多发性骨髓瘤ppt课件

多发性骨髓瘤 (multiple myeloma,MM) 1 总论 定义：以骨髓中单克隆浆细胞大量增生为 特征的恶性疾病。 克隆性浆细胞直接浸润组织和器官及其分 泌的 M蛋白直接导致临床上的各种症状 流行病学： MM发病率占造血系统肿瘤的 10%，多发于中、老年人，中位发病年龄 约为 65岁，男女比例 2:1. 2 发病机制 复杂，与多种因素相关。 “二次打击 ”学说 3 临床表象 多数慢性起病，早期无症状，随疾病进展 ，出现各种不同的症状。 1.骨骼破坏（骨痛） 2.贫血 3.肾功能不全 4.高钙血症 5.发热与感染 6.出血倾向 7.髓外浸润 8.淀粉样变性（ IgD14)、 t（ 14； 16）、 17p- （七）生化检查： 1、白蛋白减少，球蛋白升高（ IgG、 IgA、 IgM型） 2、 Cr&BUN 3、血钙、磷测定 4、碱性磷酸酶（ AKP) 5、 2-MG 6、 CRP和 IL-6 7、 LDH反应肿瘤负荷，具有一定的预后价值。 8、影像学检查 确定溶骨性损害 肾功能正常时，提示瘤细胞增值快，病情迅速进展 肾功能受损 8 诊断 主要依据： 1、骨髓单克隆浆细胞 2、血或尿 M蛋白 3、骨髓瘤相关的终末器官损伤 （ CRAB） CRAB:1、血钙正常上限 0.25mmol/L,或 2.75mmol/L 2、 Cr 173umol/L 3、 HGB正常下限 20g/L,或者 100g/L 4、骨质病变：溶骨性破坏、严重骨质疏松或病理性骨折 5、其他：高黏滞血症、淀粉样变或反复细菌感染（ 12个月 中发作 2次） 9 诊断标准 类型 诊断标准 MM 骨髓克隆性浆细胞 10%，或活检证实存在浆细胞瘤 血清和（或）尿液中存在 M蛋白 IgG 35g/L, IgA 20g/L， IgM 15g/L， IgD 2g/L ,IgE 2g/L,尿轻链 1g/24h 存在 CRAB 冒烟型 MM 血清 M蛋白（ IgG 35g/L, IgA 20g/L）和（或）骨髓克隆性浆细胞 10% 无 CRAB 不分泌型 MM 血、尿免疫固定电泳 M蛋白阴性骨髓克隆性浆细胞 10%或出现浆细胞瘤 存在 CRAB PCL 符合 MM的诊断条件外周血克隆性浆细胞占有核细胞 20%或以上，或绝 对计数 2X109/L 10 临床分期 Durie-salmon分期系统和肿瘤负荷 分期 分期标准 瘤细胞数（ X1012/L） I期 HGB 100g/L 0.6 血清钙正常 X线检查无异常发现 低 M蛋白量 IgG 50g/L, IgA 30g/L，本 -周蛋白 4g/24h II期 既不符合 I也不符合 III 0.61.2 III期 HGB 85g/L 1.2 血清钙 2.75mmol/L X线检查示溶骨性病灶 3个 高 M蛋白量 IgG 70g/L, IgA 50g/L，本 -周蛋白 12g/24h A组：血 Cr浓度 173umol/L B组：血 Cr浓度 173umol/L 11 临床分期 国际分期系统和中位生存期 分期 分期标准 中位生存期（月） I期 血清 2-MG 3.5mg/L 血清白蛋白 35g/L 62 II期 血清 2-MG 3.5mg/L 血清白蛋白 35g/L 44 血清 2-MG3.5mg/L 但 5.5g/L III期 血清 2-MG 5.5mg/L 29 12 鉴别诊断 疾病 诊断标准 MGUS 骨髓克隆性浆细胞 10% 血清 M蛋白（ IgG 35g/L,IgA 20g/L） 不存在 CRAB或其他 WM 血清中存在单克隆 IgM 骨髓中克隆性淋巴样浆细胞 10% 瘤细胞具有典型的免疫表型（ sIgM(+)、 CD(+/-） 、 CD10（ -）、 CD19（ +）、 CD20（ +）、 CD23( -),以排除其他淋巴增殖性疾病 13 鉴别诊断 疾病 诊断标准 孤立性浆细胞瘤 活检证实孤立性骨或软组织病灶存在克隆性浆细胞 骨髓正常，无克隆性浆细胞 除原发孤立病灶外，骨骼检查（包括脊柱和骨盆的 MRI）正常 无淋巴浆细胞增殖性疾病相关的终末器官损伤 系统性淀粉样变 存在淀粉样变相关的系统综合征（心、肝、肾、 PNS) 任何组织（即脂肪、骨髓或器官活检）刚果红染色 阳性 淀粉样物质相关检查（免疫组化染色和测序等）证 实为轻链相关 单克隆浆细胞病的依据（血或尿 M蛋白、异常游离 轻链比率或骨髓克隆性浆细胞） 14 治疗原则 无症状骨髓瘤或 D-S分期 I期患者予观察，每 3月复 查 1次。 有症状的 MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器 官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（ 65 岁） 首选自体干细胞移植 者，诱导治疗避免使用 烷化剂和亚硝基脲 类药物。 老年骨髓瘤患者（ 65岁） 不建议移植。 