儿科发热处理原则PPT课件

儿童发热处理原则 发热 :一个常见的主诉 l来之美国加州洛杉矶大学（ UCLA）的经验 l 每年有 37,000 个急诊病人 l 每年有 5,500个儿科病人 l 每年有 1,400个儿科病人 - 3 岁以下并且发热 l在美国 ,1/3儿科门诊 患儿以主述发热就诊 婴儿发热 = 难题 发热 :一个常见的主诉 l3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断 l不会说话 由家长代述病史 l免疫系统未健全 l机体不能很好局限病灶 l体检常缺失典型症状 讲习中心内容 u发热的定义 u发热的原因和利弊 u发热患儿的临床评估 u发热的临床处理原则 u美国儿科学会发热处理的临床指南 u不明原因发热的临床处理指南 u感染性疾病的新进展 发热的定义 l体温 38 C l经直肠测定 l无过度包裹的 l4-6小时内未服过 退热剂 l近日无免疫接种史 发热的定义 l 正常体温 38 C 直肠 36.937.9 C (Core Temperature) 口腔 36.637.6 C 腋下 36.237.2 C 发热的定义 l 生物钟昼夜节律，日 差 1 C ，最高点 6PM,最低点 6AM. l 4% 38.3 C 1（ 1341 个例） l 10.5% 3-24月的婴儿 最高体温 38.2 C 2 （ 1068 个例） 6am 6pm 6am 发热的定义 l准确体温建立在核心体温的准确测量上 l经直肠测定：最精确，可作权威标准 l经食道测定：精确，但不实用 l经耳测定：快速， 3 岁以下不 准确 l经体表或腋下： 不 准确，受环境温度影 响 包裹与 发热 l过度包裹 = 5 条褥子加 1个帽子 l20个过度包裹婴儿的平均体温 + 0.56 C l20个对照组婴儿的平均体温 - 0.04 C l其中 2个婴儿的平均体温达 38.0 C, Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238 发热的机理 Pyrogenic activators 外源性致热原外源性致热原 Endogenous pyrogen producing cells 内源性致热原产生细胞内源性致热原产生细胞 EP production and releasing 内源性致热原产生释放内源性致热原产生释放 Thermoregulatory center 体温调节中枢体温调节中枢 Central mediators releasing 中枢性介质释放中枢性介质释放 SP elevated 调定点上移 Shivering 寒颤寒颤 Skin vasoconstriction 表皮血管收缩表皮血管收缩 体体 温温 Heat production 产热产热 Heat loss 散热散热 发热与过热的区别 产热产热 散热 体温中心体温中心调节调节 紊乱紊乱 被动性体温被动性体温 (0.5 C) T SP 致热原致热原 调整性体温调整性体温 (0.5 C) 体温调定点体温调定点 发热发热 过热过热 发热的定义 l 无局部病灶的发热 (FWS) 儿童持续发热 1周或少于 1周 ,详细询问病史 和全面查体之后仍无恰当的解释 l 不明原因 的 发热 (FUO) 儿童发热超过 38C至少 8天 ,在医院或门诊经 过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有 明确诊断 发热：朋友还是敌人？ l机体炎症反应中的组成部分，在抗感 染方面起一定作用 l在体温 38-40C时，白细胞吞噬功能最 强，并杀灭大部分细菌。 l中性粒细胞制造更多的过氧化离子， 更具活性的干扰素。 l细菌和病毒的复制直接受到抑制。 发热：朋友还是敌人？ l 发热的不利 l代谢率增加 l氧耗增加 l二氧化碳产生增加 l对心血管和呼吸系统需求增加（由其对 休克或心肺异常的儿童则是个问题） l加重脑损害 l使病人不舒服 l易致高热抽搐 如何评估发热患儿 如何正确评估发热患儿 l诊断要点 l年龄 l中毒性表现 l详细问病史 l仔细查体征 l选择性化验 是否住院？是否住院？ 如何查验？如何查验？ 如何治疗？如何治疗？ 儿科发热的诊治指南 儿科发热的诊治指南 l年龄是 诊断要点 1) 致病原不同 2) 临床检查不同 3) 免疫系统能力不同 因此， 不同年龄段儿童的发热处理原则亦不同！ 儿科发热的诊治指南 出生 -28天 (新生儿期） B族链球菌 肠道杆菌 李斯特菌 氨卞青 + 庆大霉素 (或头孢噻肟 ) 29-90天 B族链球菌 肺炎链球菌 嗜血流感杆菌 流脑双球菌 肠道杆菌 氨卞青 + 头孢噻肟 3月 -36月 肺炎链球菌 流脑双球菌 嗜血流感杆菌 头孢噻肟或头孢 曲松 + 万古霉素 出生 -28天（新生儿期） l免疫功能不全，易感染扩散 l临床体征常不可靠 l新生儿脑膜炎 10% 体检正常，只有 15% 前囟凸出， 10-15% 颈项强直， 约 20%不以发热为前驱症状 l高度怀疑是重症细菌感染的 诊断要点 新生儿期 诊断要点 重症细菌感染的前驱症状： l拒奶，溢奶，吐奶 l低热或体温不升 l嗜睡或烦躁 l呼吸暂停或困难 l黄疸 l血压偏低 l腹部膨胀，腹泻 l抽搐 新生儿期 诊断要点 l 大部分新生儿 发热 系非特异性病毒感染 l 12%系重症细菌感染 (SBI) l 常被条件致病菌感染 l 常导致严重感染结果 l B族链球菌 系最常见的致病菌，新生儿脑膜 炎 (39%),脑外病灶 (10%), 败血症 (7%) l 最常见细菌感染为泌尿系感染，败血症 新生儿期 常见的致病菌 早期发病 7 天 B族 链 球菌 李斯特菌 肠 道杆菌 肺炎 链 球菌 单纯 疱疹病毒 流 脑 双球菌 新生儿期感染的危险因素 早产儿 胎膜早破 12 小时 绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热 泌尿系感染 多胎妊娠 缺氧 Apgar score 20,000, l 多核细胞 10,000 l 血小板 1, l 肝功能指标升高 (提示单纯疱疹病毒感染 ) 新生儿期感染的处理原则 任何新生儿 38C l 入院 l 血培养 l 尿培养 导尿或膀胱穿刺 l 腰穿 脑脊液培养，细胞计数，蛋白和糖定量 l 静脉抗生素 l氨卞青 + 庆大霉素 (或头孢噻肟 ), l慎用阿昔洛韦 29-90天婴儿发热 l大部分儿童发热是自限性病毒感染或 可明确来源的细菌感染 l患儿发热 39C l细菌性占 3-11% l肺炎链球菌 70% l嗜血性流感杆菌 15% l大肠杆菌 11% l非细菌性 (病毒 ?)占 89% 29-90天婴儿 不明原因 的 发热 （ 38C )的处理 处理： 外表健康 ,血检白细胞 39.5C l白细胞总数 15000 或 l中 性粒细胞绝对值 10,000 3月 -36月 婴儿发热的 诊断要点 l 如果婴儿达到该 3项标准， 3%可能会发展成肺炎 ，如未及时治疗， 3%可能会发展成脑膜炎 l 8-12月婴儿是菌血症发病高峰年龄 l 肺炎链球菌菌血症发病高峰在 1岁，逐渐减少 l 肺炎链球菌脑膜炎发病高峰在 3-5月 l 经济状况与此发病高峰年龄无显著关联 l 其他原因；婴儿玫瑰疹 HHV6(15%), 尿路感染（ 女孩 3%，男孩 0.6%),流脑双球菌菌血症 (0.1%), 沙门氏菌菌血症 (0.2%),嗜血流感杆菌菌血症 (0.05%), 肠道病毒（ 7月至 10月） 3月至 36月婴儿 不明原因 的 发热 （ 38C )的处理 处理： 外表 有无中毒性表现 ？ 是 否 血、尿、脑脊液培养 胸片： 如果疑有肺部体征 静脉应用抗生素 体温 39.5C ？ 尿培养：男孩 6月，女孩 2岁 大便培养：脓血便，白细胞 5/hpf 胸片： 如果疑有肺部体征 血培养和用抗生素： 1. 