儿科心肺复苏PPT课件

心跳呼吸骤停（ cardiac and respiratory arrest） 为儿科危重急症，表现为突然昏迷，呼吸停止， 大动脉搏动消失或心音消失，血压测不出。 心肺复苏术（ cardiopulmonary resuscitation， CPR） 是一种使已中断的循环呼吸功能得以恢复 的急救复苏技术。 心肺脑复苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation， CPCR） 小儿时期引起心跳呼吸骤停的原因很多，以呼吸 停止继而心跳停止较为常见。 （一） 窒息和上呼吸道梗阻、肺部疾病 各种原因所致的窒息（如痰堵、异物）， 喉 梗阻，重症肺炎、哮喘、新生儿肺透明膜病、新 生儿胎粪吸入综合征等。 （二） 感染性疾病 中毒型菌痢及败血症等。 （三） 循环系统疾病 先天性心脏病缺氧发作、心肌疾病、严重心 律失常、急性心包压塞及休克等。 （四） 神经系统疾病 颅内出血、脑膜炎、脑炎、颅内肿瘤、急性 感染性多发性神经根炎及颅脑外伤，各种原因引 起的脑水肿、脑疝及惊厥等。 （五） 水、电解质平衡紊乱 高血钾、低血钾、低钙性喉痉挛、严重脱水和 酸中毒。 （六） 意外伤害 溺水、电击、严重创伤、药物、食物及有害 气体中毒等。 （七） 过敏 各种药物（青霉素、链霉素等）、化学制剂 、生物制品、食物 （八） 其他 婴儿猝死、心导管检查及麻醉意外等 。 （一）缺氧后即刻引起损伤 严重缺氧、无氧糖酵解 乳酸 代谢性酸中毒 二氧化碳潴留 呼吸性酸中毒 血 pH值下降 脑血管扩张。 无氧代谢产生的 ATP较有氧氧化时明显减少 细胞 水肿，加重心肌细胞损害，并导致脑水肿和颅内高 压。 心动过缓和心律失常，并直接抑制心肌收缩力。 微循环障碍，加重组织缺氧和代谢性酸中毒 。 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何？主要取决于 最低氧供的供给程度。 脑循环中断： 10秒 - 脑氧储备耗尽 20-30秒 - 脑电活动消失 4分钟 -脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟 -脑内 ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟 -脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时 -脑组织均匀性溶解 （二）再灌注损伤 心脏复跳后早期脑血流量增多，使脑水肿和 颅内压增高进一步加重，压迫脑血管床，降低脑 灌注压。 当脑缺氧时细胞内钙离子浓度增高，使脑血 管痉挛，管腔变细，脑血流量减少，后者加重脑 缺氧缺血，即再灌注性脑损伤 。 心肺复苏时，提供给大脑的血供量不应少于正常 时的 15%，提供给组织的血供不应少于正常的 2530%；若组织灌注量降至正常的 10%以下， 即为绢细血流，可引起再灌注损伤；对组织细胞 有害无利，尤其对脑细胞危害最大。 （三）后期损害 由于代谢及功能障碍、炎症因子参与而发生 SIRS及 MODS。 神经细胞的凋亡、组织替代性修 复也在后期进行。 诊断依据 主要以临床症状及体征为主，其他检查 为辅。必须及早诊断，以利于及时抢救。 （一）心跳呼吸相继停止，听诊为呼吸音和心音 消失或心音微弱，心动过缓。 （二）颈动脉和股动脉搏动消失，血压测不出。 （三）神志突然丧失，出现昏迷，抽搐。 这前 3项为心跳骤停先兆，一旦发现，应立即处理 。 （四）瞳孔散大，面色苍白或发绀。 （五）心电图表现 1.呈等电位表现（心脏停搏） 2.严重心率失常（心动过缓、室性心动过速、心室 纤颤、无脉性心动过速） 3.电机械分离（ Electromechanical Dissociation, EMD)：心脏有电活动而无有效收缩 心电图检查只作为参考依据，但对治疗有很大 指导作用。 一、只要心搏呼吸骤停，必须立即进行复苏。 二、心脏停搏或呼吸停止任何一项出现也必须及时复 苏。 