早产儿念珠菌感染ppt课件

1 l 简要背景 l 流行病学资料和主要菌株 l 发病危险因素 l 临床特征和预后 l 预防和治疗 2 +危重和疾病早产儿存在许多危险易感因素，真 菌特别是念珠菌比较易定植 +最常见临床念珠菌感染类型 念珠菌败血症 侵袭性念珠菌病 中枢神经系统念珠菌感染 +几乎所有脏器均可受累 血液 ,神经系统 , 脑膜 , 脏器间质 ,大脑 , 肾脏 , 眼睛 , 骨骼和关节 , 多脏器受 累 +死亡率高且存活者留有包括神经发育损害的后 遗症 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48 (5):503-35. 2. Faix RG, Chapman RL. Central nervous system candidiasis in the high-risk neonate. Semin Perinatol. 2003 Oct;27(5):384-92. 3. Moreira ME. Controversies about the management of invasive fungal infections in very low birth weight infants J Pediatr (Rio J). 2005 Mar;81(1 Suppl):S52-8. 3 +发病率 /流行率 念珠菌败血症累积发病率 : 7% 出生体重 1,500 g 新生儿侵袭性念珠菌病 : 28d: 3例 , 11.54% CSF 阳性 : n=7 其他受累器官 : 脑和脑膜 : n=7，肺 : n=1， 肝脏 (脓肿 ) : n=1 26例血培养由阳性至阴性 : 19例平均在治疗后 23d, 1例持续阳性但出 院时临床改善 CNS 感染 : 存活 : 6/7 死亡 : n=7 (25.93%, 放弃 : 4) L Wang， JH Qian， ZJ He. et al. Clinical Characteristics of 27 Neonatess with Invasive Candida Infection. Journal of Chinese Applied Clinical Pediatrics. (accepted) 15 +新华医院资料临床与实验室特点 : 呼吸暂停 : n=20, 喂养不耐受 : N=15, GI 出血 : n=13, BPC: n=23/27(85.19%): 在血培养阳性前 5.58d (中位数 ) 19 例； CRP : n=16 (59.26%)， m=50.8mg/dl， max.120mg/dl 凝血异常 : n=19 (70.37%), 进展至 DIC: n=2 血清 1,3-D 葡聚糖 : n=24 (92.31%，均值 861.76ng/dl; 在血培养阳性前 : 9例 影像学检查 : 头颅超声或 MRI 异常 : n=13 L Wang， JH Qian， ZJ He. et al. Clinical Characteristics of 27 Neonatess with Invasive Candida Infection. Journal of Chinese Applied Clinical Pediatrics. (accepted) 16 T1WI T2WI 病例 1: GA 31+3, 生后 15d 感染， MRI 治疗前 治疗 1月后 17 病例 2: GA 29+5, 生后 23 d 感染， MRI 治疗 2月后 治疗前 18 生后 2d 病例 3: GA 30+2, 生后 18d 感染，头颅超声 生后 18d 感染时 19 + 氟康唑预防性用药 : 20 例 + 治疗疗程 : 3周至 12周 两性霉素 B脂质体（ L-AmB）联合氟康唑 : 12例 单用氟康唑 : 11例 氟康唑联合 5-F胞嘧啶 : 1例 卡泊芬净， L-AmB与氟康唑联合 : 1例 L Wang， JH Qian， ZJ He. et al. Clinical Characteristics of 27 Neonatess with Invasive Candida Infection. Journal of Chinese Applied Clinical Pediatrics. (accepted) 20 +ELBW患侵袭性念珠菌感染其死亡为配对未患儿的 2倍 OR: 2.2; 95% CI, 1.4-3.5 +患与未患念珠菌感染总死亡率的比较研究 n=252/住院新生儿 294,783 回顾性队列研究 ELBW死亡率 : 26%(患儿 ) vs. 13 %(未患 ) , p 3 days的 VLBW, n=384 氟康唑 3 mg/kg 预防性应用作为常规 中位数 : ELBW: 8 剂 ; 较大儿 : 5 剂 对照 氟康唑预防 侵袭性念珠菌感染 13/206, 6.3% 2/178, 1.1% 晚发 (3 )死亡率 (p0.05) 5.34% 4.49% Pediatrics 2006 Apr;117(4):1243 27 + 临床操作推荐 : 对所有无菌体液培养阳性新生儿行 LP和扩瞳下眼底检查 . (IDSA Grade B-III) 如无菌体液培养持续阳性，做泌尿道、肝、脾的影像检 查 (IDSA Grade B-III) 强烈推荐拔除血管内置导管 (IDSA Grade A-II) XII. What Is the Treatment for Neonatal Candidiasis? Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35. 