猝死知识PPT课件

1 猝猝 死死 sudden death 世界性的公共卫生难题 2 n 随着人口的老龄化和心血管疾病的增加，其发生随着人口的老龄化和心血管疾病的增加，其发生 率日益增加，对人类的生命健康构成了严重威胁率日益增加，对人类的生命健康构成了严重威胁 。据国外统计，全世界每年有数百万人因猝死而。据国外统计，全世界每年有数百万人因猝死而 丧失生命，其发生率占总死亡人数的丧失生命，其发生率占总死亡人数的 15 30 。在美国，每天大约有。在美国，每天大约有 1200人发生猝死，每人发生猝死，每 年猝死者高达年猝死者高达 40万万 50万人万人 n 缺血性心脏病向发展中国家流行，可能导致世界缺血性心脏病向发展中国家流行，可能导致世界 范围内发展中国家心脏性猝死范围内发展中国家心脏性猝死 (SCD)发生率的发生率的 增加。增加。 n 中国目前心脏性猝死发生率为中国目前心脏性猝死发生率为 41.84/10万万 。 以以 13亿人口推算，我国猝死的总人数约为亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4 万万 /年年 。 3 n猝死从出现症状到死亡的时猝死从出现症状到死亡的时 间很短，猝死前常无任何预间很短，猝死前常无任何预 兆，而且大多数猝死发生在兆，而且大多数猝死发生在 院外，来不及送至医院急救院外，来不及送至医院急救 ，导致猝死的死亡率颇高，导致猝死的死亡率颇高 n引起广大医务工作者的重视引起广大医务工作者的重视 4 n 猝死的定义猝死的定义 n 猝死的分类猝死的分类 n 猝死的临床表现猝死的临床表现 n 猝死的预测、预防猝死的预测、预防 n 猝死的治疗猝死的治疗 n 复苏现场中的患者家属间题复苏现场中的患者家属间题 5 n 猝死的定义猝死的定义 n 猝死的分类猝死的分类 n 猝死的临床表现猝死的临床表现 n 猝死的预测、预防猝死的预测、预防 n 猝死的治疗猝死的治疗 n 复苏现场中的患者家属间题复苏现场中的患者家属间题 6 意料不到的自然死亡意料不到的自然死亡 n 关于猝死的定义争论很多、目前尚无一个关于猝死的定义争论很多、目前尚无一个 公认的标准。一般认为，猝死是指平素看公认的标准。一般认为，猝死是指平素看 来健康或病情基本稳定的人，无明显外因来健康或病情基本稳定的人，无明显外因 ，非创伤也非自伤，非创伤也非自伤， 自然发生自然发生 的、的、 意料不意料不 到到 的的 自然死亡自然死亡 。所有非自然性死亡，如外。所有非自然性死亡，如外 伤、中毒、自杀、他杀、过敏和因手术等伤、中毒、自杀、他杀、过敏和因手术等 引起的死亡均不属于猝死的范畴。引起的死亡均不属于猝死的范畴。 7 对猝死的定义迄今尚未完全统对猝死的定义迄今尚未完全统 一，其根本分歧在出现症状到一，其根本分歧在出现症状到 猝死的时间界限。目前从突然猝死的时间界限。目前从突然 发生症状到死亡的时间有不同发生症状到死亡的时间有不同 规定，美国心肺血液研究所定规定，美国心肺血液研究所定 为为 24h； WHO定为定为 6h；我国采；我国采 用的是用的是 WHO的规定的规定 8 猝死的病因调查显示，猝死的时间越短心脏性猝死的病因调查显示，猝死的时间越短心脏性 猝死越多。猝死越多。 1h内猝死者，心脏性猝死占内猝死者，心脏性猝死占 80 90，因此把心脏性猝死定为，因此把心脏性猝死定为 1h内是符合实际内是符合实际 的，目前已被大多数学者接受。的，目前已被大多数学者接受。 但有的学者认为，用时间规定猝死并不合理。但有的学者认为，用时间规定猝死并不合理。 有学者认为猝死的原因为心跳骤停，心跳骤停都有学者认为猝死的原因为心跳骤停，心跳骤停都 是一瞬间的，不能用时间来判断是否为猝死。现是一瞬间的，不能用时间来判断是否为猝死。现 在大多数心脏病专家认为没有时间限定，则猝死在大多数心脏病专家认为没有时间限定，则猝死 难以确立。猝死表明发病到死亡的时间极短，主难以确立。猝死表明发病到死亡的时间极短，主 张将张将 发病后发病后 1h内的死亡内的死亡 定为猝死标准，而把心定为猝死标准，而把心 脏病猝死在发病后脏病猝死在发病后 30s之内的猝死称为即刻死亡之内的猝死称为即刻死亡 (instantaneous cardiac deadh， ICD)。 9 n 猝死的定义猝死的定义 n 猝死的分类猝死的分类 n 猝死的临床表现猝死的临床表现 n 猝死的预测、预防猝死的预测、预防 n 猝死的治疗猝死的治疗 n 复苏现场中的患者家属间题复苏现场中的患者家属间题 10 n心脏性猝死心脏性猝死 n非心脏性猝死非心脏性猝死 11 n 猝死的分类方法很多，最常用的分类方法是将猝死分为猝死的分类方法很多，最常用的分类方法是将猝死分为 心脏性猝死和非心脏性猝死。心脏性猝死约占猝死的心脏性猝死和非心脏性猝死。心脏性猝死约占猝死的 50，冠心病是导致心脏性猝死的最主要病因。，冠心病是导致心脏性猝死的最主要病因。 n 按病种分类：心脏性猝死占按病种分类：心脏性猝死占 50，呼吸系统疾病占，呼吸系统疾病占 20 ，其次为中枢神经系统疾病和消化系统疾病；产科中，其次为中枢神经系统疾病和消化系统疾病；产科中 胎儿母体内猝死率可达胎儿母体内猝死率可达 0 2 0 3。 n 按猝死的年龄来分，可分为婴幼儿猝死、年轻人猝死、按猝死的年龄来分，可分为婴幼儿猝死、年轻人猝死、 老年人猝死。婴幼儿猝死以呼吸道感染为主；年轻人猝老年人猝死。婴幼儿猝死以呼吸道感染为主；年轻人猝 死以心肌病为主；老年人多猝死于冠心病和脑卒中。