运动损伤康复进展 ppt课件

前交叉韧带重建术后 康复进展 1 运动 损伤 体育运动过程中发生的创伤 骨折、关节脱位（ 3%） 多数是肌腱、韧带、肌肉、 关节囊、软骨的急慢性损伤 2 前交叉韧带（ ACL）损伤 国内：缺乏大样本流行病学研究 针对运动员研究较多 美国： 200000/年 约 65%需要 ACL重建术 3 ACL简介 起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后方 作用 防止胫骨相对于股骨的前移 在屈膝时限制胫骨外旋 4 ACL损伤 损伤机制 减速运动 扭转 过伸 损伤分级 度： 度： 度： 5 骨 -髌腱 -骨 bone-tendon-bone, BTB 腘绳肌肌腱 hamstring-tendon, HT ACL重建术 异体韧带 假体材料 强度： 带骨髌韧带强度高于前交叉韧带， 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的 75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似， 强度为前交叉韧带的 250%-300%。 6 BTB与 HT临床疗效（ 膝关节松 弛度、膝 ROM、单腿跳、大腿 围度、重返运动时间、膝前感 觉缺失 ）并无明显差异 对于最终的手术效果，移植物 的选择并非是最重要的， ACL 重建中 等长重建、牢固固定、 早期康复锻炼 对疗效更具决定 作用 ACL重建术 a保护 不运动 a运动 不保护 a保护下的运动 a有条件的运动 7 移植物的韧带化（ ligmentization） 强度变化 强 弱 逐渐增强 01 缺血坏死 03 细胞增殖 02 血管重建 04 塑形成熟 ACL重建术 8 ACL重建术后传统康复程序 强调保护早期 ACL重建的膝关节A 限制关节活动B 延迟负重时间C 延长回归功能活动的时间D 9 早期康复基础 研究发现，康复过程中加在 ACL的负荷实际上并不是很大，快速康 复训练能加快肌力的恢复且不影响关节的稳定性。 各种训练方法下（负重、非负重、坐位伸膝、跨步、下蹲等） ACL 张力变化的研究有助于我们选择安全有效的训练方式。 保护性渐进性康复 早期负重 早期关节活动 加速力量训练 缩短回归功能活动及体育活动时间 10 争议 CPM A 支具 B 负重 C ROM D 加速 康复 E 开链 闭链 F 重返 运动 G 其他 H 11 CPM 临床应用广泛 RCT研究似乎并不支持 术后 16h*3d+6h*11d vs control CPM可减少术后关节内积血、关节肿胀、麻醉药用量，增加术后 3、 7天主被动 ROM 术后 CPM vs 早期主动活动 ROM、关节松弛度、止痛药用量、住院天数并无显著差异 术后 6h/d*4d vs 6h/d*14d 膝关节肿胀、疼痛、 ROM相似 长时间应用 CPM不会增加膝关节松弛度 长时间应用 CPM并没有明显优势，且会增加费用 12 CPM Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 3;94(19):1737- 48 13 支具 临床应用广泛 限制关节活动，保护关节，避免过度内外翻应力 目前高级别证据 RCT研究似乎不支持 14 支具 系统评价（ 2007） 12篇 级证据 RCT研究 不支持支具对疼痛、 ROM、预防再损伤、移植体稳定性 有显著的临床益处 15 支具 增加 6篇 或 级证据 RCT研究（ 2012） 没有一种支具优于另一种 没有一个佩戴支具的时间优于另一个 不佩戴支具并不会有严重后果 支具会增加费用 佩戴支具不是必要的，也不是有益的 16 支具 证据有限 存有争议 17 支具 临床实践与科研结果存在矛盾 哪些时候用 术后 2周内，转移及夜间使用 术后 4 8周，易受到损伤的情况下使用 一致的观点 股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用 若伸膝滞后 5，需佩戴支具并锁定于伸直位 18 负重 早期负重及活动对膝关节稳定性及膝关节功能并没有不良影响 且早期负重使得股内侧肌活动增加，有助于缓解膝前疼痛 19 负重 患者可耐受的情况下术后即刻开始A 早期双下肢负重不对称，双侧腋拐辅助下部分负重B 1 4周时（更积极 1 2周）逐步过渡到全负重C 伸直位负重，必要时使用支具D 合并半月板损伤与软骨损伤时负重进程延缓E 早期负重对软骨的影响需进一步研究F 20 ROM 正常男性 5过伸，女性 6过伸 小范围伸直受限（ 3 5）即会显著影响膝关节功能 伸直受限引起胫股关节和髌股关节生物力学异常 导致软骨受力异常，并可导致股四头肌收缩异常 术后强调尽早恢复全范围伸直A 21 ROM 