从神经科医生角度看眩晕PPT课件

从神经科医生角度看眩晕 1 眩晕诊治面临两大主要 任务 田军茹 . 眩晕诊治的进展 . 中华老年心脑血管病杂志 . 2012(12):1335-7. 及时识别 挽救生命恶性眩晕 及时诊治 改善生活质量良性眩晕 眩晕是神经科最常见的主诉之一 头晕是常见的临床症候，是各医院门诊就诊的常见症状之一 在一个基于老年人的调查中，眩晕占头晕的比例高达 56.4% 许多研究报道，眩晕影响到 20%30%一般人群。 史玉泉教授报道国内人群眩晕患病率约为 0.5%，占神经内科门诊患 者的 5%10%，住院患者的 67%。 中国江苏 ( 2005) WHO 防聋项目显示 , 眩晕在过去 1 年内总的患病 率为 4.1%( 全国标化患病率 3.4%, 江苏省为 3.6%) 。 古联 , 等 .中医院神经内科眩晕患者的病因分析 .广西医学 . 2008(11):1771-2. 周丽萍 . 眩晕的流行病学调查研究 . 中国实用神经疾病杂志 . 2010.9(18):31-2. 邱峰 , 等 . 605例神经内科门诊头晕患者的病因分析 . 中华老年多器官疾病杂志 . 2012;11(3):180-2. 眩晕 /头晕是临床上常见的症状， 是神经科最常见的主诉之一 眩晕可发生于任何年龄 ，且老年患病率更高 伊海金 , 等 . 周围性眩晕外科治疗 .中国实用内科杂志 . 2011(6):426-9. 周 丽萍 . 眩晕的流行病学调查研究 . 中国实用神经疾病杂志 . 2010.9(18):31-2. 眩晕可发生于任何年龄，且随着年龄的增长呈上升趋势 , 女性较男 性更易感眩晕 , 且差异有统计学意义。 德国的研究表明 , 老年人的患病率是年轻人的 3 倍 ,1 年患病率男 :女 = 1:2.7。 中国江苏研究表明 , 眩晕的患病率从 10 19 岁年龄组的 0.5%增长为 60 69 岁年龄组的 7.8%, 男 ( 2.8%) , 女 ( 5.3%) 。各种族间差异无统计学 意义。 Davis等研究显示：眩晕患病率随年龄增长显著升高 , 70岁年龄组患病 率为 33.3%, 85 岁以后上升为 50% 眩晕 /头晕严重影响患者的正常工作和 生活 、 增加患者的 负担、 降低 患者的 生活 质量 眩晕 /头晕均会导致病人出现不能工作 病假 、日常活动障碍和惧怕 出行等，干扰正常生活，甚至有时造成意外或危及生命。 其中以眩晕病人受到的影响更大 建筑工 /司机 /高空作业者 眩晕 /头晕患者较无眩晕 /头晕的患者健康相关生活质量 (HRQoL)低 眩晕 /头晕的发作率与个人保健医疗负担相关。 Neuhauser HK, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med. 2008 Oct 27;168(19):2118-24 眩晕发作时的主观感受 田军茹 . 眩晕诊治的进展 . 中华老年心脑血管病杂志 . 2012(12):1335-7. 眩晕 一种自身 和外界环 境的旋转 感觉 头昏 一种比较 含糊、难 于描述的 头昏或头 晕的 感觉 失衡 一种无法 保持平衡 的感觉 晕厥前 一种晕厥 前或即将 晕厥时的 感觉 前庭 vestibular 精神代谢 psychiatry/ metabolic 神经性 neudologic 心血管 cardiovascular 眩晕 中枢性 血管源性： 椎基底动脉供血不足 肿瘤 脑干或小脑感染 多发性硬化 颅颈交界区畸形 药物源性 其他：偏头痛性头晕 周围性 无听力障碍： 良性发作性位置性眩晕 伴听力障碍： 突发性聋 、 梅尼埃病 中华医学会神经病学分会 , 等 . 眩晕诊治专家共识 . 中华神经科杂志 . 2010(5):369-74. 神经科 头晕 病因复杂 ，包括多种疾病 邱峰 , 等 . 605例神经内科门诊头晕患者的病因分析 . 中华老年多器官疾病杂志 . 2012;11(3):180-2. 收集 2006 年 10月 2010 年 5月之间在海军总医院神经内科门诊就诊的头晕患者，共纳入 605例，旨在提高神经 内科医生对头晕的常见病因的理解及诊断与治疗水平。 