三、任何有效带氧血流灌注不足或中断，即刻危及生 命的心搏、呼吸异常，如严重心律紊乱、心率改变 、心脏收缩无力、呼吸减慢均应立即复苏，以免造 成骤停及严重缺氧损伤。 产生与描述阶段 1936年 -动物模型的建立（ Negovsky） 1956年 -电除颤（ Zoll） 1958年 -口对口人工呼吸（ Safar） 1960年 -胸外心脏按压（ Kouwenhoven） 1966年 -定义了 CPR（美国科学院） 1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制定 （高级心脏生命 支持） 1986-儿童 BLS、 ALS指南制定 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000-第一次国际心肺复苏指南制定 2005-第二次国际心肺复苏指南制定 1.基本生命支持（ BLS） A 开放气道 B 人工通气 C 人工循环 2.高级生命支持（ ALS） D 药物治疗 E 心电监护 F 除颤治疗 3.后续生命支持（ PLS） G 病情评估 H 脑复苏 I 加强护理 现场复苏、院内复苏、 ICU监护治疗 能在任何场所进行，多为徒手操作，目的是立即 建立有效的人工通气及循环，纠正缺氧，使重要 脏器得到灌注 。 适用于 1岁 青春期 压额抬颈：越小的孩子抬颈角度越小 压额抬颏：无颈椎损伤，手不能压软处 抬拉颌法：疑有颈椎损伤者 对牙关禁闭者：使用螺旋开口器 立即吸净患儿口咽部分泌物或异物，使仰头 （保持气道平直）、托下颌（纠正舌根后坠）， 婴幼儿痰堵或误吸可用口对口方法吸出。必要时 及早气管插管，清理呼吸道。 打开气道的方式打开气道的方式 （ 1）口对口呼吸 ：现场急救最常用 保持潮气量，控制压力，吸入气体氧浓度在 16% 18%之间，可维持基本的供氧需要。 操作时一手托颈后，另一手在吹气时捏紧患儿鼻 孔，如为幼婴，可用嘴完全覆盖患儿口鼻吹气， 在间歇期放开，吸气时间约占周期的 1/3，幅度能 见到胸廓起伏。 呼吸频率儿童期为 18 20次 /分，婴幼儿为 30 40次 /分。 （ 2）应用复苏气囊进行人工呼吸 ：复苏气囊构造 简单，便于携带，适合于现场抢救 可应用 空气 复苏，也可吸入 高浓度氧或纯氧 ，先 进的气囊还附有压力控制 选择尺寸合适的气管导管与面罩，通过挤压复苏 气囊进行 间歇正压呼吸 。 复苏时若未能建立高级人工气道 ,呼吸频率由按压 / 通气比决定。 （ 3）胸廓挤压式、展臂式 因潮气量不足多不应用 ，新生儿可用胸廓或腹腔挤压式 人工呼吸的要点 : 保证足够的通气量 人工呼吸方式的比较 : 气囊加压 口对口 胸廓挤压 张臂式 （ 1）胸外心脏按压术 （ Extrathoracic cardiac massage, ETCM) 心泵（ Cardiac pump)作用 胸泵（ Chest pump)作用 电刺激、机械刺激 方法 ：将患儿平卧于 硬板床 上 对年长儿采用手掌重叠置于患儿胸骨中、下 部 1/3交界处，向脊柱方向按压胸骨 对较小婴儿可双手环抱患儿胸部，双拇指置 于胸骨上，其余手指并拢置于背部，相对按压 1岁之内 17岁 7岁以上 按压部位 乳头连线中点 胸骨中下 1/3 胸骨中下 1/3 下一横指下缘处 交界处 交界处 按压手法 双指法 单掌法 叠掌法 按压深度 1.52cm 2.53.5cm 3.55cm 按压速度 100120 80100 6080次 /分 按压时间与放松时间之比为 11，放松时手掌不能 离开胸壁。 除新生儿为 3:1外 , 单人施救时 , 所有患儿按压 / 通 气比均用 302, 双人施救时为 152。每次呼吸应 1 s。 按压的连续性 , 中断按压时间不得超过 10 秒。 持续、有效的胸外按压才能保证心肌和大脑有充 足血供。 心脏按压有效的标志为 : 扪及大动脉搏动； 扩 大的瞳孔缩小、光反应恢复； 口唇、甲床颜色 转红； 出现自主呼吸； 听到心音，心律失常 转复为窦性心律； 肌张力恢复或有不自主运动 。 胸内心脏按压术 :当胸外按压 10分钟无效时，应立 即开胸行胸内心脏按压，但儿科较少采用。 多在急救室或病房进行，目的是促进循环和呼吸 功能的恢复。 