15 年龄 65岁适合 autoSCT 诱导治疗方案 VADT(长春新碱 +阿霉素 +地塞米松 沙利 度胺 ) TD（沙利度胺 +地塞米松） BD(硼替佐米 +地塞米松 ) PAD (硼替佐米 +阿霉素 +地塞米松 ) DVD(脂质体阿霉素 +长春新碱 +地塞米松 ) BTD(硼替佐米 +沙利度胺 +地塞米松 ) 16 年龄 65岁或不适合 autoSCT （血 Cr176mol/L）诱导治疗方案 VAD (阿霉素 +地塞米松 长春新碱 ) TD（沙利度胺 +地塞米松） PAD (硼替佐米 +阿霉素 +地塞米松 ) DVD(脂质体阿霉素 +长春新碱 +地塞米松 ) 17 年龄 65岁或不适合 autoSCT （血 Cr176mol/L）诱导治疗方案 以上方案 MP（马法兰 +强的松） M2（环磷酰胺 +长春新碱 +卡氮芥 +马法兰 +强 的松） MPV(马法兰 +强的松 +硼替佐米 ) MPT(马法兰 +地塞米松 +沙利度胺 ) 18 诱导治疗监测和管理 诱导治疗期间每月（疗程） 复查 一次血清免疫球 蛋白定量及 M蛋白定量，血细胞计数、 BUN、肌 酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓 活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的 骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查 X光骨骼照片、 MRI、 PET/CT）。 一般化疗方案在 34个疗程（含新药方案可提前 ）时需对疾病进行疗效 评价 ，疗效达 MR以上时（ 达不到 MR以上者则为原发耐药或 NC，需更换治 疗方案）可用原方案继续治疗，各指标稳定在 3个 月以上疾病转入平台期 19 维持治疗 维持治疗时机： 不进行干细胞移植的 患者在取得最佳疗效 后再巩固 2疗程后进行 自体造血干细胞移植 后达到 VGPR及以上疗 效后进行 维持治疗药物： 反应停 50200mg/d， QN 强的松 50mg/d,QOD 干扰素 3MU, QOD 20 维持治疗阶段的监测和管理 维持阶段如无 ROTI的证据 第一年每 3个月复查以上指标； 第二年以上每 6个月复查以上指标。 21 自体干细胞移植 自体造血干细胞移植常在在有效化疗后 3-4疗程后进行； 有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂 和亚硝基脲类药物。 第一次自体干细胞移植后，获得 VGPR以下疗效的患者， 可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次 移植后 6月内进行。 第一次自体干细胞移植后，获得 VGPR以上疗效的患者， 可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细 胞移植，但病人不一定获益。 22 原发耐药 MM的治疗 换用未用过的新的方案进行继续治疗； 换用新的方案治疗后如能获得 PR及以上疗 效者，可考虑行自体干细胞移植； 符合临床试验者，进入临床试验。 23 MM复发的治疗 化疗后复发 : 缓解后半年以内复发 ，换用以前未用过的 新方案 缓解后半年以上复发 ，可以试用原诱导缓 解的方案；无效者， 换用以前未用过的新 方案。 进行干细胞移植（自 体、异基因） 移植后复发 : 异基因移植后复发：供体 淋巴细胞输注，使用以前 未使用的、含新药的方案 。 自体干细胞移植后复发： 使用以前未使用的、含新 药的方案，可考虑异基因 造血干细胞移植 24 骨病的治疗 双膦酸盐：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、 伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后 注意监测肾功能，使用时间目前没有定论，一般不少于 2 年 。 手术治疗：在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行 手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术 ； 放疗：剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放 疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。 25 其他并发症处理 高钙血症 水化、利尿： 使用双膦酸盐； 糖皮质激素和 /或降钙素 贫血 可考虑促红细胞生成素治疗 高粘滞血症 血浆置换 感染 积极治疗各种感染，按免疫 低下原则进行处理 肾功能不全 水化利尿，（减少尿酸形成和 促进尿酸排泄） 有肾功能衰竭者，应积极透析 慎用非甾类消炎镇痛药 避免静脉肾盂造影 26 27 中国 MM疗效标准 严格意义的完全缓解（ sCR） 完全缓解 (CR) 接近完全缓解 (nCR) 非常好的部分缓解 (VGPR) 部分缓解 (PR) 微小缓解 (MR) 无变化 (NC) 平台期 疾病进展 (PD) 完全缓解后复发 28 完全缓解（ CR） 必须符合以下所有条件： 血清和尿 M蛋白免疫固定电泳均为阴性； 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞 基线水平的 25和 /或绝对值增加 5g/L； 24h尿轻链分泌增加 基线水平的 25和 /或绝对值增加 200mg； 骨髓浆细胞比例增加 基线水平的 25，绝对值增加 10 ； 原有的溶骨