眩晕诊断流程 中华医学会神经病学分会 , 等 . 眩晕诊治专家共识 . 中华神经科杂志 . 2010(5):369-74. 只有明确诊断，治疗才有方向 倍他司汀 有效治疗多种眩晕，存在剂量依赖性 吴子明，等 . 中国医学文摘耳鼻喉科学 . 2008;23(5):271-3. BPPV(良性阵发性位置性眩晕 )、 PCI(后循环缺血 )、 MV(偏头痛性眩晕 )各 30 例，分成 2 组，分别给予倍他司汀 6mgX3天或 12mgX3天，观察量 - 效关系。研究旨在了解甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血性眩晕的疗效。研究结果 示：甲磺酸倍他司汀对 BPPV、 PCI、 MV等与内耳低灌注有关的眩晕有较好的治疗作用，并表现出量效关系。 DHI评分为眩晕残障程度评定量表 周围性 BPPV 梅尼埃病 前庭神经元炎 突聋伴眩晕 中枢性 偏头痛性眩晕 PCI伴眩晕 焦虑障碍 良性发作性位置性眩晕临床应用指南 Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 吴子明 . 美国耳鼻咽喉头颈外科学会 BPPV诊疗指南介绍 . 听力学及言语疾病杂志 . 2009(5)： 502-3. BPPV 是眩晕门诊 发病率最 高 的疾病，约占 1/ 3 1/ 4 为了治疗伴发的恶心、呕吐 症状，或者患者以往发作时 较为敏感，为了防止体位试 验和复位时呕吐的发生，可 以 预防性给予前庭抑制剂 。 患者在初次就诊后进行自我 复位治疗 (Brandt - Daroff练 习 ) 的疗效优于前庭康复的 疗效 后半规管 BPPV 的诊 断 ： Dix-Hallpike检查法 是金标准 Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 水平半规管 BPPV 的诊断：水平滚转是目前推荐的诊断方法 Bhattacharyya N, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Nov;139(5 Suppl 4):S47-81. 倍他司汀显著改善 BPPV症状 Cavaliere M, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2005 Apr;25(2):107-12. 一项前瞻性研究，为期 90天，共纳入 103例 BPPV患者。患者分为四组管石解脱法 (LM)联合或不联合倍他司汀， 渐进式物理治疗 (BD)联合或不联合倍他司汀，分别在基线以及 3、 7、 14、 30、 60、 90天进行评估。研究结果示 ： 14天时， LM-BE和 BD-BE组显著优于未联合倍他司汀组 (p70 鼓室内注射氨基糖苷 类药 物、前庭神 经 切断 术 或迷路切除 术 等 破坏性治 疗 分级 分数 治疗原则 A 0 完全控制 B 1-40 基本控制 C 41-80 部分控制 D 81-120 未控制 E 120 加重 分级 分数 A 改善 30dB 或各 频 率听 阈 120 加重 眩晕评定 听力评定 活动能力评定 倍他司汀显著改善梅尼埃病症状 Mira E, et al. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2003 Feb;260(2)73-7. 一项随机、双盲、多中心的平行研究， 41例 MD患者服用倍他司汀 16mg bid 3个月、 40例患者服用安慰剂。研究 旨在比较倍他司汀的有效性和安全性。研究结果示： 倍他司汀显著改善梅尼埃病 的眩晕 症状 。 DARs评估症状严重程度 vs. 安慰剂组 p0.05 对于梅尼埃病眩晕的长期预防治疗，高剂量倍他 司汀优于低剂量 Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4. 长期应用高剂量盐酸倍他 司汀治疗梅尼埃病眩晕的 疗效显著优于低剂量短期 应用。 该研究纳入了 128名 MD患者，接受盐酸倍他司汀长达 12个月的治疗。低剂量组 16mg/24mg,Tid；高剂量组 48mg,Tid。