创伤性脑损伤诊治新进展ppt课件

创伤性脑损伤诊治新进展创伤性脑损伤诊治新进展 控制二次脑损伤控制二次脑损伤 脑损伤救治的脑损伤救治的 关键关键 1 概述概述 全球每年约有全球每年约有 1000万创伤性脑损伤（万创伤性脑损伤（ TBI）患者，住院）患者，住院 率、致死致残率均较高，且隨着社会发展，率、致死致残率均较高，且隨着社会发展， FBI的发生率的发生率 逐年增高；重型颅脑伤属神经外科危重急症，尤其造成弥逐年增高；重型颅脑伤属神经外科危重急症，尤其造成弥 漫性脑损伤时，大多不适合手术治疗，而药物治疗效果也漫性脑损伤时，大多不适合手术治疗，而药物治疗效果也 不理想，死亡率高达不理想，死亡率高达 87.2%。其诊治成功在很大程度上。其诊治成功在很大程度上 依赖于是否能够早期发现继发性脑损害，如脑水肿、颅内依赖于是否能够早期发现继发性脑损害，如脑水肿、颅内 出血、缺血等。第四军医大学西京医院神经外科该项科研出血、缺血等。第四军医大学西京医院神经外科该项科研 成果获得成果获得 2011年度国家科技进步二等奖。年度国家科技进步二等奖。 二次脑损伤因素理论是指原发脑损伤后，二次脑二次脑损伤因素理论是指原发脑损伤后，二次脑 损伤因素如血压、体温、颅内压（损伤因素如血压、体温、颅内压（ ICP）、脑血）、脑血 流（流（ CBF）及脑灌注压（）及脑灌注压（ CPP)等发生异常改变引等发生异常改变引 起的第二次脑损害，加重原发脑损伤和继发性脑起的第二次脑损害，加重原发脑损伤和继发性脑 损害。损害。 2 创伤性脑损伤（创伤性脑损伤（ TBI） 第二次脑损害可发生在脑损伤后的各阶段第二次脑损害可发生在脑损伤后的各阶段 ，如伤后即刻、复苏期、外科手术及监护，如伤后即刻、复苏期、外科手术及监护 时期。研究表明：二次脑损伤因素是加重时期。研究表明：二次脑损伤因素是加重 继发性脑损害的关键，可明显增加颅脑损继发性脑损害的关键，可明显增加颅脑损 伤患者的死亡率和致残率。伤患者的死亡率和致残率。 3 创伤性脑损伤控制二次脑损伤创伤性脑损伤控制二次脑损伤 二次损伤因素二次损伤因素 颅外部分、颅内部分颅外部分、颅内部分 4 二次脑损伤之颅外因素（二次脑损伤之颅外因素（ 1） 颅外部分：包括高热、缺氧、低血压等。颅外部分：包括高热、缺氧、低血压等。 1、高热：脑损伤后，高热可由于下丘脑体、高热：脑损伤后，高热可由于下丘脑体 温调节中枢功能紊乱、蛛网膜下腔出血或温调节中枢功能紊乱、蛛网膜下腔出血或 感染等引起。高热增加脑耗氧量，加快感染等引起。高热增加脑耗氧量，加快 能量代能量代 谢谢 耗散的速度，促进脑损伤后内源性有害因耗散的速度，促进脑损伤后内源性有害因 子的生成、释放和摄取，引起第二次脑损子的生成、释放和摄取，引起第二次脑损 害。脑损伤后伴高热的伤员中重残、呈害。脑损伤后伴高热的伤员中重残、呈 植物状态或死亡的发生率远远高于无发热植物状态或死亡的发生率远远高于无发热 伤员，恢复良好的比例也更低。针对性处伤员，恢复良好的比例也更低。针对性处 理：亚低温疗法。理：亚低温疗法。 5 二次脑损伤之颅外因素（二次脑损伤之颅外因素（ 2） 4、电解质紊乱：电解质紊乱既可以引起脑、电解质紊乱：电解质紊乱既可以引起脑 细胞膜受损，造成电解质在细胞内外和细细胞膜受损，造成电解质在细胞内外和细 胞器内外正常分布失常，又可以损害血脑胞器内外正常分布失常，又可以损害血脑 屏障，使血浆蛋白或电解质逸出血管壁，屏障，使血浆蛋白或电解质逸出血管壁， 加重血管源性离水肿和脑细胞内水肿，造加重血管源性离水肿和脑细胞内水肿，造 成第二次脑损害。现已证实低钠和高钠血成第二次脑损害。现已证实低钠和高钠血 症均可加重脑损伤。症均可加重脑损伤。 6 5、血糖异常：低血糖可使颅内、血糖异常：低血糖可使颅内 PH值增加值增加 ，引起嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞，引起嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞 坏死、消失，形成脑组织软化。