 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 T2）文字描述式评定法 T3）视觉模拟评定法 T4）面部表情测量图 没有 疼痛 极度疼痛 疼痛患者的护理措施 T减少和消除引起疼痛的原因 T缓解或解除疼痛 T心理护理 T促进舒适 T健康教育 止痛方法有哪些 1） 药物止痛 T 三阶梯止痛方法 T 第一步 -非阿片类：阿司匹林、布洛芬、对乙酰类氨基酚等 T 第二步 -弱阿片类：可待因、强痛定、曲马多、泰勒宁等 T 第三步 -强阿片类：度冷丁、吗啡、美沙酮、二氢埃托啡等 T 给药时间：疼痛发作前给药 T 及时评估：给药 2030分钟后 T 疼痛原因未明确禁止使用 T 护理活动安排在药物显效时间内 2）物理止痛：冷、热、按摩、推拿等 3）针灸止痛 -神经性疼痛 4）经皮神经电刺激疗法（ TENS） -慢性疼痛 新观点药物镇痛给药法 T 弃传统的 “按需给药 ”改为 “按时给药 ” T 提倡口服给药途径 T 药物剂量个体化 T 应用 PCA（ Patient-Controlled-Analgesia） （病人控制止 痛法） 疼痛患者的心理护理 1）减轻患者的心理压力 T 建立信赖关系 T 鼓励表达 T 尊重行为反应 2）分散注意力 T 参加活动 T 选听音乐 T 有节律的按摩 T 深呼吸 T 想象 T 松驰法 放松疗法 4个基本成份 T 安静环境 T 舒适位置 T 淘空一切杂念 T 精神劝说 进行放松具体步骤 T 在安静的环境中确保位置舒适 T 闭上眼睛作深和慢的呼吸 T 呼吸逐渐减慢 T 吸气时紧张肌肉，呼气时放松，交替进行 水肿定义 T 水肿（ edema ）：人体组织间隙有过多的液体积聚使 组织肿胀 T 分全身性与局部性 T 不包括内脏器官局部水肿 T 不包括体腔内 “积液 ” 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别 点 肾 源性水 肿 心源性水 肿 开始部位 从眼 睑 、 颜 面开始而延及 全身 从足背部开始，向上延及全 身 发 展快慢 发 展常迅速 发 展 较缓 慢 水 肿 性 质 软 而移 动 性大 比 较坚实 ，移 动 性 较 小 伴随症状 伴有其他 肾脏 病征，如高 血 压 、蛋白尿、管型尿、 眼底改 变 等 伴有心功能不全病征，如心 脏 增大、心 杂 音、肝 肿 大、 静脉 压 升高等 急救技术及其意义 T 急救技术是抢救病人的重要技术，及 时有效地抢救，能挽救病人的生命，防止 伤情恶化，减轻疼痛，预防并发症，从而 提高救治率，减低伤残率，并为后续治疗 创造良好的条件。 外伤救治的四项基本技术 T（ 一）止血 T （二）包扎 T （三）固定 T （四）搬运和输送 出血的分类及特点： T （ 1）按破裂血管不同： T 动脉出血； 静脉出血； 毛细血管出血 T （ 2）按失血量的多少： T 小量失血： 2000ml T （ 3）按出血的流向： T 外出血； 内出血； 皮下出血 止血技术 T（ 1）指压止血法 T（ 2）加压包扎止血法 T（ 3）屈曲肢体加垫止血法 T（ 4）止血带止血法 橡皮止血带止血法 加压包扎止血法 宽度在 3厘米以下的绳索类物品会损伤神经和皮下组织不能作为止血带。止血 带的包扎时间如达 1小时以上会造成末梢组织血液停顿引起组织坏死，所以应在避 免大量出血的情况下每隔 0.5h至 1h放松一次，每次 1-2min，再在该平面上绑扎， 禁止在同一部位反复绑扎。 伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。 包扎伤口可以止血、保护伤口、防止污染、固定敷料， 有利于伤口尽早愈合。绷扎 应从远心端向近心端进行 ，露出末梢部分， 便于经常评估血运情况。 包扎 T1、 有伤口、出血并伴有休克时，应先抢救休克、止血后再进行包扎和固 定。 T2、四肢骨折及关节损伤伴有烧伤时，应先用清水冲洗伤肢，再进行包扎和固定。 T3、开放性骨折，骨折端外露时，不要还纳，以免加重感染和损伤。 T4、骨折固定时，须包扎骨折部位上、下 2个关节，并先固定上端，再固定 下 端。 T5、夹板固定应牢靠，松紧适宜，过松无效， 过紧可压迫患肢血运，以固定带可上下移动 1cm为宜。 T6、四肢固定时，应露出末梢部分 (指、趾）， 便于评估血液循环情况。 T7、肢体固定后应适