大咯血ppt课件

大咯血的诊断及治疗大咯血的诊断及治疗 1 定义及概况定义及概况 n 定义：声门以下呼吸道或肺组织出血，经定义：声门以下呼吸道或肺组织出血，经 由口排出者称为由口排出者称为 “咯血咯血 ”。 n 分类：少量咯血：每日咯血量在分类：少量咯血：每日咯血量在 100毫升以毫升以 内者内者 中量咯血：每日咯血量在中量咯血：每日咯血量在 100-400/500 毫升者毫升者 大咯血：一次咯血量超过大咯血：一次咯血量超过 100毫升或毫升或 一日咯血总量超过一日咯血总量超过 400/500毫升者毫升者 2 注意点注意点 n 对咯血病人病情严重程度的判断，病人的对咯血病人病情严重程度的判断，病人的 基础状况（营养状况、反应力、咳嗽是否基础状况（营养状况、反应力、咳嗽是否 有力）及体征（面色、脉搏、呼吸、血压有力）及体征（面色、脉搏、呼吸、血压 、是否有紫绀、大气道痰鸣音）有时比咯、是否有紫绀、大气道痰鸣音）有时比咯 血量更为重要。血量更为重要。 n 在所有咯血病人中，大咯血所占比例不足在所有咯血病人中，大咯血所占比例不足 5%，但死亡率却高达，但死亡率却高达 12-30%，应引起足够，应引起足够 重视。重视。 3 常见的病因及分类常见的病因及分类 n 肺血管的解剖学基础：肺血管的解剖学基础： 肺循环起源于右心室肺循环起源于右心室 动脉圆锥，供应肺脏动脉圆锥，供应肺脏 95%的血供，为低压的血供，为低压 系统。系统。 4 n 肺循环：肺循环： 5 n 右上肺动脉：右上肺动脉： 6 n 支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出， 随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营 养血管，向肺提供养血管，向肺提供 5%的血液。的血液。 7 n 咯血的分类：目前已知可引起咯血的疾病咯血的分类：目前已知可引起咯血的疾病 有近有近 100种，按其解剖部位分为以下几类：种，按其解剖部位分为以下几类： 气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身 性疾病。性疾病。 n 引起大咯血的病因：引起大咯血的病因： 1、支气管扩张、支气管扩张 （约占（约占 30%）；）； 2、肺癌（约占、肺癌（约占 20%）；）； 3、肺结核、肺结核 （约占（约占 15-20）。）。 n 在大咯血病人中，在大咯血病人中， 90%的出血来自支气管循的出血来自支气管循 环，而出血来自肺循环者仅占环，而出血来自肺循环者仅占 10%左右。左右。 8 9 诊断要点诊断要点 n 询问病史：询问病史： 慢性咳嗽、咳痰、反复咯血慢性咳嗽、咳痰、反复咯血 -支气管扩张支气管扩张 40岁以上男性，长期大量吸烟，声音嘶哑、呛岁以上男性，长期大量吸烟，声音嘶哑、呛 咳、体重减轻咳、体重减轻 -原发性肺癌原发性肺癌 咯血伴低热、盗汗、消瘦咯血伴低热、盗汗、消瘦 -肺结核肺结核 皮肤、粘膜、牙龈出血皮肤、粘膜、牙龈出血 -血液病等等。血液病等等。 n 体格检查：体格检查： 注意心脏、双肺部、大血管、腹部注意心脏、双肺部、大血管、腹部 体征的检查。体征的检查。 10 鉴别诊断鉴别诊断 11 咯血与呕血的鉴别：咯血与呕血的鉴别： 12 咯血与鼻咽部出血及口腔出血的鉴别：咯血与鼻咽部出血及口腔出血的鉴别： n 口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻口腔、咽部出血易观察到局部出血灶，鼻 腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下 方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血方发现出血灶，诊断较易。鼻腔后部出血 量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可量较多，可误诊为咯血；用鼻咽镜检查可 见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊见血液从后鼻孔沿咽壁往下流，即可确诊 。 13 咯血的辅助检查 n 血液学检查：血液学检查： 出凝血机制检查 。特别伴皮肤、。特别伴皮肤、 粘膜、多器官出血，怀疑粘膜、多器官出血，怀疑 PTE者，应作者，应作 APTT、 D-二聚体检查。二聚体检查。 其他检查 肝肾功能，结核，肿肝肾功能，结核，肿 瘤标志物， 瘤标志物， ANCA，传染病特异检查、抗体测，传染病特异检查、抗体测 定，仅用于可疑特殊病因咯血。定，仅用于可疑特殊病因咯血。 n 痰 ： 痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌痰性质可疑时有针对性作痰细菌、结核菌 、霉菌、癌细胞检查。、霉菌、癌细胞检查。 