在每 3个月一次的随访中发现，患者每月眩晕发作次数随着治疗时间的延长逐渐下降。治疗 12个月后 高剂量组眩晕发作次数显著少于低剂量组 (P=0.0002)。 减少梅尼埃病患者的发作频率，存在疗程依赖性 Strupp M, et al. ActaOtolaryngol.2008;128(5):520-4. 一项开放性、无标签研究，纳入 112例 MD患者，给予倍他司汀 16或 24mg、 48mg tid进行治疗，至少 12个月。每 三个月随访检查一次平均每月发作次数。研究结果示：低剂量倍他司汀组每月发作次数从 7.6(4.5)减少至 4.4(2.0)(p0.0001)，高剂量组从 8.8(5.5)减少至 1.0(0.0)次 (p0.0001)， 12个月内发作次数高剂量组显著低于低 剂量组 p12m=0.0002。 月 每月发作次数 倍他司汀低剂量 (16或 24mg tid) (n=21、 n=29) 倍他司汀高剂量 (48mg tid)(n=62) p12m=0.0002 7.6(4.5) 4.4(2.0) 8.8(5.5) 1.0(0.0) 前庭神经元炎 治疗 原则： 1. 迅速改善眩晕针状的药物 2. 激素和抗病毒治疗 3. 倍他司汀 8mg tid，一般需坚持至眩晕消失 4. 前庭康复计划 吴江 , 等 . 神经病学 (第二版 ). 人民卫生出版社 . 2010. 中国突发性聋指南推荐使用改善内耳微循环药物 中华 耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 , 等 . 突发性聋的诊断和治疗指南 (2005年 , 济南 ).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2006(8):569. 增加耳蜗血流量，存在剂量依赖性 Ihler F, et al. PLoS One. 2012;7(6):e39086. 旨在研究不同剂量的倍他司汀对豚鼠内耳微循环的作用， 30只豚鼠分为 5组随机给予 1000mg/kg b.w.、 0,100mg/kg b.w.、 0.010mg/kg b.w.、 0,001mg/kg b.w.或 0.9%氯化钠（作为安慰剂）。在给药前 3分钟和给药 15 分钟后通过活体荧光显微镜和有创血压测量监测耳蜗的血流量和平均动脉压。研究结果示：倍他司汀 增加耳蜗血 流量，存在剂量依赖性 。 0.0010.0001 0.10.01 101 1.1 1.2 1.4 1.5 1.0 1.3 16mg 24mg 48mg 160mg * 剂量 mg/kg b.w.治疗组 耳蜗血流量峰值 任意单位 * p0.05 德国突发性聋指南治疗推荐总结 Ganzer U, et al. HNO lnformation 2004. 4: 302-8. 德国突发性聋诊疗指南 Leitlinie: “H rsturz” HNO Informationen 2004 Dec 4:30208 德国耳鼻咽喉头颈外科学会 包括德国、瑞士、奥地利等 20位教授讨论的决议 U. Ganzer教授执笔 突聋的一般治疗原则： 血液流变学治疗 抗水肿治疗 离子治疗 减轻膜迷路积水 (改变渗透压治疗，脱水治疗 ) 抗氧化剂 抑制血栓形成 降低纤维蛋白原 高压氧舱治疗 突发性耳聋的临床分型及病因 临床类型 发生比例 高 频 听力下降型 13.77% 低中 频 听力下降型 20.02% 全 频 听力下降型（平坦型） 39.26% 全 聋 型 /接近全 聋 的极重度 聋 26.95% 中国突发性聋多中心临床研究协作组 . 中国突发性聋分型治疗的多中心临床研究 . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 . 2013(5):355-61. Ganzer U, et al. HNO lnformation 2004. 4: 302-8. 一项统一设计、统一方案进行的前瞻性临床多中心研究，纳入 18-65岁、病程在 2周内、未经任何相关医疗处理 的突聋患者，按照听力曲线分为低中频下降型、中高频下降型、平坦型和全聋型。