死以心肌病为主；老年人多猝死于冠心病和脑卒中。 n 按发生地点分类：按发生地点分类： 70发生在院外，其中发生在家中发生在院外，其中发生在家中 者占者占 25 50，发生在工作岗位者占，发生在工作岗位者占 8 12， 发生在公共场所者占发生在公共场所者占 6；猝死发生在医院者占；猝死发生在医院者占 30。 n 按发生时间来看：按发生时间来看： 40的患者死于发病后的患者死于发病后 15min，死，死 于发病后于发病后 15min 2h者占者占 30。 12 n心脏性猝死心脏性猝死 n非心脏性猝死非心脏性猝死 13 n心脏性猝死心脏性猝死 n 定义定义 n 发病机制发病机制 n 高危因素高危因素 n非心脏性猝死非心脏性猝死 14 n心脏性猝死心脏性猝死 n 定义定义 n 发病机制发病机制 n 高危因素高危因素 n非心脏性猝死非心脏性猝死 15 心脏性猝死心脏性猝死 n 心脏性猝死（心脏性猝死（ SCD）是指因心脏原因导致）是指因心脏原因导致 的未预料到的突然死亡。的未预料到的突然死亡。 1976年世界卫生年世界卫生 组织规定症状出现后组织规定症状出现后 6h内死亡为内死亡为 SCD标准标准 ，但目前大多数学者接受的是，但目前大多数学者接受的是 1h内的标准内的标准 。 n SCD ，尤其是在发病，尤其是在发病 30s之内死亡者，即之内死亡者，即 即刻死亡即刻死亡 者，大多数在医院外发生，猝死者，大多数在医院外发生，猝死 前患者正从事日常活动，可无任何预兆。前患者正从事日常活动，可无任何预兆。 少数患者在做重体力劳动、长跑锻炼、竞少数患者在做重体力劳动、长跑锻炼、竞 技或情绪激动时突然猝死。个别猝死者发技或情绪激动时突然猝死。个别猝死者发 生在睡眠中，翌晨才被发现生在睡眠中，翌晨才被发现 16 n心脏性猝死心脏性猝死 n 定义定义 n 发病机制发病机制 n 高危因素高危因素 n非心脏性猝死非心脏性猝死 17 心脏性猝死心脏性猝死 SCD的原因较多，据以往尸检报道；冠心的原因较多，据以往尸检报道；冠心 病占病占 75，其它心脏病占，其它心脏病占 20，亦可发生，亦可发生 在无或未发现确切心脏病的患者。心律失在无或未发现确切心脏病的患者。心律失 常性猝死中常性猝死中 80 90由快速性室性心律由快速性室性心律 失常所致，而很少一部分是由于缓慢性心失常所致，而很少一部分是由于缓慢性心 律失常所致。美国西雅图律失常所致。美国西雅图 15年年 3893例心脏例心脏 停跳的起始心电图记录，心室颤动占停跳的起始心电图记录，心室颤动占 75 ，心脏停顿占，心脏停顿占 20，无脉搏性电活动占，无脉搏性电活动占 5 。 Luna报道了一组报道了一组 SCD的的 Holter结果提结果提 示，某些示，某些 SCD可能是抗心律失常药物所致可能是抗心律失常药物所致 。 18 心脏性猝死心脏性猝死 大部分心律失常性猝死的直接原因是大部分心律失常性猝死的直接原因是 室性心动过速室性心动过速 (VT)和心室颤动和心室颤动 (VF)。 大量研究已经证实，室性早搏在机体大量研究已经证实，室性早搏在机体 有先决条件时有先决条件时 (心脏结构上的异常和功心脏结构上的异常和功 能性因素，如心肌缺血、肥厚、心电能性因素，如心肌缺血、肥厚、心电 异常等异常等 )，可诱发，可诱发 VT和和 VF。 19 心脏性猝死心脏性猝死 在无结构性异常的情况下，严重的功能性改变在无结构性异常的情况下，严重的功能性改变 本身也可导致致命性心律失常，如本身也可导致致命性心律失常，如 L-QT综合征综合征 。新近电生理研究提示急性心肌缺血时，普肯耶。新近电生理研究提示急性心肌缺血时，普肯耶 纤维自律性增高，传导速度减慢，连接的心肌细纤维自律性增高，传导速度减慢，连接的心肌细 胞间的复极和恢复时间不同步，因而易产生电位胞间的复极和恢复时间不同步，因而易产生电位 差和电流，形成折返途径，而引起心室颤动。一差和电流，形成折返途径，而引起心室颤动。一 是急性严重心肌缺血和梗死诱发的是急性严重心肌缺血和梗死诱发的 心脏交感神经心脏交感神经 反射性兴奋反射性兴奋 亦是心室颤动的原因；二是急性应激亦是心室颤动的原因；二是急性应激 状态通过交感神经兴奋，状态通过交感神经兴奋， 儿茶酚胺增高儿茶酚胺增高 ，可促使，可促使 心室颤动的发生。心室颤动的发生。 20 心脏性猝死心脏性猝死 关于抗心律失常药物的致心律失常作关于抗心律失常药物的致心律失常作 用，可能是多种机制，一般认为这类用，可能是多种机制，一般认为这类 药物可改变冲动在心肌内的传导时间药物可改变冲动在心肌内的传导时间 尤其对原来已有传导异常者，从而引尤其对原来已有传导异常者，从而引 起折返性起折返性 VT。也有学者认为此类药物。也有学者认为此类药物 的负性肌力机制以及由于可延长动作的负性肌力机制以及由于可延长动作 电位，引发致命性心律失常电位，引发致命性心律失常 21 心脏性猝死心脏性猝死 新近研究提示，新近研究提示， AMI后的后的 SCD，患者不但有心律失常和，患者不但有心律失常和 泵衰竭的危险，而且有再发生泵衰竭的危险，而且有再发生 缺血病变的可能，再发血栓形缺血病变的可能，再发血栓形 成亦可导致新的成亦可导致新的 AMl，以致触，以致触 发致命性心律失常发致命性心律失常 22 n心脏性猝死心脏性猝死 n 定义定义 n 发病机制发病机制 n 高危因素高危因素 n非心脏性猝死非心脏性猝死 23 心脏性猝死心脏性猝死 SCD来势突然，难以预料，因此积极寻找来势突然，难以预料，因此积极寻找 高危因素并采取针对的措施，显得更为重高危因素并采取针对的措施，显得更为重 要。