n 胸部胸部 X线检查：线检查： 绝大部分咯血病人需要作此检查绝大部分咯血病人需要作此检查 ，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断 层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显层，注意心影后阴影。胸片注意不同条件下显 示病变程度不一。示病变程度不一。 14 胸片上沿支气管分布的卷发样阴影胸片上沿支气管分布的卷发样阴影 -支气管支气管 扩张，扩张， 液平液平 -肺脓肿，实质性病变肺脓肿，实质性病变 -肺部肿瘤等肺部肿瘤等 等。等。 n 胸部胸部 CT检查：检查： 与普通与普通 X线相比，在发现与心线相比，在发现与心 脏及肺门大血管重叠的病灶及局部小病灶方脏及肺门大血管重叠的病灶及局部小病灶方 面有独特的优势。对支气管扩张的诊断价值面有独特的优势。对支气管扩张的诊断价值 已基本取代了支气管碘油造影（已基本取代了支气管碘油造影（ HRCT！）！） 。对囊状支气管扩张的敏感性达。对囊状支气管扩张的敏感性达 100%，对柱，对柱 状支气管扩张的敏感性为状支气管扩张的敏感性为 94%，特异性均为，特异性均为 100%。 但部分病例但部分病例 CT正常，咯血诊断仍不明正常，咯血诊断仍不明 确。确。 15 n 支气管镜检查：支气管镜检查： 有利有弊。多配合纤支镜局部止有利有弊。多配合纤支镜局部止 血治疗。多用于血治疗。多用于 ： 大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术 ，而了解出血部位，而了解出血部位 . 胸片和胸片和 CT无明确病灶。无明确病灶。 准备局部止血准备局部止血 . 外伤咯血，为了解有无支气管断裂外伤咯血，为了解有无支气管断裂 . 肺术后咯血，了解有无残端出血。肺术后咯血，了解有无残端出血。 在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测， 抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支 镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。 16 n 血管造影：血管造影： 1、选择性支气管动脉造影：为、选择性支气管动脉造影：为 BAE作作 准备。可以了解出血的支气管动脉（出血未完准备。可以了解出血的支气管动脉（出血未完 全停止时作），决定栓塞血管部位。了解有无全停止时作），决定栓塞血管部位。了解有无 血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。 2、肺动脉造影：大咯血多数为支气管动脉（体、肺动脉造影：大咯血多数为支气管动脉（体 循环）。但少数，特别是循环）。但少数，特别是 BAE（支气管动脉栓（支气管动脉栓 塞术）后再出血，可能有肺动脉出血。在顽固塞术）后再出血，可能有肺动脉出血。在顽固 性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕 竟发病较少。国内开展不多。竟发病较少。国内开展不多。 n 同位素扫描：同位素扫描： 应在出血停止后进行。应在出血停止后进行。 n 支气管造影：支气管造影： 有低氧、支气管痉挛和过敏风险有低氧、支气管痉挛和过敏风险 ， 已基本淘汰！已基本淘汰！ 17 n治疗 18 防治窒息 大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼 、老、弱者。、老、弱者。 保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血 . 生理监测生理监测 . 建立静脉通道建立静脉通道 . 胸部冷敷及适当镇静胸部冷敷及适当镇静 . 绝对卧床绝对卧床 . 气管插管，人工通气准备气管插管，人工通气准备 . 心肺脑复苏准备心肺脑复苏准备 . 输血准备。输血准备。 19 止血药 n 垂体后叶素 ： 常用常用 5-10u小量入，小量入， 10u加生加生 理盐水或理盐水或 25%葡萄糖水葡萄糖水 20-30ml，缓慢静注，缓慢静注 （ 10-15分钟注完），分钟注完）， 以及以以及以 15-20u加入加入 250ml静点维持，注意禁忌症。静点维持，注意禁忌症。 垂体后叶素垂体后叶素 有有 “内科止血钳内科止血钳 ”之称，无禁忌症应首先使用之称，无禁忌症应首先使用 ，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该 药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白 、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适， 血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转， 停止注射。