研究旨在探讨突聋分型治疗的 必要性。 低频下降型：临床以及动物实验表明，低频听力下降的原因可能是 膜迷路积水 同样可能出现螺旋韧带的局部供血障碍，组织缺氧损伤以及电解质 -内环境稳定性的障碍 中频下降型：病因可能是在骨螺旋韧带 局部供血障碍 ，柯替氏器的缺氧损伤以及基因缺陷 （遗传性聋）等 平坦型：病因主要是血管纹的功能障碍和 /或 耳蜗供应血管血供障碍 以及组织缺氧。 治疗方法：糖皮质类固醇激素、渗透压治疗 Lamm K, et al. Successful treatment of noise-induced cochlear ischemia, hypoxia, and hearing loss. Ann N Y Acad Sci. 1999 Nov 28;884:233-48. 一项对 preyer反射正常的重量为 250-350g的豚鼠进行的实验，监测其心血管参数、耳蜗血流量外淋巴氧分压和听觉功能。 研究结果示：倍他司汀部分恢复听神经复合动作电位 (CAPs)、全面恢复听觉脑干反应 (ARBs)，而其他治疗对 CAPs和 ARBs均无有效反应。 倍他司汀显著改善突发性聋患者听觉功能 * * *p0.05 vs. 对照组 Brewis C, et al. Farmers ear: sudden sensorineural hearing loss due to Chlamydia psittaci infection. J Laryngol Otol. 1997 Sep;111(9):855-7. 一名 61岁的养猪户有既往双侧听力损失和高音调耳鸣，住院治疗包括卧床休息和药物治疗（倍他司汀、卡波金、泼尼松： 初始剂量 60mg/天），和非典型肺炎治疗。激素治疗开始后 12小时，听力损失和耳鸣迅速恢复。一个月后，所有症状全面 恢复，听力图呈现与患者年龄相对应的轻度高频感觉神经性听力损失。激素治疗在 10周治疗中持续减量。患者随访一年， 并未发现任何复发症状。 激素联合倍他司汀有效改善突发性聋患者症状 频率 (Hz) 听力等级 (dB) 周围性 BPPV 梅尼埃病 前庭神经元炎 突聋伴眩晕 中枢性 偏头痛性眩晕 PCI 焦虑障碍伴眩晕 偏头痛性眩晕 治疗目的：终止头痛发作、缓解伴发症状和预防复发 1. 预防性用药 首选： 肾上腺能受体阻滞剂、抑制肾上腺素及 5-羟色胺再摄取的药物、抗惊厥 药、钙通道阻断剂 2. 发作期的治疗 轻度：地西泮、阿司匹林、对乙酰氨基酚及其他非固醇类抗炎药 中度：非固醇类抗炎药的复方制剂或强效抗偏头痛药物，镇吐药 严重：麦角碱类药物、曲普坦类药物、其他药物 抗 眩晕：倍他司汀 吴江 , 等 . 神经病学 (第二版 ). 人民卫生出版社 . 2010. 倍他司汀治疗偏头痛眩晕疗效优于氟桂利嗪 G.H. de Bock, et al. A postmarketing study of flunarizine in migraine and vertigo. Pharm World Sci 1996;19(6): 269-274. 一项前瞻性、开放多中心的研究，对 686例偏头痛眩晕患者的对照研究中， de Bock等在其中的 198例中比较了氟 桂利嗪与倍他司汀对眩晕以及头痛的疗效。 氟桂利嗪对头痛的改善优 于安慰剂，但抑郁的发生 率较高。 而倍他司汀对眩晕的改善 明显优于氟桂利嗪和安慰 剂。 中国后循环缺血的专家共识指出：头晕 /眩晕是后 循环缺血的常见表现 中国后循环缺血专家共识组 .中国后循环缺血的专家共识 . 中华内科杂志 2006.(9):786-7. 后循环缺血包括后循环的 TIA和脑梗死 后循环缺血的主要病因与前 循环缺血相同，颈椎病不是 主要病因 头晕 /眩晕是后循环缺血的常 见表现 ，但头晕 /眩晕的常见 病因却并不是后循环缺血 后循环缺血的诊断、治疗和 预防应与前循环缺血一致 临床表现 常见症状：最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐，大多数不伴有耳鸣，为脑 干前庭系统缺血的表现。