超敏CRP含常规CRPPPT课件

超敏 CRP（含常规 CRP） 临床意义及应用 1 基本理论 1. 什么是 CRP？ 2. 急性时相蛋白在急性时相反应中的功能 以及血清浓度的变化 3. 结构和功能 4. CRP的合成部位 5. 影响基线 CRP水平的因素 6. 健康人群的 CRP正常水平 2 基本理论 1. 什么是 CRP？ 当人体受了微生物等多种因子侵袭后， 机体血液中在几小时内就会很快产生一 种急性时相反应蛋白。这种蛋白能与肺 炎链球菌 C多糖体起反应，于 1930年 Tillett和 Francis首次阐述并将其命名 为 CRP。 3 基本理论 常规 CRP检验方法可在感染或组织损伤时 检测出 CRP 10mg/L，但是不能检测出低 水平（ 10mg/L）的 CRP的变化。 低水 平的 CRP与心血管疾病的发生有着密切的 关系，所以日益受到研究者的关注，这 个水平的 C反应蛋白又被称为超敏 C-反应 蛋白（ particularly high sensitivity CRP ） (hsCRP ）。 4 基本理论 它在冠心病、中风、周围血管 栓塞等疾病诊断和预测中发挥越来 越重要的作用，甚至被认为是心血 管疾病危险评估的 “金标准 ” 。部分 学者认为超敏 CRP可以作为心血管疾 病（例如：心肌梗塞）危险评估的 一项独立指标。可广泛应用于体检 中心，门诊、心血管科室、儿科等 。 5 基本理论 C-反应蛋白（ CRP）是 相对分子质量为 115 140 KD 的血清 球蛋白，是由 5个相 同的亚单位以非共价 键结合而成的环状五 球体，由肝细胞合成 ，在人的血液、脑脊 液、胸、腹水等多种 体液中均可测出。 6 基本理论 CRP半衰期约 15h，正常人 CRP的浓度 很低 (0.068 8.2mg/L)，但在组织损伤 、急性感染发生后 6 8h开始升高 , 24 48h达峰值，可达正常值的几百倍甚至 上千倍，升高幅度与感染程度成正比， 炎症治愈后 CRP浓度迅速下降， 7 12天 可恢复正常水平。 7 基本理论 CRP持续增高提示机体存在慢性炎症 或自身免疫疾病， CRP在病毒感染时会轻 微升高或不升高，其变化不受病人的个 体差异、机体状态和治疗药物的影响。 8 2结构和功能 CRP是由 5个完全相同的亚基以共价键结合 而成的环形五球体。 基本特性是：激活补体和细胞受体，可增 加细菌易被吞噬性，并诱使吞噬细胞增多，加 强炎症部位吞噬细胞的数量和功能。结合死亡 细胞染色质和细胞碎片，并通过吞噬细胞排出 血液循环。 还可阻止血小板聚集，减少血栓 形成的可能性；结合低密度脂蛋白（ LDL）， 通过吞噬细胞表面受体将 LDL清除出动脉粥样 硬化的斑块区。 9 3 CRP的合成部位 血清中的 CRP是在肝细胞中合成。 在炎症及侵袭因子作用下 IL I、 IL 6、 TNF、 TGF 及 INF r刺激后， CRP在 6 12h后浓度开始增高 ,24 48h后达到最大值。 反复的炎症刺激 CRP水平可持续上升。 10 CRP的合成部位 CRP在肝细胞中 的合成示意图 11 二、临床意义篇 （一） hsCRP的临床意义 1. 超敏 CRP是一个有效的心血管首发事 件的预测指标： 流行病学调查显示 CRP3mg/L时发现心 肌梗死的危险性上升，如果伴有高胆固 醇说明心肌梗死的危险性非常高。 12 临床意义篇 1.0mg/L 为低危险性 1.0-3.0mg/L 为中度危险性，建议给予抗炎治疗；间隔 2周后再测一次，取平均值作为观察的基 础 3.0mg/L 为高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治 疗。 