术后 2周仍存在伸直受限 低负荷、长时间伸膝牵伸 Prone hangs 15min/次， 3 4次 /天 手法牵伸 4 6周仍存在伸直受限 应积极处理（麻醉下手法治疗或关节镜下瘢痕组织清除术） 22 ROM 4周 90， 4 12周逐步达到全范围屈曲 1周 90， 4周 120， 4 6周全范围屈曲 屈曲角度进展存在差异A 23 加速康复 Accelerated rehabilitation 可能是安全的，但需要更多临床研究支持 24 加速康复 术后即刻负重、 0 90屈曲、闭链力量训练是安全的 术后 3周股四头肌离心训练及腘绳肌等速训练可以加快力量恢复 需要更多研究支持 25 开链运动及闭链运动 开链运动 单组肌肉 关节活动度较大 关节剪切力较大 闭链运动 涉及多组肌肉 运动时不明显增加关节剪切力 更接近于日常功能活动中的运动 具有一定保护作用 26 开链运动及闭链运动 闭链运动是安全有效，可以减少重建韧带的应力，缓解疼痛 术后 3 6周增加开链运动与闭链运动 在疼痛改善、步态、上下楼梯没有明显差异 术后 6周增加开链运动不会增加膝关节松弛度 且对增加股四头肌力量、重返运动有益 但术后开链运动需要更多研究 27 重返运动 3种客观标准 下肢肌肉力量 下肢对称性（单腿跳） ROM及关节积液检查 28 重返运动 推荐的重返运动的功能试验 需要更多研究验证重返运动前下肢正常功能试验 是否能有效降低再损伤风险 29 其他 神经肌肉电刺激 术后早期高强度应用可能会有用 严密随访下家庭康复 水疗 30 ACL重建术后流程 相对年轻患者 单纯 ACL重建术后康复流程 老年人、合并半月板损失、软骨损伤应适当减慢 31 术后 4周（组织缺血坏死阶段） 康复目标 康复治疗方法 保护移植体 控制炎症和水肿 减轻疼痛 膝关节全范围伸直 屈膝 90 120 在一定水平上恢复正常步态 加压、冷疗、 Tens、 NMES、 CPM 功能训练： 1w内主动辅助屈小腿 1w后主动屈小腿，抗阻训练 12w 脚后跟向后滑动 股四头肌等长收缩 腓肠肌 /比目鱼肌牵张 1w内温和的膕绳肌牵张 SLR（各个体位） 股四头肌 60/90度等长收缩 负重： 01w，双拐患肢 PWB 14周， PWB过渡到 FWB 支具：术后 2周内，转移及夜间使用 股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用 若伸膝滞后 5，需佩戴并锁定于伸直位 更积极可耐受患者 下肢蹬踏 leg-press 0 60范围内下蹲 90 40开链伸膝 全下肢力量（ total leg strengthening） 32 脚后跟向后滑动 （ Heel slides） 直腿抬高（ SLR） Heel slides 33 术后 4 6周 坏死阶段结束，开始再血管化 进阶标准 完全伸膝 /过伸膝 良好股四头肌收缩 屈膝达 90度 基本上消除水肿、炎症 34 术后 4 6周 康复目标 康复治疗方法 保护移植体 维持伸直 屈曲角度增加 恢复正常步态 功能训练 等长收缩逐步过渡到等张收缩 一定范围内开链及闭链等张渐进抗阻 闭链下蹲运动（稳定平面到不稳定平面） 抗阻下肢蹬踏 开始单侧提踵训练 平衡和本体感觉训练 轻微腘绳肌、腓肠肌、比目鱼肌训练及灵活性训练 不同方向踏步训练，对角线训练等 35 术后 6周 3月 移植韧带 6-8周最脆弱 功能进阶标准 完全伸膝 /过伸膝 股四头肌控制良好， SLR无伸直滞后 屈膝达 120度 步态基本正常 无水肿、炎症 36 术后 6周 3月 康复目标 康复治疗方法 全范围关节活动 增加下肢力量、下肢耐力 改善本体感觉 恢复基本功能性活动 日常活动无疼痛及不适 12周时足够力量及平衡 允许休闲活动或体育活动 功能训练：继续关节活动度和灵活性训练 股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等） 渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练 继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张 踏步器训练 功率自行车训练 体能训练 本体感觉训练 在 10w 12w开始减重跑步训练 支具：术后 48w在易受到伤害的情况下可 使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳） 当重建了正常步态以及直腿抬高无伸肌滞后 时，可在步行中，丢弃拐杖或支具 37 Leg Press wall sits step-ups 踏步机训练 功率自行车训练 ball toss 38 3 6月 避免移植体的过度负荷 功能进阶标准 无痛全范围关节活动 70 