停止注射。 20 n 扩血管药 ： 降低肺动脉压，减少肺血流量，肺降低肺动脉压，减少肺血流量，肺 血流入扩张的四肢、躯干血管，起到血流入扩张的四肢、躯干血管，起到 “ 内放血内放血 ” 作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普 鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、 654-2、冬眼灵，催、冬眼灵，催 产素，心痛定等，单用，合用均可。产素，心痛定等，单用，合用均可。 n 皮质激素： 增加血管能力，减少渗出，降低肝增加血管能力，减少渗出，降低肝 素水平，主要用于结核及炎症出血。素水平，主要用于结核及炎症出血。 非特异性非特异性 “抗抗 炎炎 ”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血 管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出， 降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核 等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（ 3-5天天 ）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松 30mg/日日 1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因 治疗。治疗。 21 n 一般止血药： 作用于出、凝血障碍作用于出、凝血障碍 。依其功能，一般选用一种，配成。依其功能，一般选用一种，配成 “ 止血止血 剂剂 ” ，应用于大咯血已止住，小量出血者，应用于大咯血已止住，小量出血者 。如抗纤溶蛋白溶解的。如抗纤溶蛋白溶解的 6-氨基乙酸，对羧基氨基乙酸，对羧基 苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血 敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素 K ，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药， 止血粉等。止血粉等。 近年来应用蛇毒素制剂，立止血、近年来应用蛇毒素制剂，立止血、 凝血酶应用于局部止血。 凝血酶应用于局部止血。 22 n 纤支镜局部止血： 和部位诊断同步进行和部位诊断同步进行 。冷盐水。冷盐水 500ml+付肾素付肾素 4mg分次注入，用于分次注入，用于 病灶不明确，不作病灶不明确，不作 BAE者。气囊充气或充水者。气囊充气或充水 堵塞一侧气管。要防止出血淹溺肺，堵塞一侧气管。要防止出血淹溺肺， 12h后后 放松。常致肺局部通气不良，时间长甚至放松。常致肺局部通气不良，时间长甚至 合并肺膨胀不全。必须配合充分吸氧、通合并肺膨胀不全。必须配合充分吸氧、通 气。故近年应用较少。气。故近年应用较少。 0.1%付肾或肾上腺付肾或肾上腺 素素 0.3-0.5ml，或麻黄素，或麻黄素 3mg或凝血酶或凝血酶 2000- 6000U溶于盐水局部注射。出血量较小，溶于盐水局部注射。出血量较小， 出血灶在纤支镜视野内可采用。低功率出血灶在纤支镜视野内可采用。低功率 YAG激光烧灼止血局部冰冻止血均有应激光烧灼止血局部冰冻止血均有应 用报告。用报告。 23 BAE（支气管动脉栓塞） n 至至 200年，国内外文献仍认为是目前保年，国内外文献仍认为是目前保 守治疗咯血最有效办法。守治疗咯血最有效办法。 n 常用的材料有明胶海绵颗粒，氧化纤维常用的材料有明胶海绵颗粒，氧化纤维 素，聚乙烯醇，钢圈。素，聚乙烯醇，钢圈。 n 有人发明有人发明 “ 夹心夹心 ” 法栓塞，先用明胶海法栓塞，先用明胶海 绵微粒，再用高渗盐水和红霉素注射，绵微粒，再用高渗盐水和红霉素注射， 最后再用明胶海绵栓塞。最后再用明胶海绵栓塞。 24 n 可按出血灶栓塞相应支气管动脉，为出血不清楚可按出血灶栓塞相应支气管动脉，为出血不清楚 ，亦可栓塞支气管动脉较大分支。，亦可栓塞支气管动脉较大分支。 n 适应于反复咯血，部位不定，不拟手术，诊断不适应于反复咯血，部位不定，不拟手术，诊断不 明，肺切除后出血。明，肺切除后出血。 n 合并症甚少，警惕脊髓横断发生。胸痛、低热均合并症甚少，警惕脊髓横断发生。胸痛、低热均 为一过性，轻微。为一过性，轻微。 25 n 手术及其它： 手术一般是为了根除病手术一般是为了根除病 因，同时停止咯血。如明确的单侧支扩有因，同时停止咯血。如明确的单侧支扩有 手术指征者，肺空洞性结核，肺脓疡，肺手术指征者，肺空洞性结核，肺脓疡，肺 曲菌球，拟行手术的肺肿瘤。曲菌球，拟行手术的肺肿瘤。 n 单纯为止血而手