所有体温 39.5C 的患儿的患儿 2. 所有体温 39.5C ，白分，白分 15000 的患儿的患儿 3. 24小时后重新评估 门诊处理门诊处理 退热剂退热剂 不用化验或抗生素不用化验或抗生素 24小时后重新评估小时后重新评估 入院 否是 3月 -36月 婴儿发热的 诊断要点 l 尿常规加 革兰氏染色 镜检 ， l 血常规加手工分类，血培养 l 腰穿 ： 如果有脑膜刺激症，出血点或斑，中毒 性表现，立刻作腰穿 l 胸部 X片：如有以下表现必须排除肺炎 l 氧饱和度 39.50 C 和白分 20,000 3 月 以上 婴儿发热的 治疗 要点 l 抗生素选择 : l如疑为中耳炎或肺炎 : 需针对肺炎链球菌 ，非分型嗜血流感杆菌，莫拉氏菌 : 采用 阿莫西林加克拉维酸 , 头孢曲松 l如疑为尿路感染或无明显病灶：需针对肺炎 链球菌和流脑双球菌，采用阿莫西林 (80- 100mg/kg/day), 头孢曲松 l肺炎链球菌菌血症 : 尽快重新评估 , 如果 外表尚可，至少需用一剂头孢曲松治疗 24小时内复查 要点 l 如果所有培养阴性 : 体温正常 ,无毒性外表， 继续仔细随访观察 l 如果血培养阴性：无毒性外表而继续发热，可 以仔细随访观察，考虑再次给头孢曲松 l 如果血培养阳性：收住院，全套婴儿感染系统 诊治，全疗程静脉抗生素治疗 l 如果尿培养阳性 :如患儿继续发热，收住院， 全套婴儿感染系统诊治，静脉抗生素。如患儿 体温正常 ,无毒性外表，抗生素院外治疗 阴性菌血症 20% 15,000) l未发现局部病灶 阴性菌血症 低危 年龄 3岁 体温 5000， 40C(104F) 15,000 嗜血流感杆菌， 流脑双球菌 阴性菌血症 l 阴性菌血症发生率较低，仅管白分是个敏 感性和特异性均较高的检验，但是阳性预 测率较低，因而血常规并不能区别发热却 无局部病灶的婴儿是否有菌血症 l 血培养仍然是金牌标准，尽管假阴性率和 假阳性率都较高，需费时 24至 48小时，还 有的肺炎链球菌阴性菌血症可能不治而愈 。 阴性菌血症 l 单凭经验应用抗生素要针对肺炎链球菌，流 脑双球菌和嗜血流感杆菌 l 阿莫西林 80-90mg/kg/day l 阿莫西林 +克拉维酸 , 复方新诺明， l 第 2代或 第 3代头孢霉素，头孢曲松 50- 75mg/kg l 至要关键是紧密随访 感染性疾病的变化 l 八十年代初 ,头孢曲松面市了 l长效第三代头孢霉素 l取代了氨苄西林和氯霉素 l 1988年起推出了嗜血性流感杆菌疫苗 l 导致儿童发热的三大细菌 l肺炎链球菌 (肺炎 ,脑膜炎 ,中耳炎 ) l大肠杆菌 (尿路感染 ) l嗜血性流感杆菌 (脑膜炎 ,中耳炎 )减少了 90-99% 感染性疾病的变化 肺炎链球菌结合疫苗 PCV7(Prevnar) 2000年 FDA注册成功， 推出为 2 to 23月婴儿普遍接种 疫苗血清型 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 2岁以下儿童肺炎链球菌侵入性感染至少减 少 60%. 感染性疾病的变化 l WHO估计全世界每年 5岁以下儿童约有 70万 - 100万死于肺 炎链球菌 侵入性感染，该病成 为头号可免疫预防的儿童死亡率 l 肺 炎链球菌结合疫苗 PCV7(Prevnar) 免疫 保护力达 97%, 因而肺炎链球菌侵入性感 染将会减少达 90%. 所以对于 PCV-7 预防 接种人群的血常规和抗生素治疗将变得不 那么重要。 肺炎链球菌侵入性感染发病率肺炎链球菌侵入性感染发病率 3-36月发热儿童 发生 阴性菌血症 的可能性 Baraff Pediatrics 1993;92:1 Lee Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:624