近年来，临床上多采用动态心电图要。近年来，临床上多采用动态心电图 (DEG)，信号平均心电图、心室射血分数，信号平均心电图、心室射血分数 (EF)、心率变异、心率变异 (HRV)评定以及运动负荷评定以及运动负荷 试验等方法进行预测。有关专家的资料均试验等方法进行预测。有关专家的资料均 提示，对临床上患有基础疾病并存在下列提示，对临床上患有基础疾病并存在下列 情况者应视为情况者应视为 SCD的高危患者的高危患者 24 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 SCD绝大多数发生于冠心病绝大多数发生于冠心病 约约 60以上以上 )，其，其 次是心肌病变次是心肌病变 (肥厚型心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、 特发性心肌病等特发性心肌病等 )，心脏瓣膜病、先天性心血管，心脏瓣膜病、先天性心血管 疾病、长疾病、长 QT综合征、预激综合征综合征、预激综合征 (当旁道不应期当旁道不应期 很短，心房颤动旁路前传时伴快速心室反应很短，心房颤动旁路前传时伴快速心室反应 )、 主动脉瘤、病态窦房结综合征、高度或完全性房主动脉瘤、病态窦房结综合征、高度或完全性房 室传导阻滞、急性心包压塞、二尖瓣脱垂、抗心室传导阻滞、急性心包压塞、二尖瓣脱垂、抗心 律失常药物的致心律失常作用等。在世界范围内律失常药物的致心律失常作用等。在世界范围内 ，尤其是西方国家，冠心病是导致心源性猝死的，尤其是西方国家，冠心病是导致心源性猝死的 最常见病因。在美国，冠心病及其并发症导致的最常见病因。在美国，冠心病及其并发症导致的 猝死占心源性猝死的猝死占心源性猝死的 80，心肌病占，心肌病占 10 15 ，其他心血管疾病占，其他心血管疾病占 5 10 25 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 心脏性猝死是冠心病的最常见的首发临床表现心脏性猝死是冠心病的最常见的首发临床表现 。在发展中国家，心脏性猝死的发生率与缺血性。在发展中国家，心脏性猝死的发生率与缺血性 心脏病的发生率平行，而可能要比发达国家低。心脏病的发生率平行，而可能要比发达国家低。 自上个世纪自上个世纪 80年代以来，冠心病导致的猝死发年代以来，冠心病导致的猝死发 生率下降了生率下降了 15 19，但充血性心衰导致的，但充血性心衰导致的 猝死却在上升猝死却在上升 26 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 n 心脏性猝死的发生有两个高峰。第一个高峰出心脏性猝死的发生有两个高峰。第一个高峰出 现在出生后至现在出生后至 6个月的婴儿中个月的婴儿中 (婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征 ) ，第二个高峰在，第二个高峰在 45 75岁之间，死亡原因主要岁之间，死亡原因主要 是冠心病。在是冠心病。在 1 13岁的儿童中，心脏性猝死岁的儿童中，心脏性猝死 的发生率占猝死的的发生率占猝死的 19，在，在 14 21岁时占岁时占 30 27 28 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 近年来，心脏性猝死的病因发生了以下变化近年来，心脏性猝死的病因发生了以下变化 29 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 n 冠心病猝死急剧增加冠心病猝死急剧增加 由于我国高血压患由于我国高血压患 病率不断上升，目前已有病率不断上升，目前已有 1亿多高血压患者亿多高血压患者 ，加上高脂饮食，冠心病患病人数增加，加上高脂饮食，冠心病患病人数增加， 且有发病年龄年轻化的趋势且有发病年龄年轻化的趋势 30 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 病毒性心肌炎发病率升高病毒性心肌炎发病率升高 近年来发现病毒近年来发现病毒 性心肌炎发病率有所增加，可引起各种心性心肌炎发病率有所增加，可引起各种心 律失常，其中部分病人临床症状不典型或律失常，其中部分病人临床症状不典型或 较隐匿，有的会发生猝死较隐匿，有的会发生猝死 31 心脏性猝死心脏性猝死 -基础病因基础病因 抗心律失常药物导致心律失常抗心律失常药物导致心律失常 由于抗心律失常药物的由于抗心律失常药物的 应用，可致心律失常而增加猝死率，常见的有应用，可致心律失常而增加猝死率，常见的有 A类药类药 物如奎尼丁，物如奎尼丁， c类英卡胺、氟卡胺、心律平等。在心类英卡胺、氟卡胺、心律平等。在心 律失常抑制试验律失常抑制试验 (CAST)大规模多中心研究中，对照组大规模多中心研究中，对照组 725例室性心律失常死亡率为例室性心律失常死亡率为 3 0，而英卡胺、氟卡，而英卡胺、氟卡 胺治疗胺治疗 730例，室性心律失常死亡率为例，室性心律失常死亡率为 7 7，莫雷西，莫雷西 嗪治疗嗪治疗 272例，室性心律失常死亡率为例，室性心律失常死亡率为 15。另有资料。