1.继续改善呼吸功能 保持呼吸道通畅，吸氧，未能建立自主呼吸 或功能不全者应气管插管人工通气。 人工通气指征 ： （ 1）无自主呼吸 （ 2）呼吸功能不全或衰竭 （ 3）心功能不稳定有发生再次骤停可能 （ 4）昏迷或频繁抽搐 机械通气成人多应用定容式，婴幼儿多用定 压式。开始吸入氧浓度应 100%， 以后根据情况再行调节。 2.药物治疗（ drugs， D） 于心脏按压 30秒后无效 时，立即给予药物治疗，但不能替代前者。 静脉给药 骨髓腔给药 气管内滴注给药 心内注射：尽量不用 给药时不应中断 CPR （ 1）肾上腺素 ：首选药物。 兼有 和 受体兴奋作用，可兴奋窦房结， 房室结，加速房室传导，增加心肌收缩力，还可 使细小室颤变为粗大室颤，提高电除颤成功率。 静脉注射，气管内滴注或心内注射。 适应症 心搏停止时心脏复苏 通气及给氧而无效的心动过缓 非血容量不足引起的低血压 常用剂量 ：静脉或骨髓腔为 110000肾上腺素溶液 ，每次 0.1ml/kg（ 0.01mg/kg）， 3 5分钟重复一 次。气管内给予 0.1mg/kg， 心脏复跳后心动过缓、血压低、心肌收缩无力可 用 0.1 1g/（ kgmin）维持静脉点滴。 缺点 ：耗氧量增加 尿少 心率快 可发生组织坏死 （ 2）碳酸氢钠 ： 心搏呼吸停止后的酸碱平衡改变 ： 早期主要为呼吸性酸中毒，呼吸停止后每 1分钟 PCO2上升 36mmHg 以后无氧代谢出现酸性产物堆积，成为混合性 酸中毒，但无碱性物质丢失 碳酸氢钠的作用 ： 纠正代谢性酸中毒，扩张血容量 应用原则 ：必须建立有效通气后应用，剂量不可过 大，要有血气监测 使用方法 ：心搏暂停超过 10分钟，或 pH7.20，在 建立有效的通气后 可用碳酸氢钠。 首剂为 1mmol/Kg，以后每 10分钟重复使用 半量。稀释成等渗液快速滴入，以后根据病情与 血气、血生化检测结果酌情补充。 按公式计算 ： 碳酸氢钠（ mmol） =碱剩余 （ -BE)X体重 (KG)X0.3， 以计算值半量给予。 碳酸氢钠过量的危害 ： 通气不良时加重呼吸性酸中毒 通气不良时使 CO2升高，形成高碳酸血症 ,抑制心肌收缩 碱中毒引起低血钾， Hb氧离曲线左移 高渗性溶液引起循环充血及肺水肿 高钠血症引起高渗性脑损伤 （ 3）阿托品 ：可抑制迷走神经活动，适用于心脏 复跳后心动过缓或房室传导阻滞。用量为每次 0.02 0.1mg/kg，单次最小剂量为 0.1mg，儿童 最大量为 0.5mg，青少年 1mg， 静脉注射、气管 内滴注或心内注射， 5分钟一次。 不作为首选药物 （ 4）利多卡因： 适用于室性心动过速或心室纤颤、频发室性 早搏， 初次剂量为 1mg/kg静脉注射， 1 2分钟内 推注完毕。必要时 5分钟后重复使用，直至心动过 速停止， 20分钟内总量不超过 5mg/kg 根据病情也可在首次剂量后继续以 20 50g/（ kgmin）持续静脉滴注。 溴苄胺 510mg/Kg，静脉缓注。 （ 5） 三磷酸腺苷（ ATP）： 用于室上性心动过 速， 0.1mg/Kg，静脉快速推入，必要时 10秒可加 倍重复使用。 （ 6）异丙肾上腺素： 适用于对阿托品无效应的心 动过缓，用量为每次 0.002mg/kg，静脉注射或气 管内滴注，也可以 0.1 1g/（ kgmin）维持静脉 点滴。 （ 7）钙剂 ：心跳恢复但心肌收缩无力、血压不升 或肾上腺素无效时加用钙剂，用法为 10%葡萄糖 酸钙每次 1 2mg/kg（最大量 2g）稀释后缓慢静 脉注射。 3.心电监测（ electracardiograph， E） 复苏过程中应进行心电监护，以了解心电图 类型及对治疗的反应，指导进一步治疗。 4.除颤（ defibrillation， F） 室颤或无脉性室性心动过速 首次用 2J/kg，可依次增加至 4J/kg和 6J/kg。 重复进行， 3次无效者可进行静脉快速推入溴苄胺 再以除颤，也可以静脉推入肾上腺素 0.5mg/Kg再 除颤。 除颤前应保证供氧，纠正酸中毒。 除颤后用利多卡因静脉滴注维持以防复发。 