儿科危重症识别与急救PPT课件

1 2 儿科危重症识别与急救 RECOGNIZING THE CRITICALLY ILL CHILDREN 3 4 5 6 7 8 9 10 学习方法与效果 Read(阅读） 接受 10% Hear（听） 20% See（亲眼看见） 30% Do（亲手做） 40% Standardize the to approach the problem（处理问题标准化、程序化） 11 小儿危重病 The Seriously Ill Child 呼吸心跳骤停 休克 呼吸窘迫 外科急症 意识障碍 12 该病人是呼吸衰竭还是休克 13 该病人是呼吸衰竭还是休克 14 危重病人评价和紧急处理 关键在于 ： 早期认识和处理威胁生命的病情。 第一步 快速临床评价 (包括胸腹， 60/min均属异常 ) 年 龄 早产儿 新生儿 17岁 7 岁 成人 D/ T 0.5 0.4 0.35 0.33 0.3 呼吸频率 50 40 3040 20 16 25 呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价 费力程度和呼吸力学 潮气量（ VT） 每分通气（ MV） MV= VT RR 26 呼吸力学改变体征 吸气性喉鸣（ Stridor） 为高音调的吸气声，上气道 （胸腔外）梗阻体征。 原因 (巨舌，先天性喉喘鸣、 声带麻痹、气道 血肿、肿瘤、囊肿 ),感染 (eg, 喉炎 ,气 管炎，会厌炎 ), 上气道水肿 ( eg, 过敏反应 ) 和气道异 物 呼气性呻吟（ Grunting）呼气开始时声门关闭，后 期膈肌收缩产生的声音。婴幼儿用呼气性呻吟增加 气道压以维持小气道和肺泡开放 (增加 FRC)。呼气 性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺 炎和费不张等。 哮喘或呼气延长（ Wheezing） : 见于胸内气道梗阻 特别是小气道。 27 呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价 28 呼吸衰竭体格检查 -呼吸评价 29 二、休克 30 心血管参数之间的联系 前负荷 搏出量 心肌收缩力 后负荷 心输出量 心率 血压 全身血管阻力 31 心输出量 =心率 搏出量 不充足 代偿性休克 增加心率 增加外周血管阻力 增加搏出量 （新生儿难） 失代偿性休克 不能维持足够的 CO 血压下降 持续恶化可导致 不可逆性休克 32 出血的血流动力学反应 33 休克患儿 34 休克快速体格检查 -循环评价 心率 全身灌注 (Perfusion) 血管搏动 (Peripheral /Central pulse) 皮肤灌注（周围） Skin perfusion 意识水平（脑） 尿量（ Urine Output）肾脏 血压 : 灌注好血压才可靠 35 正常儿童的心率 年龄 心率范围 新生儿 3月 85200次 /分 3月 2岁 100190次 /分 2岁 10岁 60140次 /分 首先还是要看病人临床表现而非数字 36 休克的主要异常 气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 37 全身灌注：血管搏动 中央和远端血管搏动的触摸 38 全身灌注：皮肤灌注 四肢温度 CRT 毛细血管再充盈时间（考虑环境温度） 皮肤颜色 红润 发花 苍白 紫绀 39 毛细血管再充盈时间 温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于 2秒 40 全身灌注：意识水平（脑灌注） 41 全身灌注：意识水平（脑灌注） 意识水平的分级 A-Awake 清醒 V-Responsive to voice 对声音刺激有反应 P-Responsive to pain 对疼痛刺激有反应 U-Unresponsive 对刺激无反应 脑功能 强直： 低张力 , 去皮质强直 , 去大脑强直 瞳孔大小（散大 , 缩小 , 不等）和对光反射 42 全身灌注：尿量（肾脏灌注） 尿量（正常 12ml/kg.h） 反映肾小球滤过率 反映肾血流（ Perfusion Pressure=MAP-IAP） 反映重要脏器的灌注 43 休克循环评价 -血压 血压可提供那些信息 ? 那些情况是血压偏低 ? 年龄 收缩压的第 50百分位值 01月 60 （ mmHg） 1月 1岁 70（ mmHg） 大于 1岁 70年龄 2 （ mmHg） 44 小结：休克时的主要体征 早期体征（代偿期） 心率增快 全身灌注不良 晚期体征（失代偿） 中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压 45 儿童休克的各个阶段 早期 晚期 存活 立刻死亡 死亡 脏器功能 多器官功能 完整 衰竭 46 患儿死于全身水肿 -多器官系统衰竭 47 休克病因 低血容量 血流异常分布 感染性 过敏性 神经源性 心源性（包括心律失常） 48 三、心肺功能衰竭 49 心肺功能衰竭的定义 以下几方面的功能缺陷 通气 氧合 灌注 导致 濒死前的呼吸 心率减慢 心跳呼吸骤停 50 心肺功能衰竭的异常 气道 通气 呼吸 氧运输 循环 灌注 51 心肺功能衰竭快速评价 - 体格检查 望、触、听 望：精神眼神、面色、呼吸、反应、体位 触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、 CRT 听：哭声、喘息声、呼吸音（吸气、呼气、 罗音、心音） 52 快速心肺功能评价第二阶段 体格检查 生理状态的分级 确定优先处理的情况 53 快速心肺功能评价 -生理状态的分级 功能稳定 呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭 很可能的呼吸衰竭 休克 代偿 失代偿 心肺功能衰竭 54 快速心肺功能评价第三阶段 体格检查 生理状态的分级 确定优先处理的情况 55 确定优先处理的情况 功能稳定 进一步检查 给予合适的特异治疗 重复评估 呼吸衰竭 气道管理 从简单到复杂 Jaw thrust 56 患儿与专业人员舒适的呆在一处 57 确定优先处理的情况 呼吸衰竭 潜在呼吸衰竭 与看护人员共处 保持舒适体位 给予可耐受的氧 禁食 监测氧饱和度 可考虑心电监测 很可能的呼吸衰竭 与看护人员分开 开放控制气道 予 100% 的氧 辅助通气 禁食 氧饱和度监测 心电监测 建立血管通路 58 确定优先处理的情况 -休克 给予纯氧，确保气道通畅和足够的通气 建立静脉通路 液体复苏 监测氧合、心率和尿量 应用血管活性药 59 休克液体复苏 推荐有力的更确定性复苏策略，首批 510min内输入 20ml/kg，第 1h 4060ml/kg，可能大达 200ml/kg。 肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。 脓毒症诊断确定 68h达到组织氧供 /需平衡目标： 前负荷 ： CVP 8 - 12 mmHg 后负荷： MAP 65 mmHg and 1ml/kghr。 60 出血性休克处理 止血 补充血容量：正常 EBV 80ml/kg 三比一原则： 失血 1ml补液 3ml，输入的晶 体液 80% 跑到血管外间隙。 外科会诊 抗休克裤，儿童不常用 61 确定优先处理的情况 -心肺衰竭 保证氧合、通气和监测 有助于鉴别 RF与休克 再次评估是否有 呼吸衰竭 休克 建立血管通路 62 心肺停止与心肺复苏 63 多种病因 呼吸衰竭 休克 心肺衰竭 死亡 循环恢复 神经损害 神经恢复 呼吸心脏停跳的预测 64 儿童呼吸骤停与心跳呼吸骤停 预后的比较 65 心肺停止 -确定优先处理的情况 心肺停止： 心肺衰竭的最后结果 呼吸停止 心脏停跳 心肺复苏 基本生命支持 高级生命支持 复苏后生命支持 66 婴儿儿童成人 BLS手法 (不包括新生儿 ) Circulation, 2005,112(24) Suppl. 67 病例 1-入科 急救室一年龄为 3周的新生儿 病史：呕吐和腹泻 查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀。 问题：患儿的生理状态如何？ 该如何处理？ cardiorespiratory failure 68 病例 1- 监护和治疗 插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下： 心率 180次 /分，收缩压 50mmHg 周围性紫绀 外周血管脉搏触摸不到 对静脉穿刺无反应 病人的生理状态如何？病因是什么？ decompensated shock 69 病例 1 对治疗产生的反应 生命体征改善 仍灌注不良 This infant had ongoing fluid losses due to diarrhea during the resuscitation and required 100ml/kg of volume expansion during the first 4 hours of hospitalization. 70 病例 1 - 胸片 心脏大小如何？ Note normal heart size and absence of pulmonary edema on chest x-ray despite administration of 100ml/kg. Chest films are not indicated to monitor fluid administration but may be helpful. 71 病例 2 患儿年龄 3天 病史：易激惹伴呕吐一次 查体：喘息样呼吸、心率减慢、紫绀 病人的生理状态如何？开始的治疗有那些？ cardiopulmonary failure 72 病例 2- 治疗及反应 插管和纯氧加压通气后，患儿情况如下： 心率 180次 /分，收缩压 40mmHg 中央红润 周围性紫绀 外周血管脉搏触摸不到 对静脉穿刺无反应 病人的生理状态如何？下一步的治疗有那些？ decompensated shock 73 病例 2 - 液体复苏后胸片 Cardiomegaly 74 75 Disability-Level of consciousness(Glasgow Coma Scale) Response 4 -15years Response 4years Score Eyes Open spontaneously Open spontaneously 4 Verbal command Reacts to speech 3 Pain React to pain 2 No response No response 1 Best motor response Verbal command Obeys Spontaneous or obey 6 Painful stimulus localizes pain Localizes pain 5 Withdraws Withdraws 4 Abnormal flexion Decorticate posture 3 Extension Decerebrate posture 2 No response No response(flaced) 1 Best verbal response Orientated and converses Smiles,orientated t