另有资料 报道应用英卡胺、氟卡胺治疗室上性心律大常的猝死率报道应用英卡胺、氟卡胺治疗室上性心律大常的猝死率 为为 2.3 7.5，应用这些药物治疗室性心律失常的，应用这些药物治疗室性心律失常的 猝死率为猝死率为 4 11，所以这些药物目前巳很少在临床，所以这些药物目前巳很少在临床 上应用。在上应用。在 CAST 研究中，用莫雷西嗪治疗急性心肌研究中，用莫雷西嗪治疗急性心肌 梗死后的室性心律失常，其梗死后的室性心律失常，其 2周内的猝死率为周内的猝死率为 2 3 而对照组仅为而对照组仅为 0.3。另据报道，一些抗抑郁药物应用。另据报道，一些抗抑郁药物应用 不当，也可导致猝死，其机制可能是延长了不当，也可导致猝死，其机制可能是延长了 Q T间期间期 32 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 婴幼儿猝死婴幼儿猝死 近年来发现它可能与遗传因素近年来发现它可能与遗传因素 有关。有关。 Mayo报道在婴儿猝死中，急性心肌报道在婴儿猝死中，急性心肌 炎占炎占 1721，提示急性心肌炎可能是引，提示急性心肌炎可能是引 起婴幼儿猝死的主要原因之一。还有不少起婴幼儿猝死的主要原因之一。还有不少 文献报道认为，婴幼儿猝死可能与婴儿睡文献报道认为，婴幼儿猝死可能与婴儿睡 眠时的体位有关，在俯卧位时容易发生；眠时的体位有关，在俯卧位时容易发生； 还有学者研究认为，父母在家吸烟也可导还有学者研究认为，父母在家吸烟也可导 致婴幼儿猝死致婴幼儿猝死 33 心脏性猝死心脏性猝死 基础病因基础病因 青年人猝死青年人猝死 在在 20岁以下的青年人猝死中岁以下的青年人猝死中 ，最主要的病因是心肌炎，其次是肥厚性，最主要的病因是心肌炎，其次是肥厚性 心肌病和右室心肌病，冠脉疾病主要是先心肌病和右室心肌病，冠脉疾病主要是先 天性冠脉畸形天性冠脉畸形 34 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 中年以上男性有高血压、糖尿病、高血脂中年以上男性有高血压、糖尿病、高血脂 、吸烟、左心室肥大等、吸烟、左心室肥大等 35 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 有广泛严重冠状动脉损害的有广泛严重冠状动脉损害的 CHD。 据一组据一组 822例例 CHD猝死统计，冠状动脉狭猝死统计，冠状动脉狭 窄窄 75在在 2支以上者占支以上者占 72 88； 3 支以上者占支以上者占 36 65。另外冠状动脉造。另外冠状动脉造 影有一支、二支与三支血管狭窄影有一支、二支与三支血管狭窄 ( 50 ) 者，者， 1年内死亡率分别为年内死亡率分别为 3、 8与与 12 36 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 急性心肌梗死发生急性心肌梗死发生 SCD危险性大，特别是危险性大，特别是 最初几小时和最初几小时和 3d内，内， AMI的院前猝死率达的院前猝死率达 10一一 47 37 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 AMl存活者伴有心室晚电位存活者伴有心室晚电位 (VLP)阳性。阳性。 AMI后后 VLP阳性一年内猝死或持续性室性阳性一年内猝死或持续性室性 心动过速发生率为心动过速发生率为 0 8一一 3 5 38 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 CHD伴伴 JTC、 QTC延长者延长者 SCHWartz等对心肌梗死后等对心肌梗死后 QTC延长延长 ( 440ms)与与 QTC正常者各正常者各 55例，随访例，随访 10年，年， QTC延长者延长者 28例猝死例猝死 (59 )，正常者仅，正常者仅 1例猝死例猝死 (1 8 )。我们对。我们对 33例冠例冠 心病猝死的分析发现，猝死前心病猝死的分析发现，猝死前 QTC 460ms者有者有 81 8，而，而 QTC 430ms者仅者仅 18 2。国内张氏对。国内张氏对 129 例例 AMl患者的患者的 QTc进行分析，急性期进行分析，急性期 QTc延长者猝死发延长者猝死发 生率为生率为 31 92，而，而 QTc正常组为正常组为 4 88。本文。本文 AMI组患者组患者 QTC 440ms者有者有 51 92，急性期，急性期 QTC 延长者猝死发生率为延长者猝死发生率为 QTC正常者的正常者的 2 6倍。倍。 AMI组组 JTC 有有 49 1较正常组显著延长。在较正常组显著延长。在 CCU治疗的治疗的 AMI中中 JTC正常组和异常组的猝死发生率分别为正常组和异常组的猝死发生率分别为 3 1和和 19 8，两组差异显著，两组差异显著 39 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 冠心病伴心脏增大、心肌节段性收缩异常、左冠心病伴心脏增大、心肌节段性收缩异常、左 室功能减低室功能减低 (EF 30 )，猝死危险性很高。，猝死危险性很高。 EF 可通过核素、左室造影、超声心动图等技术获得可通过核素、左室造影、超声心动图等技术获得 。 EF被认为是当前预测被认为是当前预测 SCD的独立指标。它能的独立指标。它能 较为准确地反映心脏泵的功能，心肌供血能力。较为准确地反映心脏泵的功能，心肌供血能力。 EF减低与心肌梗死后室性心律失常并存则对减低与心肌梗死后室性心律失常并存则对 SCD的预测价值很大。