大脑前动脉动脉瘤PPT课件

一例颅内动脉瘤患者的护理一例颅内动脉瘤患者的护理 神经外科三区神经外科三区 1 概述概述 l 颅内动脉瘤系指脑动颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分脉壁的异常膨出部分 ，是引起自发性蛛网，是引起自发性蛛网 膜下腔出血的最常见膜下腔出血的最常见 原因。以先天性动脉原因。以先天性动脉 瘤占大部分。任何年瘤占大部分。任何年 龄可发病，龄可发病， 岁常见。发岁常见。发 生于脑底动脉环前半生于脑底动脉环前半 部。部。 2 完整脑底动脉（完整脑底动脉（ Willis）环）环 l 1右侧大脑前动脉右侧大脑前动脉 A1 l 2左侧大脑前动脉左侧大脑前动脉 A1 l 3前交通动脉前交通动脉 l 4右侧后交通动脉右侧后交通动脉 l 5左侧后交通动脉左侧后交通动脉 l 6右侧大脑后动脉右侧大脑后动脉 P1 l 7左侧大脑后动脉左侧大脑后动脉 P1 l 8基底动脉顶端基底动脉顶端 3 形态和大小形态和大小 l 形态：大致分为囊状（球形、形态：大致分为囊状（球形、 葫芦形、漏斗形）梭形及壁间葫芦形、漏斗形）梭形及壁间 动脉瘤。动脉瘤。 l 大小：按直径大小分为四类大小：按直径大小分为四类 小动脉瘤：小动脉瘤： 小于小于 0.5cm 一般动脉瘤一般动脉瘤 : 大于大于 0.5cm小于小于 1.5cm 大型动脉瘤大型动脉瘤 : 大于大于 1.5cm小于小于 2.5cm 巨大动脉瘤巨大动脉瘤 : 大于大于 2.5cm 4 病因病因 l 1.先天性动脉瘤先天性动脉瘤 最为多见，占最为多见，占 80% 90%，大，大 多呈囊状。多呈囊状。 l 2.后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性与动脉硬化有关，称为动脉硬化性 动脉瘤；占动脉瘤；占 10% 18%。 l .感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，又称霉菌性或细菌性动脉瘤， 占占 0.5% 2.0%。 l .外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，占又称假性动脉瘤，占 0.5%左右左右 。 5 临床表现临床表现 l1.出血症状：出血症状： 动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见 的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕 吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多 见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识 障碍。障碍。 6 临床表现临床表现 l 2.非出血症状：非出血症状： 由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤 的体积和部位有关。的体积和部位有关。 (1)颈内颈内 后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下 垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。 (2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血 时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。 (3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。 (4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚 至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。 7 动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血 l 颅内动脉瘤首次破裂出血后，有颅内动脉瘤首次破裂出血后，有 18%30% 发生再出血。死亡率为发生再出血。死亡率为 20%50%。 l 在首次出血后在首次出血后 2周左右，患者病情好转后又周左右，患者病情好转后又 突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺 激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或 CT、 MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜 出血等均是再出血的诊断依据。出血等均是再出血的诊断依据。 8 术前术前 CTA 9 手术选择手术选择 l 开颅夹闭（创伤大、复杂、易感染、治疗时间长开颅夹闭（创伤大、复杂、易感染、治疗时间长 ） l 介入栓塞（创伤小、简便、介入栓塞（创伤小、简便、 安全、有效、并发症少、安全、有效、并发症少、 住院时间明显缩短住院时间明显缩短 ） 病情严重的病情严重的 、 病例是不病例是不 允许做开颅手术、或手术必须允许做开颅手术、或手术必须 延期执行。