电转复 严重的室上性心动过速药物治疗无效者 ，可用同步电转复 ，所用能量为 0.5 J/kg。 经上述处理后全面评估，转入加强护理病房 （ Intensive Care Unit, I )进行后续治疗。重点是 脑复苏、心肺功能的进一步改善、内环境的稳定 、多器官功能保护及预防和治疗多器官功能不全 （ Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODS) 。 1.病情评估（ Gauge， G） 心肺复苏成功后， 对患者所处状态、合并症、治疗前景评价，制定 下一步治疗计划。 2脑复苏（ humanmentation， H） 在心肺复苏的病人中， 约 50%死 于中枢神经 系统损伤， 20 50%生存 者有不同程度的脑损伤 。 脑功能恢复情况决定存活者的生存质量，是 复苏成功的关键。患儿复苏后出现昏迷、惊厥， 提示出现脑水肿、缺氧，应给予以下处理： （ 1）减轻或消除脑低灌注状态，促进脑细胞氧及 能量供应，维持正常血压。 最关键的措施是及时提供带氧血流，其次为 预防和治疗脑损害。脑复苏应与心肺复苏同时进 行。 （ 2）治疗脑水肿 过度通气 ：降低 PaCO2可使颅内血管收缩，降 低颅内压，常降至 PaCO2到 2530mmHg，目前 对其利弊尚有争议 脱水剂 ： 20%甘露醇： 每次 0.5g 1.0g /kg在 20 30 分钟内静脉注射， q46h 地塞米松： 0.5 1mg/kg， q6 8h，作用尚 有争议。 在短期内应用。 速尿： 1mg/kg ， q12h 交替使用，效果更好。 （ 3）降低脑代谢率，减少脑耗氧量 人工冬眠 选择头部降温 ：低温可增强脑组织对缺氧的耐受性 。每减低 1度可减低代谢率 6.7%，降低颅内压 5.5%。 缺点 增加血液粘稠度，降低心输出量。增加感染易感 性。 方法 尽快应用头部物理降温方法，使头部温度降至 32 34度左右，并维持 12 24 h 。用药物加物理降温方 法使肛温降至 3435度。全身低温不仅有利于保护脑组织 ，而且也可保护其他器官。 巴比妥盐 可使脑氧代谢率降低，也有止惊作用，但 应密切监护呼吸与循环。 （ 4）促进脑功能恢复药物，可用能量合剂， 胞二磷胆碱等。 （ 5）高压氧治疗，加速脑功能的恢复，应尽 早进行。临床实践有较好的效果。 （ 6）应用钙通道阻滞剂尼莫地平或氟苯桂嗪 以减轻再灌注性脑损伤。可以试用，但目前尚无 明确的效果评定。 自主心跳恢复 可听到心音，触及大动脉搏动， 心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为 心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。 瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复 。 脑功能 开始好转的迹象 意识好转 肌张力增加 自主呼吸恢复 吞咽动作出现 长程生命支持： 加强护理、治疗各种合并症是能 否长期存活的关键。 维持循环功能： 当心脏复跳后，必须 纠正低血压 以维持脑、心、肾等重要脏器的血流供应，应同 时去除引起低血压的病因。如患儿因心肌收缩无 力致心搏出量降低，应在纠正酸中毒的前提下， 继续滴入 肾上腺素 ，剂量同前。也可给予 多巴胺 2 20g/（ kgmin）或 多巴酚丁胺 2 20g/（ kgmin）静脉滴注，用升压药维持血压在正常范 围而不出现末梢血管收缩现象为适宜。 维持呼吸功能 ：应保持呼吸道通畅，可以通过气 管插管吸出分泌物，必要时进行机械通气。防治 肺部感染。 维持水、电解质平衡及酸碱平衡 监测肾功能 监测颅压 胃肠系统 1. 首要因素 是复苏开始的时间。 一般说来骤停后 46内开始复苏者成功率较高， 存活质量也好。 超过 12 以上开始 CPR， 存活率明显减少，且多 有严重的神经系统后遗症。 如果能在 4内开始 BLS， 9 内开始 ALS者存活率 约为 50%左右。在尽早开始 BLS后应争取尽快进 入 ALS阶段，应用机械、药物促进复苏。 2.致死原因 3.年龄 4.