10mg/L 表明可能存在其他感染（细菌或病毒感染 ） 13 临床意义篇 2.可用于儿科感染诊断： 新生儿的 CRP水平通常很低（ 3 mg/L，比 hs-CRP3 mg/L的 UAP患者出院时有较高的再 住院及发生心肌梗死的危险。在另一组 UAP研 究中， Ferreiros等证实，出院时测定 hs-CRP 比入院时测定能更好地预测 90天的不良后果。 16 二、常规 CRP的临床意义 CRP虽然是炎症及其他不同刺激物的非 特异性蛋白，但是对于鉴别诊断细菌还 是病毒感染；监测疾病的活动情况和严 重度，以及观察治疗效果有很好的导向 作用。特别是对抗生素的合理应用有提 示性作用。 17 临床意义篇 病毒性感染时， CRP的值较低（一般 20mg/L； CRP值 50mg/L时往往 提示严重细菌感染）。 各种疾病时的 CRP变化归纳如下 ： 18 临床意义篇 1）内科感染性疾病 1下呼吸道细菌性感染时 CRP明显高于病毒性感 染： 细菌性肺炎病人体内 CRP大幅度增高 ,平均 200mg/L。 CRP值取决于感染的持续时间。 病毒性肺炎并发细菌感染，如果 CRP值低 ，那么在给予抗生素治疗前还需观察和检测， 如果值很高应立即给予抗生素治疗。 19 临床意义篇 连续监测 CRP水平下降，这是治疗效果满意 的指标。 CRP水平在 3 4天内下降， 2 4周内 恢复到正常附近水平，表示很好的治疗效果。 细菌和病毒引起的呼吸道感染临床症状有 时很难区分， CRP可以帮助作判断，决定是否 抗生素早期治疗。 如果发病 12h，即使有细菌感染的明显 表现， CRP值可以是正常的。但 12小时后（ 3h 6h）可疑的细菌感染通过再测 CRP被证实。 20 临床意义篇 2泌尿系统感染 膀胱炎病人 CRP水平： 30 50mg L； 肾盂肾炎： 10 20mg L，中值 75mg L ，最高 230mg L CRP检测特别对不能表达症状的病人（婴 儿、昏迷、痴呆病人等），有很好的提示作用 。 此外对评价泌尿系统感染的严重程度有重 要作用 。 21 临床意义篇 3妇科及孕妇的感染 孕妇 CRP从怀孕时的 6mg/L，分娩时 上升到 20mg/L。顺产 24h后升到 60mg/L， 24h减到 25mg/L，剖腹产 48h平均升到 150mg/L。更高水平的 CRP表示感染。 妇科炎症性疾病如子宫附件炎、急 慢性盆腔炎 CRP值显增高 ,与 WBC部分相关 。 22 临床意义篇 二例盆腔炎治疗后 CRP、 WBC变化： 试验 WBC（ 109） CRP（ mg/L） 天数 1 2 3 4 1 2 3 4 病例 病例 1 13.8 7.2 6.3 4.4 168 141 70 18 病例 2 8.6 7.0 4.8 4.6 220 74 35 22 23 临床意义篇 上表说明： CRP在抗生素治疗前后变化幅度值明显 WBC值，说明 CRP敏感性较高 CRP动态观察可以较好地指导临床用药。 单一观察 WBC值可能会掩盖对疾病发生发 展及治疗效果观察。 WBC正常幅度较大： 4 .0 10.010 9 L。有些低 WBC病人， 8.0 10 9 已是高值，即使出现 WBC升高，亦在 24h后。 24 临床意义篇 4婴儿和儿童感染 婴儿时期严重感染的临床特征往往模糊不清。 CRP 增高对婴儿感染有更高的特异性和敏感性。 连续的 CRP测定对诊断更有价值。