据报道，心肌梗死后：的预测价值很大。据报道，心肌梗死后： EF 40，室早，室早 10个个 /h， 1年中年中 SCD发生率发生率 2； EF 30，室早，室早 10个个 h， SCD为为 10 ；而；而 EF 30同时频发室早则同时频发室早则 SCD的发生率的发生率 为为 18 40 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 心脏复苏存话者，复发心脏复苏存话者，复发 SCD的危险性极大的危险性极大 ， 1年内可有年内可有 30的再发。的再发。 Cobb随访心脏随访心脏 复苏存活者第一年死亡率复苏存活者第一年死亡率 26，第二年，第二年 36 ，大多死于心室颤动复发，大多死于心室颤动复发 41 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 新近出现的持续时间长、进行性加重有明新近出现的持续时间长、进行性加重有明 显显 ST-T异常或陈旧性心肌梗死的心绞痛异常或陈旧性心肌梗死的心绞痛 42 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 心肌梗死后有心脏增大、未控制的高血压心肌梗死后有心脏增大、未控制的高血压 、吸烟、梗死时曾有心衰，随访、吸烟、梗死时曾有心衰，随访 5年内年内 95 发生猝死发生猝死 43 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 44 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 多部位心肌梗死多部位心肌梗死 45 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 持续持续 QRS波群低电压波群低电压 46 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 宽大畸形的低振幅室性早搏或频发多宽大畸形的低振幅室性早搏或频发多 源性室早，长串的室性心动过速，尤其源性室早，长串的室性心动过速，尤其 发生于心肌梗死后，左心功能不全者。发生于心肌梗死后，左心功能不全者。 SCD的危险性随着室性心律失常的频繁的危险性随着室性心律失常的频繁 与复杂而增高。与复杂而增高。 DEG对监测心律失常有对监测心律失常有 重要价值重要价值 47 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 AMI后精神高度紧张者，或后精神高度紧张者，或 MI后反复后反复 出现晕厥者出现晕厥者 48 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 心率变异性心率变异性 (HRV)明显降低。研究证明明显降低。研究证明 ， AMI后后 HRV降低与恶性心律失常事件降低与恶性心律失常事件 及及 SCD密切相关。一些研究也提示，冠密切相关。一些研究也提示，冠 心病猝死常发生在凌晨至午间这段时间心病猝死常发生在凌晨至午间这段时间 ，与自主神经活动昼夜节律性变一致，与自主神经活动昼夜节律性变一致 49 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 综合积分明显增高，积分法是日本学者提出试综合积分明显增高，积分法是日本学者提出试 用，方法是将用，方法是将 VLP、 DEG记录的室早、记录的室早、 EF值三值三 者分成不同的分值加以计算而得。者分成不同的分值加以计算而得。 DEG：室早连：室早连 续续 5次以上为次以上为 4分；成对室早为分；成对室早为 2分，二联律为分，二联律为 1 分。分。 EF值：值： 0 4为为 2分，分， 0 4为为 0分；分； VLP ： LP30阳性为阳性为 4分分 LP20阳性为阳性为 2分，分， LP阴性阴性 为为 0分。结果显示，分。结果显示， 9例例 6分以上者，有分以上者，有 5例猝死例猝死 ； 4分和分和 5分者共分者共 18例，有例，有 l例猝死；例猝死； 3分以下者分以下者 46例，仅例，仅 1例猝死。例猝死。 6分以上其预测猝死的敏感分以上其预测猝死的敏感 性为性为 71 4，特异性为，特异性为 93 3，准确度为，准确度为 97 50 心脏性猝死心脏性猝死 高危因素高危因素 Framingham研究发现，通过年龄、心研究发现，通过年龄、心 率、收缩期血压、体重、吸烟、血浆胆固率、收缩期血压、体重、吸烟、血浆胆固 醇、心电图异常和生活能力等因素分析，醇、心电图异常和生活能力等因素分析， 有有 10可确定为冠心病最高危患者，其可确定为冠心病最高危患者，其 后发生后发生 SCD的男性有的男性有 53，女性有，女性有 42 。 猝死的最高危因素猝死的最高危因素 为冠心病为冠心病 、 有过有过 MI、 左室功能减低和室性心律失常以及高血压左室功能减低和室性心律失常以及高血压 、肥胖、吸烟、肥胖、吸烟 51 入冬以来，随着天气转冷，心梗患者增加入冬以来，随着天气转冷，心梗患者增加 。有些患者的症状十分不典型，作为患者。有些患者的症状十分不典型，作为患者 要及时就医，作为医生要仔细阅读心电图要及时就医，作为医生要仔细阅读心电图 ，必要时要进行心电图前后的对照检查，必要时要进行心电图前后的对照检查， 并反复抽血化验。并反复抽血化验。 