延期执行。 10 Hunt分级：分级： l 级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。 l 级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显， 可有可有 、 、 颅神经受累症状。颅神经受累症状。 l 级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系 统障碍和颅内压增高表现。统障碍和颅内压增高表现。 l 级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、 浅昏迷和颅内压增高表现。浅昏迷和颅内压增高表现。 l 级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳 孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。 11 动脉瘤栓塞动脉瘤栓塞 l 属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或 颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入 微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管 送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将 动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。 12 禁忌症禁忌症 l1.对造影剂过敏者对造影剂过敏者 l2.严重高血压，收缩压大于严重高血压，收缩压大于 200 mmHg ， 舒张压大于舒张压大于 110mmHg，未能控制血压者。，未能控制血压者。 l3.严重肝肾功能损害及明显凝血功能障碍者严重肝肾功能损害及明显凝血功能障碍者 。 l4.近期有心肌梗死和严重心肌疾患、心力衰近期有心肌梗死和严重心肌疾患、心力衰 竭及心率不齐者。竭及心率不齐者。 l5.甲状腺机能亢进及糖尿病未能控制着。甲状腺机能亢进及糖尿病未能控制着。 13 术前准备术前准备 l 配合医生完善各项术前检查配合医生完善各项术前检查 l 术前禁食术前禁食 12小时、禁水小时、禁水 8小时小时 l 备腹股沟、会阴部及右侧大腿根部皮肤备腹股沟、会阴部及右侧大腿根部皮肤 l 导尿导尿 l 左脚打一大号套管针左脚打一大号套管针 14 术前准备术前准备 lPS:清醒病人还应做好心理护理及宣教工作清醒病人还应做好心理护理及宣教工作 向患者介绍动脉瘤栓塞术的目的、方法及向患者介绍动脉瘤栓塞术的目的、方法及 注意事项，消除疑虑心理，给予心理安慰注意事项，消除疑虑心理，给予心理安慰 ，避免精神紧张；，避免精神紧张； 嘱咐患者注意休息，绝对卧床休息，避免嘱咐患者注意休息，绝对卧床休息，避免 情绪激动，以免引发血压升高；情绪激动，以免引发血压升高； 给予清淡易消化饮食，防止大便干结。给予清淡易消化饮食，防止大便干结。 15 手术流程手术流程 动脉穿刺动脉穿刺 造影导管造影导管 造影造影 经导引导管将经导引导管将 微导管置瘤腔微导管置瘤腔 填塞弹簧圈填塞弹簧圈 16 17 目的目的 l 防止或减少动脉瘤出血的机会；防止或减少动脉瘤出血的机会； l 保证正常的脑血液循环，尽可能不发生保证正常的脑血液循环，尽可能不发生 脑缺血性神经功能障碍。脑缺血性神经功能障碍。 18 术后术后 19 病史病史 患者，女性，患者，女性， 52岁，因突发神智不清岁，因突发神智不清 ，而由家属送入二院，而由家属送入二院， CT示：基底池及侧示：基底池及侧 池广泛蛛网膜下腔出血，为求进一步治疗池广泛蛛网膜下腔出血，为求进一步治疗 ，而由，而由 120送入我院，查送入我院，查 CTA示：右侧大脑示：右侧大脑 前动脉前动脉 A1段动脉瘤段动脉瘤 (Hunt 级级 )，而于，而于 9-7收收 入我科监护室，当时入我科监护室，当时 GCS4（ E1V1M2），双），双 瞳孔瞳孔 3mm，对光反射均迟钝的，带入气管，对光反射均迟钝的，带入气管 插管、尿管各一根固定在位通畅的，插管、尿管各一根固定在位通畅的， T36.5 ， P84次次 /分，分， R20次次 /分，分， BP120/80mmHg,四肢肌力四肢肌力 2级。级。 20 病史病史 患者因病情危重，于患者因病情危重，于 9-8在全麻下行在全麻下行 “DSA+ 右侧前动脉右侧前动脉 A1段动脉瘤栓塞术段动脉瘤栓塞术 ” 。 21 栓塞术后护理要点栓塞术后护理要点 l 注意观察穿刺部位有无活动性出血，鞘组注意观察穿刺部位有无活动性出血，鞘组 是否固定在位。是否固定在位。 l 严格执行严格执行 “三不准三不准 ”，严密观察患肢活动情，严密观察患肢活动情 况，穿刺肢体足背动脉搏动情况。况，穿刺肢体足背动脉搏动情况。 l 持续予以心电监护，密切观察心律、心率持续予以心电监护，密切观察心律、心率 和血压的变化。和血压的变化。 22 栓塞术后护理要点栓塞术后护理要点 拔鞘后加压按压拔鞘后加压按压 30分钟，按压过程中观察分钟，按压过程中观察 足背动脉搏动情况，按压后给予沙袋持续足背动脉搏动情况，按压后给予沙袋持续 加压加压 12h，同时观察有无出血、渗血情况。