85%股四头肌、腘绳肌力量 良好本体感觉和平衡控制 39 3 6月 康复目标 康复治疗方法 维持全关节活动度 改善下肢的肌力、耐力、本体感觉 保护髌股关节 正常跑步步态 日常生活无肿胀疼痛，无关节不稳 继续活动度练习、灵活性练习 开链伸膝训练 渐进性膕绳肌阻力训练 全下肢力量训练 耐力、本体感觉训练 16w可开始全负重下的跑步练习 游泳、直线跳、 平衡和姿势控制（髋周力量及躯干控制） 14 16w建议等速肌力测试 40 41 6月 + 功能进阶标准 无水肿炎症 无痛全范围关节活动 无髌股关节疼痛 等速肌力测试患肢力量达健肢的 80 90 足够的力量和本体感觉可开始敏捷性训练 正常的跑步步态 42 6月 + 康复目标 康复治疗方法 双侧对称的敏捷性练习 单腿跳、三级跳达健侧的 85 等速肌力测试股四头肌及腘绳肌 至少达健侧的 85 全面重返功能性活动、休闲活动 准备全面恢复体育运动 康复宣教，预防再损伤 继继续灵活性和力量练习 开始合适的超等长训练 敏捷性训练： 侧走 交叉跑 8字跑 往返跑 单腿和双腿跳 加速 /减速 /跳跃 阶梯练习 根据病人需求，继续长距离跑 为患者选择合适的特殊体育练习 43 8字跑 折返跑 单腿跳 双腿跳 44 注意事项 并非标准化，相对较积极，根据患者具体情况及耐受程度调整 BTB重建：注意髌股关节应力、积极处理髌股关节疼痛 HT重建： 12周前不进行腘绳肌抗阻训练 合并半月板修复 4周内不要超过 45屈曲负重 可以允许伸直位下负重 合并微骨折 2 4周内使用腋拐不负重 4周内不进行负重活动 45 注意事项 合并内侧副韧带损伤 4 6周限制矢状面活动 术后早期渐进抗阻训练时胫骨轻度内旋 早期可考虑使用支具 ROM： 度：无特殊限制 度： 1周： 0 90， 2周： 0 110 度： 1周： 0 30， 2周： 0 90， 3周： 0 110 合并后交叉韧带 遵循后交叉韧带损伤的康复流程 46 参考文献 1.Adams D, Logerstedt DS, etc. Current concepts for anterior cruciate ligament reconstruction: a criterion-based rehabilitation progression. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Jul;42(7):601-14 2.Escamilla RF, Macleod TD, etc. Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non-weight- bearing exercises: a guide to exercise selection. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Mar;42(3):208-20 3. Manske RC, Prohaska D, Lucas B. Recent advances following anterior cruciate ligament reconstruction: rehabilitation perspectives : Critical reviews in rehabilitation medicine. Curr Rev Musculoskelet Med. 2012 Mar;5(1):59-71 4. Wright RW, Preston E, etc. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part II: open versus closed kinetic chain exercises, neuromuscular electrical stimulation, accelerated rehabilitation, and miscellaneous topics. J Knee Surg. 2008 Jul;21(3):225-34 5. Wright RW, Preston E, etc. A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: part I: continuous passive motion, early weight bearing, postoperative bracing, and home-based rehabilitation. J Knee Surg. 2008 Jul;21(3):217- 24 6.Kruse LM, Gray B, Wright RW. Rehabilitation after anterior