儿童发热出疹性疾病的诊断与治疗 ppt课件

儿童发热出疹性疾病 的诊断与治疗 1 概述 发热出疹性疾病 （ Rash and Fever Illness， RFIs） 是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病 2 病因 v 感染性 : 病毒感染 :麻疹 、风疹、幼儿急疹、水痘、 肠道病毒感染 (手 足口病 ) 细菌感染 :猩红热、败血症 其他感染 ：念珠菌皮炎、先天梅毒等 v 非感染性 : 风湿性疾病 ：川崎病、幼年特发性关节炎 红斑狼疮、皮肌炎、风湿热等 过敏性疾病 ：药物疹、湿疹、丘疹性寻麻疹等 其他 ：朗格罕组织细胞增生症、维生素 A缺乏症等 3 皮疹对 RFIs(发热出疹性疾病 )诊断有 重要价值 根据皮疹形态、部位、出现时间 (前驱期）及与 发热的关系可对疾病作出诊断 但相同的皮疹可出现在不同的疾病，而一种疾 病可出现不同的皮疹 4 常见皮疹类型 v 斑疹： (macule)真皮内血管扩张 v 红斑 (plaque) 直径 3-4cm v 丘疹（ papule）表皮或真皮浅层增厚或细胞浸润 v 斑丘疹 v 水疱疹 脓疱疹 炎性丘疹 丘疱疹 v 荨麻疹（ urticaria）以风团为特征的血管反应性皮肤病 v 当然还有很多皮疹，如：结节、溃疡等 v 紫癜 红细胞血管外渗至皮内或皮下，不属于皮疹，但需 与皮疹鉴别 5 斑丘疹 6 丘疱疹 7 儿童常见发热出疹性疾病 v麻疹 v风疹 v幼儿急疹 v猩红热 v水痘 v肠道病毒感染 (手足口病 ) v川崎病 8 麻 疹 (measles) 9 麻疹是一种以发热、呼吸道卡他症状 和出疹为主要临床表现，传染性强 且能通过人工免疫预防的急性病毒 性传染病 10 发病特征 v发病以散发为主，散发和局部暴发并存 v全年均有病例发生， 3 6月为高峰 v发病年龄仍以 15岁以下儿童为主，但小于 8月 龄和 15岁以上病例的比例在逐年上升，但每 个地区情况不同 11 临床表现 1. 潜伏期 10-12 （ 6-18）天 2. 前驱期 2- 4(1-8) 天 v 高热 v 咳嗽，鼻炎，结膜炎 v 柯氏斑（ Koplik氏斑，口腔粘膜斑） 初起时在第一臼齿对面的两侧颊粘膜上，该处粘膜 充血，有 0.1 1.0mm大小的白色小点，周围有毛 细血管扩张所引起的红晕，有时彼此融合，使斑 点增大，弥散整个颊粘膜似鹅口疮。 多数病人在出疹后 1 2d内即完全消失 1. 12 口腔粘膜斑 13 3.出疹期 : v 皮疹 前驱期 2-4 天开始出现。 出疹顺序：首先在耳后发际、前额、面、颈、躯干 、四肢，最后达手掌足底， 2 5d达高峰。 初为细小淡红色 斑丘疹 ，散在分布，随即增多，呈 鲜红色，以后融合成暗红色， 疹间皮肤正常 。 皮疹出齐达高峰时，全身毒血症症状加重，体温升 高可至 40 (故 麻疹为热疹 )。 持续 5-6 天。 14 4.恢复期 : v出疹 3-5天达高峰后皮疹随之消退 消退次序与出疹次序相同，一般在退热 后 2 3d内全部退去，遗留浅褐色斑痕 ，再经 1 2周开始完全消失。退疹时原 皮疹部位有糠麸状细小脱屑。 15 麻疹皮疹 16 实验室检查 v血常规： 白细胞总数减少，淋巴细胞和中性粒细胞都减 少。 v多核巨细胞检查 v血清学检查： 特异性 IgM抗体 v病原学检查： 病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测 17 诊断标准 v临床症状 v流行病学史 v实验室诊断 18 治疗 v隔离： 发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔 离，隔离期直至出疹后 5天。并发肺炎者延长隔离 期至出疹后 10天。 v一般治疗： 卧床休息直至体温正常或至少出疹后 5天； 保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保 持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰 富的食物。补充维生素 A 2040万单位，每日 1次口服，连 服 2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。 v对症处理： 退热；镇静；止咳 v抗生素： 19 并发症治疗 v 肺炎： 及时进行病原学检查，根据药敏结果选择 12种适 当的抗生素静脉给药。 v 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入， 23次 /d， 12度喉 梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时 供氧， 3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。 v 心肌炎： 使用大剂量维生素 C150200mg/kg， 5%葡萄糖 水稀释为 10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠 100250mg/kg,口服辅酶 Q10。出现心力衰竭者应尽早使用 毛花苷丙 10ug/kg.次， 46小时可重复 1次，第 1天可重复 23次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有 循环衰竭者按休克处理。 v 麻疹脑炎： 处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉， 降低颅高压等。 20 麻疹并重症肺炎 v麻疹并重症肺炎为主要死亡原因。 v儿童麻疹并重症肺炎死亡的相关危险因素有 ：营养不良、近期反复呼吸道感染、原有恶 性疾病长期使用免疫抑制药物 21 麻疹并重症肺炎 v麻疹并重症肺炎患儿的病原体主要为革兰氏 阴性杆菌，尤其是肺炎克雷伯菌，占检出菌 株的 25 81%。 v病原菌对亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林 /他 唑巴坦及万古霉素、阿米卡星、庆大霉素和 喹诺酮类均有很高或较高敏感率，而对其他 青霉素类抗生素甚至对第一代、第二代、第 三代头孢菌素类均有较高的耐药率。 