蛋白尿的诊断与鉴别PPT课件

蛋白尿的诊断与鉴别 尿液的形成 尿液是血液经过 肾小球滤过、肾 小管和集合管重 吸收和排泌所产 生的终末代谢产 物。 一、肾小球滤过屏障 功能： 孔径屏障 足细胞 基底膜 内皮细胞 电荷屏障 带有负电荷 肾小球滤过屏障功 能 ： 肾小球滤过屏障 特点 ： 选择通透性 高通透 水、粒子、小分子物质 低通透 血浆蛋白、大分子物质 二、正常蛋白排泄 滤过 排泌 重吸收 肾小球滤过； 肾小管重吸收； 肾及尿路排泌 正常尿蛋白排泄 健康成人每 24 h排泄总蛋白不超过 150mg（ 其中 大约 1/3是白蛋白， 2 3球蛋白）。 尿内出现的蛋白主要来自血浆蛋白，另外肾小管 也分泌少量蛋白。 蛋白尿的产生与肾小球毛细血管的组织结构和肾 小管的生理特性有关。另外，血流动力也是必不 可少的参与因素。 三、尿蛋白组成 1. 血浆蛋白 肾小球滤出 近曲小管回 吸收 99%，（白蛋白，血浆蛋白的小 片段） 2. 免疫球蛋白片断 3. 其他血浆蛋白 4. 肾和泌尿生殖系组织蛋白 40% 15% 5% 40% 蛋白尿与肾脏损害 蛋白尿 (proteinuria)是 肾脏病 的标志，尿蛋白测定有助于 肾脏病的诊断、可预测疾病的变化以及对治疗的反应。 蛋白尿不仅是肾脏疾病最常见的病理生理改变，而且作为 一个独立因素参与肾脏病变过程。是 肾损害 的标志物 ,是 肾衰发生发展中起决定作用的因素之一。 持续性蛋白尿会造成慢性肾脏病（ CKD）的进展，蛋白尿 水平与慢性肾衰竭（ CRF）进展速度密切相关，在肾脏慢 性病变的进展中起重要作用。 大量 蛋白尿本身除反映肾脏组织损害程度外，对肾小管间 质可造成严重损害。 肾小管间质损害与否以及其损害的程度是决定各种肾脏疾 病进展和预后的主要因素。 蛋白尿促进肾脏病发展：依据 1 蛋白尿程度与肾脏病预后相关 2 动物实验发现：大量蛋白尿可 导致肾组织损害和纤维化 3 尿蛋白中含有多种促使肾脏炎 症、或纤维化反应的物质，尤其 对肾小管造成损害。 蛋白尿和进展性肾脏疾病 临床实验 REIN（ Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验 尿蛋白 g/24h GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率 /年 1g 0.13 0.21 97% 2g 0.48 0.22 87.5% 4g 0.90 0.37 78.5% 4g 1年 透析 蛋白尿是糖尿病总体死亡率 和心血管死亡率的独立危险因素 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 (年 ) 存活率 (总体死亡率 ) 正常 (n=191) 微量白蛋白尿 (n=86) 大量白蛋白尿 (n=51) MA Gall, et al. Diabetes 1995;44:1303-1309 P150mg/24小时，尿常规检测蛋 白阳性。 （ 2）微量白蛋白尿 - 尿白蛋白量 30mg/24小时，尿常规 检测蛋白阴性。 （ 3）大量蛋白尿 3.5g/day/1.73m2体表面积（成人） 40mg/m2/day （儿童） 尿蛋白 mg/尿肌酐 mg3.0 （任意一尿 ） 以 3.5g分类本身没有诊断价值，但大量蛋白尿如 20g要考 虑肾小球疾病淀粉样变、局灶节段肾小球硬化、膜性肾病 ，而且大量蛋白尿影响预后。 四、蛋白尿分类 类型 肾小球 发生机理 选择通透性破 坏 蛋白性质 白蛋白和球蛋白 肾小管 重吸收障碍 低分子量蛋白 （ 2-M等 ） 溢出 滤过 重吸收 血红、肌红、 Ig 组织 分泌、破坏 组织蛋白 肾小球性 肾小管性 溢出性 分泌性 尿蛋白量 + + + 不一 很少 可达 30g/d 1g/d + + 尿蛋白电泳 高、中分子 低分子 低分子 中分子 分子量 6 100万 1500 4万 4.5万 10万 尿溶菌酶 不增高 不 高 不高 尿 C3 可增高 （一） （一） （ 一） 尿 2 微量 （一） （一） 尿 FDP 可增高 （一） （）或（） （） 四、蛋白尿分类 2.时间和体位 虽然诊断价值不大，但对预后判断可能有意义。 1) 一过性： 是指尿蛋白呈暂时性增加，数天内可消失，这种情况多 见于儿童或青年。 2) 间隙性：有病理意义，尤其发作时蛋白量大 。 3) 持续性 ：更严重疾病 ，病理性 应作尿蛋白定量及组成成份分析， 并结合临床进一步分析原因，是 肾前性的，肾性的，还是肾后性 的； 注意是否存在全身性疾病如 ：糖尿病、高血压、肥胖、淀粉 样变性等 4) 体位型：直立产生蛋白尿，卧位消失。 1060%病人肾活检呈非 特异损伤。 7080%多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压 预后差）。 5) 恒定型：病理意义较体位性大得多。 6) 孤立性：尿检（ +）其他均（ -），见于小球、小管、溢出、组 织 。 7) 原发和继发性肾小球肾炎 :如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾 炎、遗传性肾炎、肾病综合征、 IgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎 等。 8) 原发性肾小管间质疾病 :如反流肾病、肾发育不良、急性间质性 肾炎等。 发生机制 肾小球滤过膜损伤或通透性增加 肾小管重吸收减少 蛋白溢出增多 肾小管和尿路细胞的排泄增多 肾组织破坏 体位和运动的影响 诊断流程 分辨真性与假性蛋白尿 假性蛋白尿常见于 ： 混入 精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白 带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白 细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会 明显减少甚至转为阴性 。 尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误 认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。 