28 +药物疗法推荐 : 抗真菌疗法应用至少 3 w两性霉素 B脂质体 两性霉素 B 每天 1 mg/kg IV: 播散性念珠菌感染 (IDSA Grade A-II) 两性霉素 B脂质体 每天 3-5 mg/kg IV: 如已排除泌尿道受累 (IDSA Grade B-II) 氟康唑 12 mg/kg 口服或 IV 每天 1次 : 为替代疗法 (IDSA Grade B-II) 卡泊芬净：谨慎应用，仅在不能应用其他药物时 (IDSA Grade B-III) 在侵袭性念珠菌感染高发病房，对出生体重 1,000 g的新生 儿可预防性应用氟康唑 (IDSA Grade A-I) XII. What Is the Treatment for Neonatal Candidiasis? Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):503-35. 29 References: Neonatal Candidaemia and end organ damage: Daniel K Benjamin. Pediatrics; 112; 3; sept 2003 Neonatal Candidiasis and neurodevelopmental outcomes: Daniel K Benjamin. Pediatrics 2006;117;84-92 Fluconazole Prophylaxis Manzoni P. Paediatrics 2006;117;22-32 Treatment of neonatal candidiasis Pediatr Infect Dis J 15:1107-1112, 1996 临床状况 抗真菌疗程 导管相关感染 拔除导管后至少 7d 真菌性败血症 临床改善和血培养阴性后 14-21 d 心内膜炎 至少 6 w, 往往需要手术治愈 眼内炎 玻璃体切割术后 6-12 w 脑膜炎 临床症状和体征改善后至少 4 w 单纯泌尿道感染 2 w R Jeenakeri/ S Barr /R Barnes Management of systemic fungal infection in the newborn. March 2008 30 + Cochrane 资料 SR: 纳入 1小样本试验 比较氟康唑 vs.两性霉素 B, n= 21, 新生儿 死亡率无显著差别 3级 , 缺乏直接 证据，难治性侵袭性念珠菌感染 n=10, 足月儿 1, 早产儿 9 治疗初用两性霉素 B, 所有病例血培养阳性持续 13-49 d 应用卡泊芬净后 3 至 7 d所有病例血培转为阴性 Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD003953. Pediatr Infect Dis J 2004 Dec;23(12):1093 31 + 队列样本研究 侵袭性念珠菌感染 , n=136 经验性抗真菌疗法 :念珠菌阳性前 1天或当天全身抗真菌 药 : n=38 死亡或神经发育损害：经验性疗法 50% vs.非经验性疗 法 64% (p 0.05, NNT 8, OR, 0.27; 95% CI, 0.08-0.86) J Pediatr 2012 Aug;161(2):264 32 Journal of Tropical Pediatrics Advance Access published February 25, 2011 对治疗反应比较 时间点 卡泊芬净组 n=15 两性霉素 B组 n=17 对治疗反应 较好的例数 (%) IV疗程 10天 IV疗程结束 抗真菌 疗程结束 治疗后 2w 治疗后 6-8w 双盲 RCT: 应用卡泊芬净 vs.两性霉素 B治疗 ELBW侵袭 性念珠菌感染 卡泊芬净 : 2 mg/kg/day n=15, BW:851140 两性霉素 B :1 mg/kg/day n=17, BW:901137 抗真菌药物选择 33 + 念珠菌菌株的耐药方式随时改变 + 抗真菌药物的药敏 加拿大分离菌株 , n=342, 1999 台湾 11所医院分离菌株 , n=456, 2002 两性霉素闹药从 0.3%增加至 2.2% 氟康唑闹药从 8.8% 下降至 2.2% 光滑念珠菌对氟康唑不敏感菌株增多 , 1999年为 20.8%至 2002年为 47.4% BMC Infect Dis 2005 Nov 3;5:99 34 + Neonatal candidiasis is a serious infection especially in extremely low-birthweight infants and prophylaxis has been shown to be effective in preventing candidiasis in high-risk infants. Newer pharmacokinetic, safety and efficacy data for both older and newer antifungal agents are emerging in neonates, and these data may help us achieve more effective 35 + 夏红萍博士 , PhD. MD. 新华医院新生儿 科，分析和提供中国多中心调查数据 + 王丽硕士研究生 ; 钱继红主任医师 PhD. MD. 新华医院