22 麻疹并重症肺炎 v 麻疹并重症肺炎病原体以多重耐药菌和特殊病原体 多，强调重症肺炎初始治疗应用抗菌药物降阶梯治 疗策略 。 v 即在最初病原体未明的情况下，根据病原流行病学 资料，当地实际的病原学分布和敏感性结果，结合 患者的临床情况，尽早开始使用强力广谱抗菌药物 经验治疗，即 “有针对性全面覆盖推测病原菌的方针 ”或称为 “猛击策略 ”（ hitting hard）；一旦获得可靠 的细菌培养和药敏结果，及时更换有针对性窄谱抗 菌药物。 v 目的是以防病情迅速恶化，逆转感染的进程，减少 细菌耐药，改善患者的预后。 23 风疹 (rubella) v由风疹病毒引起的急性传染病，以发热、 斑 丘疹及耳后、枕后、颈部淋巴结肿大为特征 ，一般并发症少，预后好。 v孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿 感染，造成发育迟缓和胎儿畸形等严重后果 。 24 临床表现 1. 潜伏期 一般 为 23周 2. 前驱期 1-2天 v 发热，轻至中度 v 咳嗽，鼻炎，结膜炎，相对麻疹要轻 v 咽部附近见玫瑰色或出血性疹， 耳后、枕后、颈部淋巴结肿大 3.出疹期 皮疹 前驱期 1-2天开始出现。 出疹顺序：从面、颈、躯干波及四肢，手掌足底大都无疹， 1d达高峰。 初为细小淡红色 斑丘疹 ，分布均匀，有时与猩红热皮疹难区分， 疹间有 正常皮肤 。 4.恢复期 皮疹一般在 1 4d内退去，无脱屑或有细小脱屑。 1. 25 风疹图片 26 风疹与麻疹的鉴别 1、前驱期短，发热及上呼吸道症状轻； 2、无麻疹粘膜斑，皮疹出现快，消退亦快； 3、出疹前即有耳后、枕后、颈部淋巴结明显肿 大，并一直持续到病愈； 4、退疹后无色素沉着或细糠麸样脱屑 5、并发症少，预后好。 6、学龄前或学龄儿为主， 6个月以下很少发病 。 27 幼儿急诊 v幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹 为特点的疾病，病原为由人类疱疹病毒（ HHA） 6、 7型。以 HHA-6为主。 v典型临床表现： 1）发热 15天，体温可达 39C或更高； 2）热退后出疹，为红色斑丘疹 ，以面部和躯干多，持续 34天 ； 3）一般情 况较好。 v并发症少，预后好。 28 HHA-6 v 幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为特 点的疾病，病原为由人类疱疹病毒（ HHA） 6、 7 型。以 HHA-6为主。 v 典型临床表现： 1）发热 15天，体温可达 39C或 更高； 2）热退后出疹，为红色斑丘疹，以面部 和躯干多，持续 34天 ； 3）一般情况较好。 v 并发症少，预后好。 29 幼儿急诊与麻疹鉴别 v 1.出疹期热退 v 2.呼吸道、卡他症状轻 v 3.皮疹出现快 ,消退亦快；且退疹后无色素沉 着或细糠麸样脱屑 v 4.一般情况好 ,并发症少，预后好。 30 猩红热 v A组 型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染 病 v临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红 色皮疹、疹后脱屑 v病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症 v链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、 猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮 疹） 31 临床表现 v潜伏期： 2-3天（ 1-7天） v特征性表现：三主症 发热中毒症状 咽峡炎 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑 32 临床表现 v 皮疹： 出疹时间： 发热第 2天开始发疹 出疹顺序： 耳后、颈、上胸部 24小时内蔓及全身 典型皮疹： 弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大 小的丘疹 粟粒疹： 带有白色脓头，不易破溃 线状疹（ Pastia线）： 皮肤皱褶处皮疹密集或摩擦出血 出血性皮疹： 严重病例 口周苍白圈： 颜面部充血，无皮疹，口周充血不明显 33 临床表现 v皮疹： 48小时达高峰 退疹顺序：依出疹顺序消退 退疹时间： 2-3天内退尽，重者可持续 1周 疹退后皮肤脱屑：皮疹越多越密脱屑越明显，片 状脱皮 v草莓舌：发疹同时舌乳头肿胀，初期被百苔 ，杨梅舌： 2-3天后舌苔脱落，称杨梅舌 v自然病程约 1周 34 35 36 37 38 39 40 实验室检查 v血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在 80%以上 v尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型 v细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物培养 有 型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊 断 41 治疗 v病原治疗：早期治疗可缩短病程，减少并发 症。 首选药物： 青霉素 疗程： 10天。用药 24小时后可退热 青霉素过敏者可选用红霉素、阿奇霉素、第一、 二代头孢菌素，疗程 10天。 v并发症治疗：对变态反应性并发症也要抗生 素病原治疗 42 水痘 v病原体为水痘 带状疱疹病毒（ varicella- zoster virus,VZV），即人类疱疹病毒 3型。 v水痘 90%或以上为显性感染。 43 流行病学史 v（一）传染源 水痘患者为主要传染源，自水 痘出疹前 1 2天至结痂后 7天时，均有传染性 。易感儿童接触带状疱疹患者，也可发生水 痘，但少见。 v（二）传播途径 主要通过飞沫和直接接触传 播。在近距离、短时间内也可通过健康人间 接传播。 