发热患儿如果症 状持续 12h， CRP水平 20mg/L，临床上不能确诊细 菌感染，可以怀疑病毒感染；或在 8 12h之间再测 CRP 的值可排除或证实细菌感染的可能。 25 临床意义篇 5败血症、心内膜炎、脑膜炎和骨髓炎。 CRP水平较高，均值 150 200mg/L CRP迅速下降至正常是疾病好转和抗 生素治疗有效的标志 大龄儿，成人患细菌性脑膜炎时， 症状超过 12h， CRP极少低于 50mg/L；而 症状少于 12h， CRP可能会正常，几小时 再测就会出现高浓度的 CRP值。 26 2）外科感染性疾病 1.急性阑尾炎 急性阑尾炎，发病时间少于 12h， CRP可能 正常，几小时后第二次检测也可有诊断价值的 结果，和 WBC计数综合分析是诊断的最佳指标 。 郑建方报导了 400例 CRP与 WBC计数对急性 阑尾炎诊断价值的研究提示： CRP与 WBC均正常 者可排除急性阑尾炎，其预测率为 100。这 种病例根据临床症状尽量采取保守治疗，并多 次测 CRP、 WBC，当某一指标升高，再全面考虑 是否手术。 27 临床意义篇 2组织损伤 术后 6 8h CRP开始增加， 2 4天达 最高水平。 胆腹镜，开放式胆囊切除，前者 CRP 均值 20mg/L，后者均值 100mg/L。 急性肝移植排斥反应不会引起 CRP上 升，术后细菌感染 CRP则可大幅升高。 28 临床意义篇 3手术后感染 术后 6天或 6天后 CRP 75mg/L明显提示有 并发症可能。 疑似急性肠梗阻， CRP持续高或不断上升 趋势，提示并发症可能。 每天 CRP测定的动态观察，对发现感染很 有价值。 29 临床意义篇 4全身系统感染性疾病 类风湿性关节炎 (RF)： CRP可高于 200mg/L，高低 与临床症状和治疗效果密切相关。 CRP下降时不象细菌 感染那样迅速，要几星期。由于感染活性的残留保持 CRP略高于正常的水平。 系统性红斑狼疮（ SLE） :CRP轻度升高或正常，增 高与病情相关。超过 60mg/L时应疑为并发细菌感染的 可能性。 30 临床意义篇 5恶性肿瘤 某些恶性肿瘤 CRP合成会增加。 CRP 最高可达 300mg/L，出现在肿瘤发生转移 或并发细菌感染时。 预后不好的病人， CRP在整个疗程中 10mg/L。预后好的病人 CRP水平较低或 存在降低趋势。多发性骨髓瘤病人 CRP水 平对预后及生存有非常重要的意义。 31 临床意义篇 6.有助于对发热原因的分析 : 白血病人 CRP 100mg/L首先应考虑感染。 CRP连续观察可诊断早期感染和观察抗生素效 果及药物敏感分析。 再障病人易被细菌感染，只凭临床症状难 以诊断，早期 CRP随后血培养，两者配合可及 时帮助诊断。区分细菌与病毒感染 CRP比 ESR和 WBC更有价值。 32 临床意义篇 7.病情的监测： CRP在疾病发作 6h含量即迅速升高，持续 时间与病程相当，一旦疾病恢复， CRP含量迅 速下降，对临床有一个先驱的预报作用。若 CRP持续升高或再度回升，提示必须予以重视 ，为此，在病程中作一系列的 CRP测定，对观 察病理是否加重、及早发现并发症及治疗监控 等提供了有价值的信息。 33 临床意义篇 在监测女性人类免疫缺陷病毒（ human immunodeficiency, HIV）感染者 病死率方面新近有报道， CRP是独立于年 龄、体重指数、血浆白蛋白、 CD4淋巴细 胞和 HIV-1 RNA之外的预测因子，病死的 危险性与 CRP升高的程度相关，根据 CRP 升高程度的不同危险性可增加 3.4 13.6 倍。 3