早产儿营养与喂养ppt课件

早产儿营养与喂养早产儿营养与喂养 1 早产儿良好的生存离不开有效的营养，后者早产儿良好的生存离不开有效的营养，后者 又有赖于胃肠道消化吸收功能、粘膜屏障功能及又有赖于胃肠道消化吸收功能、粘膜屏障功能及 动力的发育成熟。早产儿这些功能相对都不成熟动力的发育成熟。早产儿这些功能相对都不成熟 ，前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母，前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母 乳添加剂来克服，而胃肠道动力的不成熟只能通乳添加剂来克服，而胃肠道动力的不成熟只能通 过合适的喂养方法来解决。过合适的喂养方法来解决。 2 早产儿消化系统特点早产儿消化系统特点 胃肠道动力胃肠道动力 消化吸收功能消化吸收功能 肠道免疫功能肠道免疫功能 3 胃肠道动力胃肠道动力 孕孕 15周可检测到口部的吸吮动作，但协调的吸吮和吞咽周可检测到口部的吸吮动作，但协调的吸吮和吞咽 要到要到 34周才成熟周才成熟 较小的早产儿易发生奶汁吸入较小的早产儿易发生奶汁吸入 孕孕 32周即存在协调的食管蠕动，但与足月时比较收缩幅周即存在协调的食管蠕动，但与足月时比较收缩幅 度、传播速度及下食管括约肌的压力均较低，更易发生度、传播速度及下食管括约肌的压力均较低，更易发生 胃食道返流胃食道返流 （ GER） 胃排空延迟可能与胃窦和十二指肠动力不成熟，二者之胃排空延迟可能与胃窦和十二指肠动力不成熟，二者之 间缺乏协调的活动有关间缺乏协调的活动有关 小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程，小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程， 胎龄胎龄 31周的早产儿小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎周的早产儿小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎 没有推进性活动，较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受没有推进性活动，较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受 的体征。随着胎龄的增加，肠蠕动的频率、振幅和时间的体征。随着胎龄的增加，肠蠕动的频率、振幅和时间 逐渐增加并能向下移行，足月时出现清晰可辨的移动性逐渐增加并能向下移行，足月时出现清晰可辨的移动性 运动复合波运动复合波 早产儿结肠动力也不成熟，当有呼吸窘迫或感染时，常早产儿结肠动力也不成熟，当有呼吸窘迫或感染时，常 可出现类似于巨结肠的功能性肠梗阻可出现类似于巨结肠的功能性肠梗阻 4 消化吸收功能消化吸收功能 胃肠蛋白酶活性低下，只能消化不足胃肠蛋白酶活性低下，只能消化不足 80 的摄入蛋白质的摄入蛋白质 舌脂酶和胃脂酶作用于中链甘油三酯舌脂酶和胃脂酶作用于中链甘油三酯 （ MCT），）， 不需胆不需胆 盐。长链甘油三酯盐。长链甘油三酯 （ LCT） 的消化有赖于胰脂酶和胆盐的消化有赖于胰脂酶和胆盐 乳糜微粒化，早产儿胰脂酶的活性较低，胆酸和胆盐的乳糜微粒化，早产儿胰脂酶的活性较低，胆酸和胆盐的 水平也较低，对脂肪的消化吸收能力有限水平也较低，对脂肪的消化吸收能力有限 胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限。胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限。 乳糖酶出现于孕乳糖酶出现于孕 24周，周， 36周才达足月儿水平，因此早产周才达足月儿水平，因此早产 儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受 5 肠道免疫功能肠道免疫功能 胃酸低胃酸低 蛋白酶活性低蛋白酶活性低 肠粘膜渗透性高肠粘膜渗透性高 损害胃肠道局部的防御功能损害胃肠道局部的防御功能 SIgA水平低水平低 动力障碍动力障碍 NEC的危险性增加的危险性增加 6 早产儿的营养需求早产儿的营养需求 热卡热卡 碳水化合物碳水化合物 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 水水 维生素和矿物质维生素和矿物质 7 热卡热卡 维持体重：维持体重： 50-60Kcal/kg.d 体重增长：早产儿体重增长：早产儿 110-140Kcal/kg.d 较高的静息能量消耗较高的静息能量消耗 较多的大便丢失较多的大便丢失 维持宫内生长速率维持宫内生长速率 （ 10-15g/kg.d） 8 三大营养素三大营养素 碳水化合物碳水化合物 11-15g/kg.d（ 占总热卡占总热卡 40-50%） 蛋白质蛋白质 2.5-4.0g/kg.d（ 占总热卡占总热卡 10-15%） 最佳的蛋最佳的蛋 白质和能量摄入比为每白质和能量摄入比为每 g蛋白质需要蛋白质需要 30kcal热能，因此早热能，因此早 产儿摄入蛋白质产儿摄入蛋白质 3.0-3.5g/kg.d和热量和热量 120kcal/kg.d时有时有 