有些 药物 如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿 ，但蛋白尿定性反应呈阴性。 淋巴尿 ：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。 判断蛋白尿是生理性或病理性 生理性蛋白尿 功能性蛋白尿 一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于 1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧 烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精 神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后， 蛋白尿即可消失。 以往无肾脏病史，尿蛋白阴性肾功能正常。 体位性蛋白尿 一般小于 1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液 和站立行动 h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续 测定天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确 定为体位性蛋白尿，又称为 胡桃夹现象 ，多见于瘦长体型 的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹 角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致 。 直立试验：令患者排空膀胱、留尿。然后取直立位， 后枕及足跟靠墙，后腰部垫一小枕使腰部前挺，直立 15 20分钟后再留尿，检测直立前后尿蛋白量。 试验阳性者：直立前尿蛋白阴性，直立后尿蛋白显著 增加。 运动后蛋白尿 正常人在运动后会出现蛋白尿。运 动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因 素，一般在运动停止后 0.5h内出现尿 蛋白量的最高峰。 病理性蛋白尿 指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病 所致的蛋白尿， 特点 是尿蛋白持续不消退，或伴有 血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿 ，无任何临床症状或体征。 1.肾小球性蛋白尿（ glomerular proteinuria） 是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。 是临床最多见的类型 ,见于多种原发或继发性肾小球 肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的 完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此 类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围 1 30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白 及比其分子量更大的蛋白为主。 2.肾小管性蛋白尿（ tubular proteinuria） 是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低 钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般 1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、 2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素 A结合蛋白等为主。 3.溢出性蛋白尿（ overflow proteinuria） 是由于血循环中某些较低分子量（ 6 7万）的 蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管 再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无 肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本 -周蛋白）、严 重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血 病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点： 是有引起异常血浆蛋白血 症的原发病； 是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋 白质； 是早期肾小球功能正常。 4.分泌性蛋白尿（ secretary proteinuria） 指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致 的蛋白尿。 如肾小管受炎症或药物刺激后分泌 IgA或大分子的 Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质， 也可能与免疫反应有关，但量不多。 黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及 前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般 不多。 5.组织性蛋白尿 (histuria proteinuria) 正常尿中有一些可溶性的组织分解代 谢产物，含量较少，但当中毒、缺 血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含 量可增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜 抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关 的特异抗原物质。 