高血糖可坏死、消失，形成脑组织软化。高血糖可 使乳酸生成增多，直接损伤脑组织。使乳酸生成增多，直接损伤脑组织。 7 二次脑损伤之颅内因素（二次脑损伤之颅内因素（ 1） 二次脑损伤颅内因素包括颅内压、脑血流二次脑损伤颅内因素包括颅内压、脑血流 量、脑灌注压、脑出血、水肿、颅内感染量、脑灌注压、脑出血、水肿、颅内感染 等。等。 重型颅脑伤后，颅内压持续增高不仅可引重型颅脑伤后，颅内压持续增高不仅可引 起脑疝，还可使脑灌注压不断降低，导致起脑疝，还可使脑灌注压不断降低，导致 脑循环停止，使脑组织出现不可逆的神经脑循环停止，使脑组织出现不可逆的神经 病理改变。目前，颅内压增高者预后较差病理改变。目前，颅内压增高者预后较差 的结论已得到循证医学证实。的结论已得到循证医学证实。 8 2、低血压和脑缺氧：脑损伤后，低血压会直接导、低血压和脑缺氧：脑损伤后，低血压会直接导 致脑血流量下降，脑灌注压降低，加重脑缺血缺致脑血流量下降，脑灌注压降低，加重脑缺血缺 氧，引起脑细胞死亡或肿胀。研究发现，住院早氧，引起脑细胞死亡或肿胀。研究发现，住院早 期伴反复发作低血压者的死亡数量远高于不伴低期伴反复发作低血压者的死亡数量远高于不伴低 血压者。及时纠正低氧、低血压均可提高重型颅血压者。及时纠正低氧、低血压均可提高重型颅 脑伤伤者的救治水平。脑伤伤者的救治水平。 3、血气和酸碱平衡紊乱：脑损伤后，呼吸中枢抑、血气和酸碱平衡紊乱：脑损伤后，呼吸中枢抑 制可导致肺通气功能不足，引起制可导致肺通气功能不足，引起 CO2在体内潴留在体内潴留 ，造成急性酸中毒；高浓度，造成急性酸中毒；高浓度 CO2还可直接引起脑还可直接引起脑 血管扩张、脑血流量增加，引起二次脑损害。血管扩张、脑血流量增加，引起二次脑损害。 9 二次脑损伤颅内因素（二次脑损伤颅内因素（ 2） 一般认为：重型颅脑伤者颅内压在成人应一般认为：重型颅脑伤者颅内压在成人应 维持在维持在 20-25mmHg,儿童应在儿童应在 20mmHg 。持续有创颅内压监测是重型颅脑伤救治。持续有创颅内压监测是重型颅脑伤救治 的重要手段，因此，颅脑损伤后，颅内压的重要手段，因此，颅脑损伤后，颅内压 的监测是非常重要的！的监测是非常重要的！ 10 二次脑损伤因素小结（二次脑损伤因素小结（ 1） 颅脑损伤为一常见病，随着社会的发展，颅脑损伤为一常见病，随着社会的发展， 交通伤、高空坠落伤等多发，因此，颅脑交通伤、高空坠落伤等多发，因此，颅脑 伤及重型颅脑伤有上升趋势，如何提高疗伤及重型颅脑伤有上升趋势，如何提高疗 效、降低死亡率及伤残率？第四军医大学效、降低死亡率及伤残率？第四军医大学 科研提示：控制二次脑损伤是脑损伤救治科研提示：控制二次脑损伤是脑损伤救治 的关键！的关键！ 11 二次脑损伤因素小结（二次脑损伤因素小结（ 2） 二次脑损伤是指在原发脑损伤后，血压、二次脑损伤是指在原发脑损伤后，血压、 体温、颅内压、脑血流及脑灌注压等发生体温、颅内压、脑血流及脑灌注压等发生 异常改变引起的第二次脑损害，加重原发异常改变引起的第二次脑损害，加重原发 脑损伤和继发脑损害。可发生在脑损伤后脑损伤和继发脑损害。可发生在脑损伤后 的各阶段，并可分为颅外因素及颅内因素的各阶段，并可分为颅外因素及颅内因素 二部分。颅外因素主要有高热、低血压、二部分。颅外因素主要有高热、低血压、 血气和酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、血糖血气和酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、血糖 异常；颅内因素主要有颅内高压、脑血流异常；颅内因素主要有颅内高压、脑血流 量、脑灌注压、脑出血、水肿、颅内感染量、脑灌注压、脑出血、水肿、颅内感染 等。等。 12 二次脑损伤因素小结（二次脑损伤因素小结（ 3） 基于上述理论，监、控脑损伤患者