52 急性心梗表现为急性心梗表现为 “心绞痛心绞痛 ”的约占七成，通过的约占七成，通过 身体其他部位疼痛体现出来的有三成左右身体其他部位疼痛体现出来的有三成左右 ，如表现为腹痛、牙痛等容易被人忽视而，如表现为腹痛、牙痛等容易被人忽视而 错失治疗良机错失治疗良机 。约有。约有 30%的患者发生心梗的患者发生心梗 时并不典型，这种不典型的急性心梗可有时并不典型，这种不典型的急性心梗可有 各式各样的表现。各式各样的表现。 53 有的表现为突然呼吸困难加重，尤其是老年有的表现为突然呼吸困难加重，尤其是老年 人表现为头晕、突然意识丧失、抽搐等症人表现为头晕、突然意识丧失、抽搐等症 状。有些病人表现上腹部疼痛，恶心呕吐状。有些病人表现上腹部疼痛，恶心呕吐 ，甚至出现有腹部压痛及肌紧张，少数人，甚至出现有腹部压痛及肌紧张，少数人 还会牙痛，很容易被人忽视，也极易被医还会牙痛，很容易被人忽视，也极易被医 生漏诊、误诊。生漏诊、误诊。 54 老年不典型急性心肌梗死的发病率呈不断老年不典型急性心肌梗死的发病率呈不断 增高的趋势。老年不典型急性心肌梗死常增高的趋势。老年不典型急性心肌梗死常 无心前区疼痛，而以并发症为主要症状，无心前区疼痛，而以并发症为主要症状， 这与老年人冠状动脉病变时间长、侧枝循这与老年人冠状动脉病变时间长、侧枝循 环丰富、病变多见于小分支而非主支及对环丰富、病变多见于小分支而非主支及对 疼痛的敏感性降低有关。对怀疑心梗者，疼痛的敏感性降低有关。对怀疑心梗者， 应反复多做几次心电图检查及血清酶学及应反复多做几次心电图检查及血清酶学及 cTNT检测检测 55 发生不典型急性心肌梗死时左室舒张末压升发生不典型急性心肌梗死时左室舒张末压升 高，造成肺淤血和间质性肺水肿，常出现高，造成肺淤血和间质性肺水肿，常出现 咳嗽、咯痰、气喘、胸闷或原有慢阻肺咳咳嗽、咯痰、气喘、胸闷或原有慢阻肺咳 嗽、哮喘等症状加重。所以对咳嗽、气喘嗽、哮喘等症状加重。所以对咳嗽、气喘 、胸闷或原有慢阻肺突然咳嗽、气喘加重、胸闷或原有慢阻肺突然咳嗽、气喘加重 ，肺循环淤血与肺部体征不符者均应考虑，肺循环淤血与肺部体征不符者均应考虑 不典型急性心肌梗死不典型急性心肌梗死 56 人体的迷走神经传入感受器几乎都位于心脏下壁的表面人体的迷走神经传入感受器几乎都位于心脏下壁的表面 ，当心肌缺血、缺氧时，迷走神经受到坏死心肌的刺激，当心肌缺血、缺氧时，迷走神经受到坏死心肌的刺激 ，以及心排血量的降低，组织灌注不足，常出现上腹痛，以及心排血量的降低，组织灌注不足，常出现上腹痛 、恶心、呕吐等上消化道症状，易与上腹部消化系统症、恶心、呕吐等上消化道症状，易与上腹部消化系统症 状混淆。尤其是老年人由于其分辨能力差，对疼痛不敏状混淆。尤其是老年人由于其分辨能力差，对疼痛不敏 感，加之内脏疾病引起的疼痛在体表部位不精确，所以感，加之内脏疾病引起的疼痛在体表部位不精确，所以 出现了一些与不典型急性心肌梗死不相符的体征，故对出现了一些与不典型急性心肌梗死不相符的体征，故对 于消化道症状与饮食无关、与体征不符、对症治疗无效于消化道症状与饮食无关、与体征不符、对症治疗无效 者，要高度怀疑不典型急性心肌梗死。对老年人突然发者，要高度怀疑不典型急性心肌梗死。对老年人突然发 生的急性胃炎、胆囊炎、胆石症等急腹症，要想到不典生的急性胃炎、胆囊炎、胆石症等急腹症，要想到不典 型急性心肌梗死的可能，应立即做心电图检查和血清心型急性心肌梗死的可能，应立即做心电图检查和血清心 肌酶检测，以防延误治疗。值得注意的是有些冠心病伴肌酶检测，以防延误治疗。值得注意的是有些冠心病伴 有胆囊炎时，胆绞痛发作可诱发不典型急性心肌梗死。有胆囊炎时，胆绞痛发作可诱发不典型急性心肌梗死。 57 老年人因植物神经变性，敏感性和反应性老年人因植物神经变性，敏感性和反应性 差，发生不典型急性心肌梗死时常以异位差，发生不典型急性心肌梗死时常以异位 疼痛为突出表现，而胸痛不明显，常被考疼痛为突出表现，而胸痛不明显，常被考 虑为局部疾病，因而对于不好解释的、没虑为局部疾病，因而对于不好解释的、没 有明显诱发因素而出现的局部疾病，如胸有明显诱发因素而出现的局部疾病，如胸 背痛、偏头痛、牙痛、咽痛等，还有表现背痛、偏头痛、牙痛、咽痛等，还有表现 胳膊、前臂或大腿痛甚者精神异常者，应胳膊、前臂或大腿痛甚者精神异常者，应 及时做心电图检查和血清心肌酶学检测及时做心电图检查和血清心肌酶学检测 58 n心脏性猝死心脏性猝死 n非心脏性猝死非心脏性猝死 59 非心脏性猝死非心脏性猝死 几乎所有疾病的严重状态都可以引起猝死几乎所有疾病的严重状态都可以引起猝死 60 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 61 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 62 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性出血坏死性胰腺炎引起猝死屡有报道。瑞金急性出血坏死性胰腺炎引起猝死屡有报道。瑞金 医院对医院对 445例成人尸体进行病理检查，死于急件例成人尸体进行病理检查，死于急件 胰腺炎者胰腺炎者 24例，符合猝死标准的有例，符合猝死标准的有 15例，居例，居 37 例非心脏性猝死病因的首位。例非心脏性猝死病因的首位。 n 急性出血坏死性胰腺炎可由激肽类血管活性物质急性出血坏死性胰腺炎可由激肽类血管活性物质 的释放，毛细血管的扩张及通透性增高而发生低的释放，毛细血管的扩张及通透性增高而发生低 血容量性休克致死。