最佳的生长和代谢效果最佳的生长和代谢效果 脂肪脂肪 4-5g/kg.d（ 占总热卡占总热卡 25-35%） 9 液体量液体量 * 第第 1天天 第第 2天天 第第 3-7天天 第第 2、 3、 4周周 2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-120 1.5-2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-150 1.0-1.5 kg 70-100 80-120 100-120 120-150 1500克，稳定的早产儿克，稳定的早产儿 24小时内小时内 34周经口；周经口； 2000g 最多最多 20毫升毫升 /次次 可持续数天可持续数天 -2周，周， 循序渐进，每日增加奶量循序渐进，每日增加奶量 3天；天； 胃残留量胃残留量 前次喂养量的前次喂养量的 1/3 北京协和医院董梅北京协和医院董梅 开始喂奶时间延迟；开始喂奶时间延迟； 呕吐；呕吐； 腹胀；腹胀； 胃内有咖啡胃内有咖啡 样物；样物； 残余奶；残余奶； 排便不畅排便不畅 胃残留量胃残留量 国内国内 体重体重 3ml/kg； 27 喂养不耐受喂养不耐受 防治方法防治方法 早期微量喂养（生后早期微量喂养（生后 6小时内）：胃内有咖啡样物、呕吐小时内）：胃内有咖啡样物、呕吐 ，尽可能微量喂养，尽可能微量喂养 缓慢增加奶量，胃内残余奶缓慢增加奶量，胃内残余奶 1/3， 禁食禁食 1次次 减少进食次数和每次进食持续时间减少进食次数和每次进食持续时间 非营养性吸吮：使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间非营养性吸吮：使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间 药物：药物： 西沙比利西沙比利 （ 普瑞博思普瑞博思 ） ： 0.8mg/kg.d，分，分 3-4 次，喂奶次，喂奶 前前 15-20分钟口服分钟口服 小剂量红霉素：小剂量红霉素： 3-5mg/kg.d qd 3-5天或天或 2.5mg/kg.次次 q6h 3-5天天 （ 促进胃排空时间促进胃排空时间 ） 吗叮啉：吗叮啉： 0.3mg/kg.次次 q6-8h， 于奶前于奶前 15-20分钟口服分钟口服 3-5天（促进胃动力）天（促进胃动力） 28 静脉营养静脉营养 静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经 口喂养的患病新生儿和早产儿，该法是提供营养口喂养的患病新生儿和早产儿，该法是提供营养 的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型及的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型及 慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由 40-80% ， 降至降至 0 10%， 对低出生体重儿经口喂养并同时对低出生体重儿经口喂养并同时 应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重 增长曲线与宫内生长曲线相似。增长曲线与宫内生长曲线相似。 29 适应症适应症 先天性消化道畸形外科手术治疗前后先天性消化道畸形外科手术治疗前后 短肠综合征短肠综合征 NEC内科保守治疗患者内科保守治疗患者 严重严重 RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者 顽固性腹泻顽固性腹泻 无法经胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿无法经胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿 严重营养不良者严重营养不良者 30 禁忌症禁忌症 患严重败血症患严重败血症 、 NEC等新生儿在应用抗生素使病情稳定之等新生儿在应用抗生素使病情稳定之 前不用前不用 代谢性酸中毒必须在纠正后才能用代谢性酸中毒必须在纠正后才能用 循环衰竭循环衰竭 、 肝肾功能不全肝肾功能不全 、 BUN在在 12.9mmol/L（ 36mg/dl） 以上者禁用以上者禁用 严重缺氧、血胆红素在严重缺氧、血胆红素在 170-205mol/L(10-12mg/dl) 以上以上 者，不用中性脂肪者，不用中性脂肪 , 但有研究证明中长链脂肪乳剂可用于但有研究证明中长链脂肪乳剂可用于 轻度黄疸患儿轻度黄疸患儿 高脂血症、血小板减少、不用中性脂肪高脂血症、血小板减少、不用中性脂肪 高糖血症高糖血症 （ 血糖血糖 150mg/dl） 胆汁淤积胆汁淤积 医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技 术者术者 31 输液途径输液途径 中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺 , 经颈内外或锁骨下静经颈内外或锁骨下静 脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄 糖输入糖输入 周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营 养，适于低渗负荷的营养液养，适于低渗负荷的营养液 04年海口全国新生儿学术会议年海口全国新生儿学术会议 上海蔡威：上海蔡威： 80-90%周围静脉，周围静脉， 2周中心静脉导管周中心静脉导管 （ PICC) 32 方法方法 全静脉营养全静脉营养 （ TPN）：）： 所有营养物质均从静脉输入。