确定尿蛋白质的组成成分 血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸 收后溢出者 肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿 中 尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿 中，作为组织损伤或炎症结果。 确定蛋白尿的程度 轻度蛋白尿： 24h尿蛋白定量小于 1g 中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在 1.0- 3.5g 重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超过 3.5g 确定蛋白尿的选择性 蛋白质 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 少少 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 肾小球滤过膜 损伤轻 肾小球 滤过膜 损伤较重 分 子 量 大 小 蛋白尿定量及病因的确定 肾小管性尿蛋白 的定量通常小于 2.0g/d，尿蛋白定 量高于 2.0g/d以上时通常有 肾小球病变引起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于 3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为 “ 肾病综合征 ”，此种情况的原因也多为 肾小球病变 确定产生蛋白尿的疾病 如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、 a1和 r球蛋白 降低、 a2球蛋白增高， B球蛋白和纤维蛋白、血清 胆固醇、磷脂和脂蛋白增高 -见于 肾病综合 征 如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等 -多 为 急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动 脉硬化等 如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出 现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌 -见于 肾盂肾炎 高尿酸血症 -见于痛风性肾病或白血病侵及 肾脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白 尿 -考虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史 - -考虑为遗传性肾炎 肾性蛋白尿的鉴别诊断 一般根据病史、体查及实验室检查等资料，进行 综合分析，可得出初步诊断。 尿蛋白含量一般较多，常在 1g/24h以上 常伴血尿、水肿、高血压或肾小球 滤过功能低下等。 伴低蛋白血症和高脂血症 肾小球性蛋白尿 1.原发性肾小球疾病 肾病综合征 大量蛋白尿 (3.5g/24h) 低蛋白血症（ 30g/L） 水肿 高脂血症 急性链球菌感染后肾炎 常见于儿童 咽炎后 6-10d 发病 起病急骤，出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮质血症 链球菌感染后肾炎 以 溶血性链球菌感染为最常见。该型链球菌可 产生使内源性 IgG 成为免疫原的涎酸苷酶，从而 产生 IgG抗体。抗 IgG抗体复合物在肾脏沉积而 引起增殖性肾小球肾炎。 这类肾炎最突出的表现之一即尿内蛋白量一般不 超过 3 5g d，多伴有血尿和红细胞管型。 急进性肾小球肾炎 起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿，量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾功能迅速 恶化 IgA肾病 起病前多有感染，常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、慢性肾 衰等 血清 IgA增高，补体正常 2.继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎 临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量 0.5g/24h）、 细胞管型尿、高血压、水肿及肾功能不全 常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉增快，血 浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳性 伴低补体血症 紫癜性肾炎 常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别出现 肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿 糖尿病肾病 多见于中老年人 常见于病程 10年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改变 糖尿病肾病 糖尿病性肾病患者蛋白尿的发生除了有 电荷屏 障 的变化， 孔径屏障 也有改变。 这种患者的蛋白尿选择性差，表现为非选择性 蛋白尿。 当发生 孔径屏障 变化时，大分子物质可通过滤 膜，在肾小球基底膜可见裂隙或局部断裂，上 皮细胞的局部脱落或因蛋白碎片物质沉积而导 致局部扭曲。这说明肾小球毛细血管壁的完整 性受到了损害。 乙肝 (HBV)相关性肾炎 多见于儿童及青少年 以蛋白尿或 NS为主要临床表现 血清 HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，并可排除狼疮性肾炎等继发性肾 小球肾炎 肾活检切片中发现 HBV抗原 肾淀粉样变 多见于 40岁以上者，男多于女。 有慢性感染或炎症病史 最早期的临床表现是蛋白尿的出现 蛋白尿为大分子，无选择性 肾受累时体积增大 薄基底膜病 持续性镜下血