胰腺炎心肌损害的病理变化血容量性休克致死。胰腺炎心肌损害的病理变化 包括心肌混浊变性，点片状出血及坏死，血浆内包括心肌混浊变性，点片状出血及坏死，血浆内 有心肌抑制因子，胰蛋白酶可选择性地损害心肌有心肌抑制因子，胰蛋白酶可选择性地损害心肌 ，导致心衰和猝死。瑞金医院统计分析的，导致心衰和猝死。瑞金医院统计分析的 15例例 急性胰腺炎患者在发生猝死之前并无休克、急性胰腺炎患者在发生猝死之前并无休克、 ARDS、心衰等表现。、心衰等表现。 7例为目睹下即刻死亡，例为目睹下即刻死亡， 8 例为在睡眠中死亡。发病突然、无前驱症状。例为在睡眠中死亡。发病突然、无前驱症状。 63 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 64 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 脑卒中引起猝死并不少见。国内蒋健分析了脑卒中引起猝死并不少见。国内蒋健分析了 1580例脑卒中患者，死亡例脑卒中患者，死亡 451例，其中于例，其中于 6h内内 死亡并符合猝死诊断标准者死亡并符合猝死诊断标准者 85例，占死亡人数例，占死亡人数 的的 20 5。大部分是死于脑出血。大部分是死于脑出血 79例例 (92 9 )蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 4例例 (4 7 )，脑梗塞，脑梗塞 3例例 (3 5 )。猝死型脑卒中入院时大多伴有血压增。猝死型脑卒中入院时大多伴有血压增 高，高， 84 7，尤其是舒张压，尤其是舒张压 130mmHg、与、与 非猝死组有极显著差异。非猝死组有极显著差异。 n 脑卒中猝死的发生机制可能是由于脑出血或大而脑卒中猝死的发生机制可能是由于脑出血或大而 积梗死时，大量血液流入脑室，或由于急性脑水积梗死时，大量血液流入脑室，或由于急性脑水 肿，很快形成脑疝或枕骨大孔疝，导致猝死肿，很快形成脑疝或枕骨大孔疝，导致猝死 65 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 66 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 英国糖尿病协会对糖尿病猝死患者的尸检表明，英国糖尿病协会对糖尿病猝死患者的尸检表明， 在排除了酮症酸小毒、自杀、中毒等有明确死亡在排除了酮症酸小毒、自杀、中毒等有明确死亡 原因，大多数是无并发症的单纯糖尿病，尸检也原因，大多数是无并发症的单纯糖尿病，尸检也 未发现解剖学损害。猝死的原因可能与使用胰岛未发现解剖学损害。猝死的原因可能与使用胰岛 素后导致的低血糖有关。素后导致的低血糖有关。 n 糖尿病合并植物神经病变可能也是猝死的原因之糖尿病合并植物神经病变可能也是猝死的原因之 一。这些患者均合并有自主神经病变，一。这些患者均合并有自主神经病变， Q T间间 期和期和 Q Tc间期明显延长，推测间期明显延长，推测 Q T间期延长间期延长 是这类患者死亡的主要原因是这类患者死亡的主要原因 67 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 68 非心脏性猝死非心脏性猝死 n Rossner等对等对 34例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)进行了前瞻性研究；这些患者均有明显肥胖，进行了前瞻性研究；这些患者均有明显肥胖， 严重的鼾症，白天嗜睡，平均年龄在严重的鼾症，白天嗜睡，平均年龄在 46岁左右，运动岁左右，运动 试验和神经科检查均未发现白天嗜睡的其他原因，休息试验和神经科检查均未发现白天嗜睡的其他原因，休息 和运动时的血压、血脂、血糖均正常。肺功能检查发现和运动时的血压、血脂、血糖均正常。肺功能检查发现 限制性通气功能障碍、肺顺应性下降。随防限制性通气功能障碍、肺顺应性下降。随防 4年，有年，有 5 例死亡例死亡 (14 4 )，均为在医院外的突然意外死亡。尸，均为在医院外的突然意外死亡。尸 检显示，检显示， 3例死于急性心肌梗死，例死于急性心肌梗死， 2例死于肺梗死，全例死于肺梗死，全 部病例均有轻度动脉粥样硬化。部病例均有轻度动脉粥样硬化。 n OSAS患者在合并有呼吸衰竭时容易发生患者在合并有呼吸衰竭时容易发生 “near miss death”(几乎未察觉的死亡几乎未察觉的死亡 )。常见的导致呼吸衰竭的原。常见的导致呼吸衰竭的原 因是：面部创伤、下呼吸道感染、支气管痉挛、使用镇因是：面部创伤、下呼吸道感染、支气管痉挛、使用镇 痛药等。积极预防和治疗这些病因可减少呼吸衰竭的发痛药等。积极预防和治疗这些病因可减少呼吸衰竭的发 生，并因此降低生，并因此降低 OSAS的死亡率的死亡率 69 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 70 非心脏性猝死非心脏性猝死 在东南亚地区及太平洋马里来群岛有在东南亚地区及太平洋马里来群岛有 种种 难以解释的猝死综合征。锡兰的难以解释的猝死综合征。