44 流行病学史 v（三）易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发 病最多。 6个月以内的婴儿由于获得母体抗体 ，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。 病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 v（四）流行特征 全年均可发生，冬春季多见 。本病传染性很强，易感者接触患者后约 90% 发病，故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引 起流行。 45 临床表现 v、典型水痘 潜伏期： 2周 前驱期： 1天，表现发热、全身不适， 食欲不振等。 46 临床表现 v 、典型水痘 形态： 红色斑丘疹 椭圆型水滴样小水泡，周围红晕 水疱内容物变浑浊，水疱易破溃 结痂。 皮疹陆续分批出现 ：病后 35天内，瘙痒感较明显。 皮疹脱痂后： 一般不留瘢痕。 黏膜皮疹： 口腔、结膜、生殖器等处，浅溃疡。 水痘皮疹的特征： （）部位： 躯干部 面部 四肢，呈向心性分布。 （）皮疹演变过程： 快慢不一，故同一时间内可见上述形 态皮疹同时存在。 47 临床表现 v 、重症水痘 发生条件：白血病、淋巴瘤等恶性病； 免疫功能受损病儿。 表现：高热，出疹 1周后体温 40410c， 全身中毒症状 皮疹融合，形成大疱型疱疹，或出血 性皮疹，呈离心性分布 常伴有血小板减少而发生爆发性紫癜 48 临床表现 v 3、先天性水痘 : v 母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关。 （）、若在妊娠的头 4个月，则可能发生先 天性水痘综合征。 表现：出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢 体萎缩、视神经萎缩、白内障、智 力低下等。 （）、在产前 4天以内，新生儿常于出生后 45天 发病，易形成播散性水痘，病死率 25%30%。 （）、新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹 49 50 51 治疗和处理 v本病无特效治疗，主要是对症处理至预防皮 肤继发感染，保持清洁避免瘙痒。患者不能 上学。大量喝水，休息。 v局部或全身使用止痒镇静剂；疱疹破溃或继 发感染时局部可涂 1%甲紫溶液，未破溃者可 用炉甘石洗剂涂抹。 v不要压挤水痘，否則结痂后会留下小点，持 续 2 3年。水痘可完全痊癒，不会留下疤痕 。 52 治疗和处理 v 按規定剂量服用止痛药物，禁用阿斯匹林的退热药 ! 因有增加并发症瑞氏综合征的危险； v 避免接触孕妇和 身体太弱的人。 v 合并细菌感染时使用抗生素；可口服清热解毒的中 药如板兰根冲剂；禁用激素，如水痘前已长期使用 激素的患儿，应尽快减为生理剂量或停止使用，待 水痘愈合后再恢复原剂量；病情严重者可以使用抗 病毒药物无环鸟苷治疗。 53 v患儿发热时应卧床休息，多喝水，吃容易消 化的食物，勤换内衣，保持皮肤清洁，但不 宜洗浴，由于皮肤瘙痒，为防止小儿抓破疱 疹引起继细菌感染和瘢痕，应剪短指甲，可 以戴手套或用纱布包住手指 。 54 v水痘一般呈自限性 ， 10天左右自愈，成人 、 免疫缺陷小儿和新生儿患水痘症状严重，常 形成播散性和持续性水痘。 55 手足口病 手足口病是由肠道病毒 【 以柯萨奇 A组 16型 (CoxA16)，肠道病 毒 71型 (EV71)多见 】 引起的急性传染病，多发生于学龄前儿 童，尤以 3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、 足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜 炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由 EV71感 染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和 密切接触等途径传播。 56 病原学 v手足口病的病原 小 RNA病毒科 肠道病毒的柯萨奇病毒 (Coxasckie virus) A组 16、 4、 5、 7 、 9、 10 型， B组 2、 5、 13 型； 肠道病毒的埃可病毒（ ECHO virus） 肠道病毒 71型（ EV71） 其中以 EV71及 CoxAl6型最为常见。 肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行。 57 传染源和传播途径 手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可 发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见 。该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集 体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染 性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传 播速度快，在短时间内可造成较大范围的流 行，疫情控制难度大。 58 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性 感染后均可获得特异性免疫力，持续时间 尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各 年龄组均可感染发病，但以 3岁年龄组 发病率最高。 59 临床表现 1、普通病例 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹 ，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹 周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴 有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病 例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良 好。 （主要侵犯手、足、口、臀 四个部位，呈离心性分布） 60 2、重症病例表现 v 少数病例 (尤其是小于 3岁者 )可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎 、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症 。 v （ 1）、神经系统： 精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢 体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛 缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失 ；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 （ 2）、呼吸系统： 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇 紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液 (痰 )；肺部可闻及湿 啰音或痰鸣音。 （ 3）、循环系统： 面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指 (趾 ) 发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失 ；血压升高或下降。 61 62 63 64 实验室检查 1、血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 2、血生化检查 部分病例可有轻度 ALT、 AST、 CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白 (cTnI)、血糖升高。 CRP一般不升高。 3、脑脊液检查 神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多， 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 65 4、病原学检查 肠道病毒 (CoxA16、 EV71等 )特异性核酸阳性或 分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便 阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检 。 5、血清学检查 急性期与恢复期血清 EV71、 CoxA16或其它肠道 病毒中和抗体有 4倍以上的升高。 66 诊断标准 v 1、临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 v （ 1）、普通病例： v 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 v （ 2）、重症病例： v 出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验 室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑 电图、脑脊髓磁共振、胸部 X线、超声心动图检查可有异常 。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原 学或血清学检查做出诊断。 67 2、确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 （ 1）、肠道病毒 (CoxA16、 EV71等 )特异性核酸检测阳性 。 （ 2）、分离出肠道病毒，并鉴定为 EV71、 CoxA16或其它 可引起手足口病的肠道病毒。 （ 3）、急性期与恢复期血清 EV71、 CoxA16或其它可引起 手足口病的肠道病毒中和抗体有 4倍以上的升高。 68 具有以下特征，尤其 3岁以下的患者，有可能在短期内发展为 危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有 针对性地做好救治工作。 (一 )、持续高热不退。 (二 )、精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 (三 )、呼吸、心率增快。 (四 )、出冷汗、末梢循环不良。 (五 )、高血压或低血压。 (六 )、外周血白细胞计数明显增高。 (七 )、高血糖。 69 川崎病 v是以急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大 为特点的血管炎综合征。 又称皮肤 -粘膜 -淋巴结综合征， v多见于儿童，好发于 4岁以内的婴幼儿，以男 孩居多， v发病季节以 4 9月为多。 70 病因和病理 (一 )病因未明。感染、免疫反应、 v 环境理化因素 v (二 )病理：累及动、静脉，毛细血 v 管。血管周围炎、血管内膜炎、 v 全层血管炎 71 临床表现 v (一 )主要症状和体征 v 1、发热：稽流热或弛张热，周。 2、皮肤粘膜： v ）皮疹：猩红热样疹、麻疹样、 寻麻疹 向心性，多形性。 ）肢端皮肤硬性水肿，疼痛， 关节强直，皮肤脱霄 v ）结膜充血，口腔杨梅舌， 唇粘膜干燥、皲裂、出血、结痂。 v 3、淋巴结肿大：多 见于急性期，位于颈单侧或双侧， v 直径在 1.5厘米以上、活动、有压痛、不化脓。 v 半个月内消退。 72 v (二 )心血管症状和体征 1、冠状动脉炎 动脉瘤 栓塞致死亡 2、冠状动脉受累体征：收缩期杂音、 v 心律不齐、心脏扩大多在起病 v 周，甚至数月至数年。 3、恢复期留有冠状动脉病变。 (三 )其他伴随症状：消化道、泌尿道、呼吸、 v 中枢神经系统 73 实验室检查 v (一 )血液： v 白细胞增高，中性为主 血小板升高