适用所有营养物质均从静脉输入。适用 于严重胃肠道畸形于严重胃肠道畸形 、 NEC、 顽固腹泻等；顽固腹泻等； VLBW儿，胃肠功儿，胃肠功 能不成熟，特别是有能不成熟，特别是有 RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始者，不能耐受肠道内喂养，开始 需全胃肠道外喂养需全胃肠道外喂养 部分静脉营养部分静脉营养 （ PPN） ：部分经口喂养，不足部分从静脉：部分经口喂养，不足部分从静脉 给入。生后能口服者尽量口服喂养，以刺激胃肠激素释放给入。生后能口服者尽量口服喂养，以刺激胃肠激素释放 ，促进早产儿胃肠功能的成熟，促进早产儿胃肠功能的成熟 33 静脉营养液的成份静脉营养液的成份 液体液体 氨基酸氨基酸 碳水化合物碳水化合物 脂肪脂肪 无机盐及微量元素无机盐及微量元素 维生素维生素 34 液体量液体量 依日龄、体重而异依日龄、体重而异 新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及 粪便中排泄的液体粪便中排泄的液体 不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼 哭和活动度哭和活动度 （ 增加增加 30%） 、光疗或在辐射保温台、光疗或在辐射保温台 （ 增加增加 80- 100%） 等因素影响。等因素影响。 35 热卡热卡 主要为基础需要及生长两部分主要为基础需要及生长两部分 环境温度对能量消耗影响较大环境温度对能量消耗影响较大 ,稍低于中性温度即可增加稍低于中性温度即可增加 7 -8cal/kg.d 静脉营养短期应用静脉营养短期应用 50-60cal/kg.d即可，如需即可，如需 1周以上静脉周以上静脉 营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长 15g/kg， 则则 需需 100-120 cal/kg.d 早产儿早产儿 TPN90cal/kg .d ， 相当于经口喂养的相当于经口喂养的 120 kcal/kg ， 接受接受 50 kcal/kg.d非蛋白热卡非蛋白热卡 （ NPC） 及及 2.5g/kg.d蛋白蛋白 即可保持正氮平衡。如即可保持正氮平衡。如 NPC 70cal/kg.d， 蛋白蛋白 2.7 3.5 g/kg.d， 早产儿生长可达宫内生长速度早产儿生长可达宫内生长速度 36 早产儿热卡需要 项 目 cal/kg.d 基础代谢 47 活动 4 寒冷刺激 10 粪便丢失 (摄入的 10%) 15 生长 50 总计 126 37 氨基酸氨基酸 目的是达到正氮平衡。目的是达到正氮平衡。 早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的 8种必需氨基酸外，组种必需氨基酸外，组 氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需 牛磺酸牛磺酸 是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心脏及肌肉中含量很高，它是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心脏及肌肉中含量很高，它 虽不参与蛋白质合成，但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒、虽不参与蛋白质合成，但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒、 调节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和视网膜功能有关，缺调节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和视网膜功能有关，缺 乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨 基酸营养液中均含有牛磺酸基酸营养液中均含有牛磺酸 需要支链氨基酸相对多，其可在肌肉中代谢供应能量，不增加肝脏负需要支链氨基酸相对多，其可在肌肉中代谢供应能量，不增加肝脏负 担。精氨酸需要量较大，其有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防担。精氨酸需要量较大，其有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防 止高氨血症的作用。止高氨血症的作用。 小儿氨基酸溶液：含小儿氨基酸溶液：含 18-19种氨基酸，并有足量胱氨酸、酪氨酸及牛种氨基酸，并有足量胱氨酸、酪氨酸及牛 磺酸。磺酸。 