锡兰的 Tatsanviat研究了研究了 49个家庭的个家庭的 418名家庭名家庭 成员，发现成员，发现 14个家庭中有难以解释的猝死个家庭中有难以解释的猝死 25例，均为男性，年龄在例，均为男性，年龄在 25 50岁之间，岁之间， 平均平均 31.37.0岁，说明猝死的发生可能有岁，说明猝死的发生可能有 遗传因素参与遗传因素参与 71 非心脏性猝死非心脏性猝死 n 急性胰腺炎急性胰腺炎 n 脑卒中脑卒中 n 糖尿病糖尿病 n 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 n 遗传遗传 n 其他其他 72 非心脏性猝死非心脏性猝死 其他较常见的非心脏性猝死还有淋巴瘤、其他较常见的非心脏性猝死还有淋巴瘤、 肺动脉高压、肺动脉肉瘤、主动脉下环动肺动脉高压、肺动脉肉瘤、主动脉下环动 脉瘤、脑血管畸形和脑结节硬化、僵硬人脉瘤、脑血管畸形和脑结节硬化、僵硬人 综合征综合征 (stiff man syndrome)等等 73 n 猝死的定义猝死的定义 n 猝死的分类猝死的分类 n 猝死的临床表现猝死的临床表现 前驱期、发病期、心脏停搏期、死亡期前驱期、发病期、心脏停搏期、死亡期 n 猝死的预测、预防猝死的预测、预防 n 猝死的治疗猝死的治疗 n 复苏现场中的患者家属间题复苏现场中的患者家属间题 74 猝死的临床表现猝死的临床表现 前驱期前驱期 许多病人在发生心脏骤停前有数天或许多病人在发生心脏骤停前有数天或 数周甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急、心数周甚至数月的前驱症状，如心绞痛、气急、心 悸加重、易疲劳，以及一些其他非特异性的主诉悸加重、易疲劳，以及一些其他非特异性的主诉 ：这种前驱症状并非心源性猝死所特有，可见于：这种前驱症状并非心源性猝死所特有，可见于 任何心脏病发作之前。有资料显示任何心脏病发作之前。有资料显示 50的心源的心源 性猝死患者在猝死前性猝死患者在猝死前 1个月内曾就诊，但其主诉个月内曾就诊，但其主诉 并不一定和心脏有关。在院外发生心跳骤停的幸并不一定和心脏有关。在院外发生心跳骤停的幸 存者中，存者中， 28的患者在心跳停搏前有心绞痛或的患者在心跳停搏前有心绞痛或 气喘加重。值得注意的是，有前驱症状仅提示有气喘加重。值得注意的是，有前驱症状仅提示有 发生心血管病的危险，并不能用来识别哪些属发发生心血管病的危险，并不能用来识别哪些属发 生心源性猝死的亚群生心源性猝死的亚群 75 猝死的临床表现猝死的临床表现 n 发病期发病期 即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通 常不超过常不超过 1h。典型表现包括：持续较长时间不能缓解。典型表现包括：持续较长时间不能缓解 的胸痛，急性呼吸困难，突发心悸，持续心动过速或头的胸痛，急性呼吸困难，突发心悸，持续心动过速或头 晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无先兆者，晕目眩等。若心脏骤停瞬间发生，事前无先兆者， 95 为心源性。并有冠状动脉病变，从心脏猝死者获得的为心源性。并有冠状动脉病变，从心脏猝死者获得的 连续心电图记录中，可见在猝死前数小时或数分钟内常连续心电图记录中，可见在猝死前数小时或数分钟内常 有心电活动的改变、其中以心率增快和室性早搏的恶化有心电活动的改变、其中以心率增快和室性早搏的恶化 升级最为常见。猝死于心室颤动者，常有持续性或非持升级最为常见。猝死于心室颤动者，常有持续性或非持 续性的室性心动过速，这些猝死于心律失常的患者，多续性的室性心动过速，这些猝死于心律失常的患者，多 在日常活动中发病，意识清楚，从发病到心跳骤停的时在日常活动中发病，意识清楚，从发病到心跳骤停的时 间较短；其心电图主要表现为心室颤动。部分病人发病间较短；其心电图主要表现为心室颤动。部分病人发病 时主要表现为循环衰竭、在心脏停搏前已呈昏迷状态，时主要表现为循环衰竭、在心脏停搏前已呈昏迷状态， 发病期长，其心电图呈心室停搏改变发病期长，其心电图呈心室停搏改变 76 猝死的临床表现猝死的临床表现 77 猝死的临床表现猝死的临床表现 n 1887年年 MacWilliam将室颤描述为将室颤描述为 “一种快速连续的一种快速连续的 不规则的蠕动收缩的状态不规则的蠕动收缩的状态 ”，并在，并在 1914年用年用 心室颤动心室颤动 这个词来描述这种心律失常，并认为其是猝死的原因。这个词来描述这种心律失常，并认为其是猝死的原因。 n 临床上：临床上： 室颤时心室收缩失去了规则性而使患者产生室颤时心室收缩失去了规则性而使患者产生 意识丧失。室颤发作常无预兆，发作时出现脑血流减低意识丧失。室颤发作常无预兆，发作时出现脑血流减低 、 抽搐、呼吸停止，如果不用电除颤终止其发作抽搐、呼吸停止，如果不用电除颤终止其发作 ,则患则患 者很快死亡。者很快死亡。 n 在心脏停搏期间，患者无脉搏、无血压，心音消失，全在心脏停搏期间，患者无脉搏、无血压，心音消失，全 身皮肤苍白。身皮肤苍白。 n 室颤的心电图特点是无法识别的室颤的心电图特点是无法识别的 QRS 波，呈不规则的波，呈不规则的 波浪线。波浪线。 最终心脏缺氧，心脏所有电及机械功能停止最终心脏缺氧，心脏所有电及机械功能停止 78 79 猝死的临床表现猝死的临床表现 心脏骤停期心脏骤停期 特征为意识完全丧失，如不立即特征为意识完全丧失，如不立即 抢救，一般在数分钟内进入死亡期抢救，一般在数分钟内进入死亡期 是临床死亡的标志，其症状和体征依次为：是临床死亡的标志，其症状和体征依次为： n 心音消失；心音消