，同时观察有无出血、渗血情况。 l 患肢制动患肢制动 24h，严密观察肢体的血运情况，严密观察肢体的血运情况， 观察穿刺肢体的皮肤温度和颜色。观察穿刺肢体的皮肤温度和颜色。 l 根据医嘱给予抗血管痉挛药物的使用。根据医嘱给予抗血管痉挛药物的使用。 23 尼莫地平尼莫地平 常用抗血管痉挛药物常用抗血管痉挛药物 尼莫地平尼莫地平 PS：使用注意事项：使用注意事项 1、避光保存，输注时注意避光。、避光保存，输注时注意避光。 2、使用微泵输入，以维持有效、恒定的血药浓度，、使用微泵输入，以维持有效、恒定的血药浓度， 利于发挥疗效。利于发挥疗效。 3、保持输注通畅，防止管道脱落、扭曲。、保持输注通畅，防止管道脱落、扭曲。 4、观察血压变化，血压低于预定值时遵医嘱减少输、观察血压变化，血压低于预定值时遵医嘱减少输 注量。注量。 5、注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用。、注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用。 6、含有一定浓度乙醇，对血管有一定的刺激，注意、含有一定浓度乙醇，对血管有一定的刺激，注意 观察有无静脉炎发生。观察有无静脉炎发生。 24 主要护理诊断主要护理诊断 /护理问题护理问题 l 潜在并发症：动脉瘤再破裂、脑血管痉挛潜在并发症：动脉瘤再破裂、脑血管痉挛 。 l 清理呼吸道低效：与意识障碍有关清理呼吸道低效：与意识障碍有关 l 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、 卧床有关。卧床有关。 l 营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。 25 护理措施护理措施 l P1:潜在并发症：动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛潜在并发症：动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛 I1:1、严密监测血压，控制在合理范围。、严密监测血压，控制在合理范围。 2、严密观察有无脑过度灌注综合征的发生，、严密观察有无脑过度灌注综合征的发生， 如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意如出现剧烈头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意 识障碍，严重者可发生同侧颅内出血，发现异常识障碍，严重者可发生同侧颅内出血，发现异常 应立即汇报医生。应立即汇报医生。 3、保持病室环境安静，操作轻柔，避免外源、保持病室环境安静，操作轻柔，避免外源 性刺激。性刺激。 4、保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂。、保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂。 5、给予抗血管痉挛药物使用。、给予抗血管痉挛药物使用。 O1:患者未出现以上并发症。患者未出现以上并发症。 26 护理措施护理措施 P2:清理呼吸道低效：与意识障碍有关清理呼吸道低效：与意识障碍有关 I2： 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化 。 每每 2h给予翻身、叩背、吸痰，随时清除呼吸给予翻身、叩背、吸痰，随时清除呼吸 道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 妥善固定气管插管，保持呼吸机有效通气。妥善固定气管插管，保持呼吸机有效通气。 随着意识的恢复，指导病人进行有效咳嗽。随着意识的恢复，指导病人进行有效咳嗽。 O2：患者未发生肺部感染。：患者未发生肺部感染。 27 护理措施护理措施 P3:有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有 关关 I3： 1、翻身并按摩骨突部，每、翻身并按摩骨突部，每 2小时小时 1次。次。 2、保持衣被清洁、干燥，床单平整。、保持衣被清洁、干燥，床单平整。 3、及时更换汗湿、渗湿的衣被。、及时更换汗湿、渗湿的衣被。 4、向病人家属讲述压疮发生的危险因素，如局、向病人家属讲述压疮发生的危险因素，如局 部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 O3:患者皮肤完整，未发生皮肤破损。患者皮肤完整，未发生皮肤破损。 28 护理措施护理措施 P4:营养失调：低于机体需要量。营养失调：低于机体需要量。 I4： 1、评估病人的营养状况，指导家属有关营养知、评估病人的营养状况，指导家属有关营养知 识。识。 2、给予高热量、高蛋白、易消化饮食。、给予高热量、高蛋白、易消化饮食。 3、病人意识慢慢恢复后，尽量选择适合病人口、病人意识慢慢恢复后，尽量选择适合病人口 味的食物，鼓励病人少食多餐。味的食物，鼓励病人少食多餐。 4、监测病人体重，每周、监测病人体重，每周 1次。次。