少数伴有耳鸣，是迷路动脉缺血的症状 特征 性症状：脑干网状结构缺血可引起跌倒发作 可能出现的症状：包括复视、交叉性感觉障碍、眼震、脑神经交叉性瘫 痪、吞咽困难和构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍 治疗 ： TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，遵循个体化和整体化原则 药物 治疗 抗血小板聚集药物 抗凝治疗 钙拮抗剂 改善循环 ：巴曲酶、降纤酶、 倍他司汀 病因治疗 手术和介入治疗 吴江 , 等 . 神经病学 (第二版 ). 人民卫生出版社 . 2010. 高剂量倍他司汀较低剂量显著改善椎基底动脉供 血不足患者 眩晕 症状 Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. 2004;10(2):191-3. 共纳入 300例椎基底动脉供血不足患者，平均年龄 52.2岁，分别给予倍他司汀 8mg tid或 16mg tid，为期 120-180 天（平均 132天）。研究旨在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀 较低剂量显著有效，且经验证 4-6个月的治疗是足够的。 改善椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状， 存在 疗程的依赖性 研究结果示：大剂量倍他司汀较低剂量显著 有效，且经验证 4-6个月 的治疗是足够的。 Kamierczak H, et al. Betahistine in Vertebrobasilar Insufficiency. Int Tinnitus J. 2004;10(2):191-3. 共纳入 300例椎基底动脉供血不足患者，平均年龄 52.2岁，分别给予倍他司汀 8mg tid或 16mg tid，为期 120-180 天（平均 132天）。研究旨在倍他司汀治疗椎基底动脉供血不足患者的眩晕症状。研究结果示：大剂量倍他司汀 较低剂量显著有效，且经验证 4-6个月的治疗是足够的。 倍他司汀治疗椎基动脉供血不足疗效较氟桂利嗪 有显著性 差异 Tian J, et al. Hemodynamic Study of Betahistine on Vertebrobasilar Artery Insufficiency. Acta AcadMed Weifang. 2006;(3):176-7. 一项为期 10天的研究，共纳入 120例椎基底动脉供血不足的患者，随机分为两组，分别服用倍他司汀 8mg或氟桂 利嗪 5mg。研究旨在探讨倍他司汀对椎基底动脉供血不足的临床疗效。研究结果示：倍他司汀缓解脑血管痉挛及 改善脑动脉的血流量 , 治疗椎基动脉供血不足疗效明显 , 均优于氟桂利嗪 , 两组比较差异有显著性 ( P 0. 05) 。 p0.05 倍他司汀扩张骨骼肌、心、脑血管， 降低动脉血压 Smith KA, et al. Stroke. 1976 May-Jun;7(3):257. 研究旨在探讨倍他司汀对心输出量的效果。在输注倍他司汀 (0.12-0.2mg/minkg)30分钟之后，观察狗的心输出 量、动脉血压、心脏速率和血流量的改变。研究结果示：倍他司汀对骨骼肌、心、脑血管有扩张作用，降低动脉 血压。 因此，可以通过压力感受器机制而不是由倍他司丁的直接作用来介导增加心率。 倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功能缺损、 提高患者独立生活能力 熊驰宇 , 等 .倍他司汀治疗急性脑梗死临床疗效的观察 .泸州医学院学报 . 2009;(3):286. 共纳入 90例急性脑梗死患者，随机分为倍他司汀组或对照组。研究旨在评价倍他司汀治疗急性脑梗死的临床效 果。研究结果示： 倍他司汀能减轻急性脑梗死患者神经功能缺损、提高患者独立生活能力 。 日常生活活动 (ADL)量表评分（采用 BI 记分法） p0.001p0.001 焦虑障碍伴眩晕 在引起焦虑症状的躯体疾病中神经系统占 25%，内分泌疾病占 25%， 循环系统疾病、慢性感