成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易 产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。 38 氨基酸的应用氨基酸的应用 开始：开始： 0.5 1g/kg.d 增加：增加： 0.5-1g/kg.d 最大量：最大量： 2.5-3g/kg.d 终浓度：终浓度： 13%刺激血管可发生静脉炎。刺激血管可发生静脉炎。 输糖速度输糖速度 足月儿足月儿 7-8mg/kg.min 12-14mg/kg.min ； 早产儿从早产儿从 6mg/kg.min 12mg/kg.min ，维持血，维持血 糖糖 150mg/dl时时 可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压过高，减可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压过高，减 速，速， 10%-5%，胰岛素，胰岛素 0.02-0.1u/kg.h 3%， 难以耐受难以耐受 ,可可 引起血栓性静脉炎引起血栓性静脉炎 少量肝素：增加脂肪水解少量肝素：增加脂肪水解 ,降低血栓形成及减少局部致病降低血栓形成及减少局部致病 感染，用量为感染，用量为 1mg肝素肝素 /5g脂质脂质 45 无机盐及微量元素无机盐及微量元素 血钠血钠 出生出生 48小时后补充小时后补充 2-4mmol/L 血钾血钾 出生出生 72小时后补充小时后补充 1-2mmol/kg.d 血钙血钙 生后生后 2-3天往往降低天往往降低 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 2mg/kg.d 由于由于 Ca和和 P按推荐量配制会出现沉淀，故按推荐量配制会出现沉淀，故 PN中所给量不够中所给量不够 推荐量推荐量 生后生后 RBC破坏可提供铁破坏可提供铁 1mg/kg.d， 故铁不能按胎儿增长速故铁不能按胎儿增长速 度给予度给予 长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等 微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的，如不微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的，如不 补充约补充约 4周后出现微量元素缺乏的症状，长期周后出现微量元素缺乏的症状，长期 PN需补充需补充 派达益儿派达益儿 （ Ped-el） ：用于新生儿和婴儿，：用于新生儿和婴儿， 含锰、镁、含锰、镁、 铁、锌、铜、碘等，用量为铁、锌、铜、碘等，用量为 4ml/kg.d 安达美：安达美： 用于儿童和成人，用于儿童和成人， 10ml/d，体重，体重 170mol/L 、白蛋白、白蛋白 4g/kg.d） 单位时间内脂肪输入过多单位时间内脂肪输入过多 应用周期过长或日总量于应用周期过长或日总量于 4 6小时内完成小时内完成 致血脂肪清除困难停用脂肪乳剂后致血脂肪清除困难停用脂肪乳剂后 2周左右出血倾向停止，肝损害周左右出血倾向停止，肝损害 者约需者约需 3个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在 12个小时以上滴个小时以上滴 注或采用注或采用 all in one输注方式，输注方式， 24小时滴注，用输液泵控制。小时滴注，用输液泵控制。 55 假想经验算法假想经验算法 生理盐水：生理盐水： 6ml/kg.d 10%氯化钾：氯化钾： 1ml/kg.d(2天内小儿不加天内小儿不加 ) 5%碳酸氢钠：碳酸氢钠： 2ml/kg 20%脂肪乳：脂肪乳： 5-15ml/kg.d(从从 2.5ml-5ml/kg.d递增至最大量递增至最大量 ) 8.5%乐凡命：乐凡命： 12-36ml/kg.d(以以 6ml-12ml/kg.d递增至最大量递增至最大量 ) 安达美：安达美： 1ml/kg.d 水乐维他：水乐维他： 1ml/kg.d 维他利匹特：维他利匹特： 1ml/kg.d 葡萄糖葡萄糖 根据剩余热卡计算克数根据剩余热卡计算克数 根据剩余液量确定根据剩余液量确定 10%及及 50%的葡萄糖毫升数的葡萄糖毫升数 方程方程 10%ml+50%Yml= 葡萄糖克数葡萄糖克数 ml+Yml= 葡萄糖液量葡萄糖液量 肝素：肝素： 25/g 脂肪脂肪 (如为小儿力能等脂肪乳，可不加肝素如为小儿力能等脂肪乳，可不加肝素 ) 56 静脉营养举例静脉营养举例 体重为体重为 2kg早产儿早产儿 ,TPN静脉营养足量时静脉营养足量时 ml cal Na+ K+ CI- HCO3- mOs 生理盐水生理盐水 12.0 1.85 1.85 3.7 10%氯化钾氯化钾 2.0 2.7 2.7 5.4 5%NaHCO3 4.0 2.4 2.4 4.8 20%脂肪乳脂肪乳 30.0 60.0 8.5%乐凡命乐凡命 60.0 20 3 1.2 3 7.2 安达美安达美 2.0 水乐维他水乐维他 2.0 维他利匹特维他利匹特 2.0 10%葡萄糖葡萄糖 122.5 49.0 50%葡萄糖葡萄糖 35.5 71.0 总量总量 270.0 200 7.25 3.9 7.55 2.4 21.1 每公斤体重每公斤体重 135 100 3.6 1.95